Formulir Permohonan

DETEKSI CA SERVIK

FORMULIR
PERMOHONAN PELAYANAN DETEKSI CA SERVIK (PAP SMEAR / INSPEKSI VISUAL ASAM ASETAT-IVA*)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………….
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………….
Jenis kelamin : …………………………………………………………………………………………………………………….
Nomor Peserta BPJS : …………………………………………………………………………………………………………………….
NIK : …………………………………………………………………………………………………………………….
Instansi : …………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat rumah : …………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
No telp rumah / hp : ……………………………………………………………..……………………………………………………..
e-mail : …………………………………………………………………………………………………………………….
Keluarga yang bisa dihubungi
Nama : …………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat rumah : …………………………………………………………………………………………………………………….
No telp rumah / hp : …………………………………………………………………………………………………………………….
e-mail : …………………………………………………………………………………………………………………….

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri memohon kepada BPJS Kesehatan untuk menerima pelayanan
Pemeriksaan Deteksi Ca Servik dengan Pap Smear / IVA*) atas diri saya. Sehubungan dengan permohonan saya
tersebut, dengan ini saya menyatakan bahwa :
1. Terakhir melakukan Deteksi Ca Servik pada ……………………………………………………..
2. Menyatakan kesediaan atas data kesehata diri saya dipergunakan oleh Dokter, Rumah Sakit, dan BPJS
Kesehatan dalam rangka analisa kesehatan BPJS Kesehatan.
3. Menyatakan komitmen untuk menjalani agenda terapi yang akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan
bagi diri saya sesuai hasil Deteksi Ca Servik yang telah saya jalani.
Jambi,………………………………2016
Yang membuat pernyataan

(……………………………………….)
*) agar coret yang tidak dipilih