KLINIK PRATAMA KIMIA FARMA

Alamat : JL. Gajah Mada No. 171 Jember Telepon : (0331) 489020
E-mail :klinik.kfjember@gmail.com Fax : (0331) 412104

Failure Mood Effect Analysis (FMEA) Berdasarkan Alur di pelayanan obat

Tahapan Proses :

1 2 3 4
Peresepan Obat Persiapan Obat Pemberian Obat
Pencatatan

A. Input data pada

A. Pembacaan resep A. Pengecekan ulang obat
A. Penulisan resep sistem
B. Telaah resep sebelum diserahkan ke
B. Pengiriman resep (dari
C. Pembacaan resep pasien
ruang pemeriksaan ke
D. Pengambilan obat B. Penyerahan obat ke
ruang apotek )
E. Penyerahan obat pasien
C. Penerimaan Resep di
(petugas farmasi ke C. Pemberian informasi
apotek
petugas peracik ) pada pasien

F. Peracikan obat
G. Pelabelan obat
 KLINIK PRATAMA KIMIA FARMA
Alamat : JL. Gajah Mada No. 171 Jember Telepon : (0331) 489020
E-mail :klinik.kfjember@gmail.com Fax : (0331) 412104

n proses : peresepan modus kegagalan penyebab terjadinya akibat S O D R rekomendasi

o obat P
N
1 Sub proses : - Tulisan tidak jelas , - Dokter terburu – - Salah baca resep, - - - - - SOP penulisan
Penulisan resep jelek buru, dokter obat tidak tepat, resep
kelelahan salah input, salah - Konfirmasi ke
- Kemampuan dosis, frekuensi, dokter umum atau
menulis tangan rute dokter gigi
dokter kurang
bagus
- Identitas pasien pada - Data identitas pd - Peugas tidak bisa - - - - - SOP Penulisan
resep tidak lengkap ( rekam medis tidak melakukan resep secara lengkap
umur / tanggal lahir, lengkap identifikasi
berat badan, nomer dengan 2 - Sosialisasi penting
RM, unit yg melakukan - dokter terbuuru- indentitas saat nya menulis identitas
pelayanan, status buru saat menulis memberikan obat pasien pada resep
pasien, alergi obat resep secara lengkap
- Petugas tidak
- Dokter terlalu bisa melakukan - Petugas medis
banyak pasien telaah resep - menulis identitas
dengan benar dengan lengkap
- Dokter belum
paham tentang
pentingnya
identitas secara
lengkap

-
- Petugas medis salah - Petugas kurang - obat tertukar - - - - - Petugas lebih teliti
menulis identitas pada teliti - obat tidak di pada saat menulis
resep - Data identitas pada terima oleh identitas pada resep
rekam medis salah pasien -
 KLINIK PRATAMA KIMIA FARMA
Alamat : JL. Gajah Mada No. 171 Jember Telepon : (0331) 489020
E-mail :klinik.kfjember@gmail.com Fax : (0331) 412104

- Dokter Salah - Salah obat, - - - -- Dokter lebih teliti

menulis nama obat , - Dokter terburu – salah dosis, -
dosis, jmlah obat, buru, dokter salah rute
aturan minum , rute kelelahan
pemberian obat - Dokter salah
- analisa
- Penulisan resep - Dokter tidak - Obat Tidak - - - -- Penyusunan
Tidak sesuai dilibatkan dalam sesuai formularium bersama
formularium penyususnan formularium dokter
formularium - Sosialisasi
- Dokter tidak tahu formularium
formularium obat di - Menyediakan buku
klinik formularium di tiap
- Dokter sudah tau ruangan pemeriksaan
formularium tapi
belum hafal
2 Pengiriman resep - Resep terselip, - Pasien membawa - Resep tidak - ada petugas yang
kotor, tidak sampai resep sendiri ke sampai ke menyerahkan resep dari
ke apotek, pasien apotek setelah dari apotek, pasien dokter ke apotek
lupa menyerahkan ke apotek tidak mendapt
apotek terapi obat
3 Penerimaan resep - Resep jatuh - Pasien membawa - Resep hilang, - ada petugas yang
- Resep tidak di resep sendiri ke resep kotor menyerahkan resep dari
input oleh petugas apotek setelah dari dokter ke apotek, evaluasi
dokter , petugas petugas
tidak fokus /
mengantuk , pasien
ramai
no proses : modus penyebab Akibat rekomendasi
persiapan obat kegagalan terjadinya
1 sub proses : pembacaan - salah - tulisan jelek/ - Salah - - - - - Petugas
resep membaca tidak jelas mengambI membaca
 KLINIK PRATAMA KIMIA FARMA
Alamat : JL. Gajah Mada No. 171 Jember Telepon : (0331) 489020
E-mail :klinik.kfjember@gmail.com Fax : (0331) 412104

resep - petugs tidak l obat dengan teliti

fokus - Konfirmasi
- petugas belum kepada dokter
kompeten bila tulisan
kurang jelas
- Resep tidak - Tulisan - salah - - - - - kesepakatan
dapat dibaca menggunakan mengambi singkatan
singkatan l obat dlam
- Tulisan jelek / - resep penulisan
tulisan tidak tidak resep
jelas dapat di - konfirmasi jika
proses tulisan dokter
tidak jelas
2 telaah resep - salah - Petugas belum - Salah - - - - - SOP telaah
analisis ( kompeten dosis resep
interaksi - Petugas tidak - Terjadi - Menetapkan
obat , fokus interaksi acuan dalam
kesesuain - Petugas obat yang pelayanan
dosis, farmasi dan merugikan klinis dalam
kesesuaian dokter berbeda pasien kefarmasin
rute dll ) referensi dalam - Salah rute -
analisis obat obat
- - - Terjadi
kontraindi
kasi
- Terjadi
duplikasi
- Salah
waktu
pemberian
-
 KLINIK PRATAMA KIMIA FARMA
Alamat : JL. Gajah Mada No. 171 Jember Telepon : (0331) 489020
E-mail :klinik.kfjember@gmail.com Fax : (0331) 412104

- Resep lupa / - Petugas tidak - Salah - - - - - Membuat SOP

terlewat tidak kompeten dosis telaah resep
di telaah - Petugas tidak - Terjadi - Sosialisasi
paham langkah interaksi SOP telaah
telaah resep obat yang resep
- Petugas tidak merugikan - Meningkat
fokus pasien konsentrasi
- Salah rute petugas
obat -
- Terjadi
kontraindi
kasi
- Terjadi
duplikasi
- Salah
waktu
pemberian
-
3 pengambilan obat - Salah ambil - nama obat - Pasien - - mengambil
obat mirip alergi dengan teliti
- prtugas tidak - Pasien - pelabelan
fokus / terburu- menerima khusus untuk
buru obat yang LASA
- pasien ramai salah tidk
sesuai
dengan
resep

- Sulit - Peletakan obat - Waktu - - Peletakanobat

mengambil sulit dijangkau penyiapan dengan rapi
obat - Peletakan obat obat lebih sesui objad,
tidak sesuai lama jenis
abjad/ jenis - Menyediakan
 KLINIK PRATAMA KIMIA FARMA
Alamat : JL. Gajah Mada No. 171 Jember Telepon : (0331) 489020
E-mail :klinik.kfjember@gmail.com Fax : (0331) 412104

- Peletakan obat foot step

tidak sesuai untuk
standart mengambloba
t di tempat
yang tinggi
- Obat habis stok opname tidak - pasien tidak - - Stok opname
berjalan mendapatkan obat dengan baik
dengan baik/ kurang yang diresepkan - Menghitung
teliti - stok
distributor terlalu lama obatsesuai
- stok obat dari dengan
distributor kosong distribusi
penyakit
- Konfirmasi
kepada dokter
untuk
substitusi
obat dengan
yang lain
- Membuat
jangka waktu
pemesanan
obat sebelum
obat habis
- Obat rusak - penyimpanan - Merugikan - - Sistem FIFO
atau obat tidak anggaran dan FEFO
kadaluarsa sesuai standart - Pasien dilaksanakan
- sistem FIFO keracunan dengan baik
dan FEFO tidak obat - Stok opname
berjalan dengan dengan benar
baik - Penyimpanan
- stok opname obat sesuai
tidak berjalan standart (
 KLINIK PRATAMA KIMIA FARMA
Alamat : JL. Gajah Mada No. 171 Jember Telepon : (0331) 489020
E-mail :klinik.kfjember@gmail.com Fax : (0331) 412104

dengan baik/ suhu,

kurang teliti kelembapan
dll )

- Pengambilan - Petugas lambat - Penyediaa - - Menambah

obat terlalu - Petugas kurang n obat petugas
lama - Petugas belum terlalu - -menambah
hafal peletakan lama petugas yang
obat - Pasien cekatan
menunggu -
lama
-
Pencatatan pada kartu - Petugas lupa - Petugas tidak - Stok obat - - SOP.............
stok / salah fokus pada kartu
mencatat - Petugas lupa stok tidak
- Pasien terlalu valid
ramai
4 penyerahan obat ( - Salah - Petugs tidak - Pasien - - Membaca
petugas farmasi ke memberikan fokus menerima telaah resep
prtugas peracik ) obat - Salah pelabelan obat yang
salah
- Obat jatuh / - Petugas - Manfaat - - Berhati- hati
rusak terburu- buru obat tidak dalam rute
- maksimal obat
- Kerugian - Meletakkan
dalam obat di tempat
pengeluar yang aman (
an obat kemasan botol
berlebihan )
- Sistem FIFO
dan FEFO
dilaksanakan
dengan baik
 KLINIK PRATAMA KIMIA FARMA
Alamat : JL. Gajah Mada No. 171 Jember Telepon : (0331) 489020
E-mail :klinik.kfjember@gmail.com Fax : (0331) 412104

- Stok opname
dengan benar
- Penyimpanan
obat sesuai
standart (
suhu,
kelembapan
dll )
4 Peracikan obat - Salah dosis - Salah membaca - dosis - - Lebih teiti
dalam resep yangdiberikan dalam
peracikan - petugas terburu tidak sesuai membaca
obat – buru - resep
- petugas tidak - Lebih teliti
fokus ketika meracik
- - Double cek (
kesesuaian
antara obat
yang di ambil
dengan resep
) sebelum di
racik
- Terlalu lama - Petugas belum - Waktu - - Menambah
dalam kompeten tunggu jumlah
peracikan - Petugas terlalu terlalu petugas
obat sedikit lama farmasi yang
- Pasien ramai berkompeten

5 pelabelan obat - Salah - Petugas tidak - Salah - - Identifikasi

menulis label fokus dosis obat (double cek )
sebelum label
di tempel
- Label - Label belum - Salah - - Menulis
tertukar memuat 2 pasien ( Double
 KLINIK PRATAMA KIMIA FARMA
Alamat : JL. Gajah Mada No. 171 Jember Telepon : (0331) 489020
E-mail :klinik.kfjember@gmail.com Fax : (0331) 412104

identitas obat identitas (

tertukar ) nama dengan
2 suku kata )
- Penulisan - Tulisan jelek/ - Salah - - - Menulis
label tidak tidak jelas petunjuk Double
lengkap - Petugas tidak pengguna identitas (
telaah resep an nama dengan
- 2 suku kata
6 penyerahan obat ( dari - Salah - Petugs tidak - Pasien - - Membaca
petugas 1 ke petugas 2 memberikan fokus menerima telaah resep
petugas farmasi ke obat - Salah pelabelan obat yang
prtugas peracik ) salah
- Obat jatuh / - Petugas - Manfaat - - Berhati- hati
rusak terburu- buru obat tidak dalam rute
- maksimal obat
- Kerugian - Meletakkan
dalam obat di tempat
pengeluar yang aman (
an obat kemasan botol
berlebihan )
- Sistem FIFO
dan FEFO
dilaksanakan
dengan baik
- Stok opname
dengan benar
- Penyimpanan
obat sesuai
standart (
suhu,
kelembapan
dll )
- Obat lupa - Terlalu banyak - Penyeraha - - Membuat rute
 KLINIK PRATAMA KIMIA FARMA
Alamat : JL. Gajah Mada No. 171 Jember Telepon : (0331) 489020
E-mail :klinik.kfjember@gmail.com Fax : (0331) 412104

tidak di pasien n obat ke penyerahan

serahkan - Petugas jaga pasien obat
kurang tertunda - Telaah resep
- Petugas tidak
fokus
- - - - -

no Proses : pemberian Modus Penyebab akibat S O D - rekomendasi

obat kegagalan terjadinya
1 Pengecekan ulang obat - Petugas - Petugas terlalu - Obat yang - - Petugas
sebelum dis erahkan ke tidak banyak pasien di terima melalukan
pasien melakukan - Petugas tidak pasien pengecekan
pengecekan fokus tidak ulang / teliti
obat - Petugas lupa sesuai ulang
dengan
resep

1 penerimaan obat - Pasien salah - Petugas salah - Pasien - - Petugas

menerima memberikan alergi melakukan
obat resep / jenis terhadap teliti ulang
obat obat sebelum
tertentu/ memberikan
bahaya obat
sampai
kematian
2 - - - - -
3 - Petugas - Petugas salah - resiko - Teliti ulang
Menyerahkan melihat tanggal keracunan kadaluarsa
obat kadaluarsa obat obat obat sebelum
kadaluarsa - obat kadaluarsa menyerahkan
- - obat hancur / - obat tidak efektif obat
pembungkus -
obat pudar
 KLINIK PRATAMA KIMIA FARMA
Alamat : JL. Gajah Mada No. 171 Jember Telepon : (0331) 489020
E-mail :klinik.kfjember@gmail.com Fax : (0331) 412104

4 Pemberian obat ( kepada - Obat tidak di - Pasien tidak - Pasien - - Petugas

pasien ) ambil oleh mendengar tiak memanggil
pasien ketika di menerima menggunakan
pangggil obat microfon
- Pasien ke poli
lain
- Pasien pulang

5 Pemberian informasi - Salah - Pasien salah - Salah - - Mengkorfirma

pada pasien informasi memahami dosis obat si ulang
informasi yang - Salah cara kepada pasien
di sampaikan penyimpa apakah sudah
- Pasien salah nan obat mengerti
dengar - Salah tentang
waktu informasi
minum yang
obat diberikan

no Proses : - Modus - Penyebab - akibat - - rekomend

pencatatan kegagala terjadinya asi
n

1 Sub prose : catat jenis - belum - pasien banyak / - jumlah - - Setiap selesai
obat tercatat petugas tidak obat tidak memberikan
sempat / lupa valid obat segera
mencatat melakukan
pencatatan
- Petugas - Jumlah obat - Stok obat - -
salah tidak valid tidak valid
mencatat
-
 KLINIK PRATAMA KIMIA FARMA
Alamat : JL. Gajah Mada No. 171 Jember Telepon : (0331) 489020
E-mail :klinik.kfjember@gmail.com Fax : (0331) 412104