Formulir Klaim Pelayanan Primer

11060901 - SUBAH
Identitas Pasien No Kunjungan: 110609011019P001002

Nomor Rekam Medis : 02.54.53 Tanggal Lahir : 19/01/1970

Nomor Kartu Peserta : 0002240748134 Umur : 49 tahun 9 bulan 5 hari
NIK : 3325091901700001 Tanggal Pelayanan : 24/10/2019
Nama : GIYANTO Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DK KAUMAN
Nomor HP : 085200159929

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: diare tak terhitung, mules, lemes

Anamnesa: diare tak

terhitung, mules, lemes

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 37.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 172 cm - -
Berat Badan : 72.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 70.00 cm IMT : 24.34 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

A09 - Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin Medikamentosa:
inf RL, cotrim, pamol, antasid, loperamid
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
085200159929

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 24/10/2019 13:48 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 25/10/2019 13:48 )

Tenaga Kesehatan : dr. Hendaris Nani

Biaya yang diajukan : Rp160.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. Hendaris Nani

26/10/2019 13:58:24