UNTUK ARSIP DESA UNTUK ARSIP KECAMATAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 474/ /413.311.13/20 Nomor : 474/ /413.311.13/20 SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
Nomor : 474/ /413.311.13/20
BAYI
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan 1. Nama lengkap :
bahwa pada : 2. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI PEREMPUAN Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa
H a r i : 3. Dilahirkan : Tgl. Bln. Th. pada :
4. Kelahiran : Tunggal Kembar
Tanggal : √ H a r i :
1. 2. 3. 4.
Desa : PATIHAN, KECAMATAN BABAT, Tanggal :
Jika kembar anak ini yang ke: 1. 2. 3. 4.
KABUPATEN LAMONGAN. 5. Tempat kelahiran : Rumah bersalin bukan rumah Desa : PATIHAN, KECAMATAN BABAT,
LAKI - LAKI Bersalin. KABUPATEN LAMONGAN.
Telah lahir seorang anak: PEREMPUAN √ LAKI - LAKI
Desa : PATIHAN Kab. : LAMONGAN.
6. Penolong kelahiran :Dokter Bidan/Perawat Telah lahir seorang anak: PEREMPUAN
Bernama : √
Dukun Lainya
Bernama :
Dari seorang Ibu : IBU
7. Nama Lengkap :
8.Alamat : Dari seorang Ibu :
Alamat : RT. RW. DESA PATIHAN 9. Dilahirkan : Tgl. Bln. /Umur Th.
10. Kwartganegaraan : WNRI √ Orang asing Alamat : RT. RW. DESA PATIHAN
Istri dari :
AYAH
Istri dari :
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan 11.Nama Lengkap :
sebenarnya. 12.Alamat : Jl. Cempaka No 14
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarny
13.Dilahirkan : Tgl. Bln. Th. /Umur Th.
Nama yang melapor : 14.Kwarganegaraan : WNRI Orang asing
√
Hubungan dengan bayi :

Patihan, Patihan, Patihan,

KEPALA DESA PATIHAN KEPALA DESA PATIHAN KEPALA DESA PATIHAN

HADI KUSWANTO HADI KUSWANTO HADI KUSWANTO

UNTUK ARSIP DESA UNTUK ARSIP KECAMATAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN

SURAT KETERANGAN KEMATIAN Nomor : 474/ /413.311.13/20 Nomor : 474/ /413.311.13/20
Nomor : 474/ /413.311.13/20

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Yang bertanda tangan dibawah ini 1. Nama :
menerangkan bahwa : 2. Jenis kelamin : N a m a :
3. Alamat : RT. RW. DESA PATIHAN, KECAMATAN Jenis kelamin :
N a m a : Tempat/tg. Lahir :
BABAT, KABUPATEN LAMONGAN.
Jenis kelamin : Umur :
Tempat/tg. Lahir : 4. Dilahirkan : Tgl. Bln. Th. Alamat : DESA PATIHAN, KEC. BABAT
Umur : 5. Tanggal Kematian : Tgl. Bln. Th. KABUPATEN LAMONGAN.
Alamat : DESA PATIHAN, KEC. BABAT 6.Umur pada saat kematian : hari/bulan/tahun Telah meninggal dunia pada :
KABUPATEN LAMONGAN. 7. Kwarganegaraan : W.N.R.I Orang Asing
Telah meninggal dunia pada : 8. A g a m a : ISLAM H a r I :
9. Status perkawinan : Tanggal :
H a r I : Di :
Tanggal : 10. Pekerjaan :
Di : 11. Tempat kematian : Rumah Sakit Bukan Rumah Sakit Disebabkan karena :
Desa : PATIHAN
Disebabkan karena : Kabupaten : LAMONGAN Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
12. Sebab kematian :
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang Yang menentukan : Dokter Perawat ten.kes lain Nama yang medlapor :
sebenarnya. Hub dengan yang mati :
Lainya
Nama yang medlapor : 13. No. KSK/KTP :
Hub dengan yang mati :

Patihan,
KEPALA DESA PATIHAN
Patihan, Patihan,
KEPALA DESA PATIHAN KEPALA DESA PATIHAN

HADI KUSWANTO

HADI KUSWANTO HADI KUSWANTO