ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

T
DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE NON HEMORAGIC DI RUANG ANGGREK
RSUD DR. R. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA
Disusun untuk memenuhi tugas praktik klinik keperawatan medikal bedah II
Dosen Pembimbing : Widjijati, MN.
Pembimbing Klinik : Eni purwati, S.Kep, Ns.

Disusun oleh :
Anggit auliana nuzul
P1337420217095
Tingkat 2C

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.T
DENGANSTROKE NON HEMORAGIC
Di RUANG ANGGREK
RSUD DR. R. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Identitas pengkaji :
Nama : Anggit auliana nuzul
NIM : P1337420217095
Tanggal : 13 juli 2019
Tempat :Ruang anggrek RSUD dr. R. Goeteng Taroenadibrata
Jam :13:00 WIB

1. Identitas pasien
No RM : 332xxx
Nama : Ny. T
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Tempat tanggal lahir :14-03-1976
Pendidikan terakhir :
Agama : islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : sudah menikah
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : gemuruh rt.03/06
 Tanggal masuk RS : 10 juli 2019
Diagnosa medis : SNH

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn.
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : laki laki
Agama : islam
Suku : Jawa
Hubungan dengan klien : suami
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : petani
Alamat : gemuruh rt.03/06

3. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan lemas pada kaki bagian kiri
b. Keluhan tambahan
Pasien mengatakan pusing
c. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dari IGD jam 10 pagi atas keluhan jatuh pada saat menyuci di kali
d. Riwayat penyakit dahulu
Pasien sebelumnya melakukan kiret mioma uteri
e. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit seperti
dirinya
4. Pola fungsional Gordon
a. Pola persepsi kesehatan
DS : pasien mengatakan kesehatan merupakan hal yang penting
 DO : pasien datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan, perawatan
dan pengobatan supaya sembuh dari penyakitnya
b. pola nutrisi
DS : sebelum masuk ke rumah sakit psien makan 3 x sehari
DO :pasien terlihat menghabiskan makananya

c. pola eliminasi
DS : pasien mengatakan belum BAB
DO :
d. pola latihan dan aktivitas
DS : pasien mengatakan memerlukan bantuan dalam melakukan kegiatann di
RS
DO : terlihat pasien di bantu oleh keluarganya dalam berpakaian
Kemampuan Perawatan Diri 1 2 3 4 5

Mandi √

Minum √

Toileting √

Ambulasi √

Berpindah √

Mobilisasi di tempat tidur √

Keterangan :
1 : mandiri
2: dibantu alat
3 : dibantu orang lain
4 : dibantu alat dan orang lain
5 : tergantung total
e. pola istirahat dan tidur
 DS : pasien mengtakan sulit untuk tidur
DO : pasien terlihat lesu
f. pola persepsi kognitif
DS : pasien mengatakan tidak ada gangguan pada matanya
DO : terlihat pasien kooperatif pada setiap tindakan yang dilakukan
g. pola persepsi dan konsep diri
DS : pasien mengatakan dengan ia berobat ke rumah sakit RSUD dr. R. Goeteng
Taroenadibratapada ia akan segera sembuh
DO : terlihat pasien kooperatif dan mengikuti semua anjuran atau instruksi dai
tenaga medis
h. pola sex dan reproduksi
DS : pasien mengatakan memiliki 3 orang anak
DO : pasien berjenis kelamin perempuan
i. pola koping dan toleransi stress
DS : pasien mengatakan setiap kali ada masalah ia akan bercerita kepada
keluarganya
DO : terlihat selama pasien dirawat di rumah sakit ia di tunggui oleh anggota
keluarganya secara bergantian dan pasien dirawat atas persetujuan anggota
keluarganya
j. pola peran dan hubungan
DS : pasien mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan aggota
keluarganya
DO : terlihat beberapa anggota keluarga pasien datang menjenguk pasien
k. pola nilai dan keyakinan
DS : pasien mengatakan beragama islam
DO : pasien terlihat berdoa untuk kesembuhannya
5. DO : Pemeriksaan fisik :
a. Kesadaran Umum : ncukup
b. Kesadaran : composmentis
c. GCS : E4 M6 V5
d. Tanda Tanda Vital TD : 170/100 mmHg RR : 22 x/mnt
 e. Suhu : 36 0c Nadi :88x/mnt
6. Pemeriksaan Head to Toe
a. Kepala
Inspeksi : rambut sedikit beruban, panjang, tidak berbau
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
b. Mata
Inspeksi : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, fungsi penglihatan
normal, tidak ada sekret, tidak ada katarak
Palpasi : tidak ada peningkatan bola mata
c. Telinga
Inspeksi: simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
d. Hidung
Inspeksi : tidak ada sekret cairan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada sinus
e. Mulut dan gigi
Inspeksi : mukosa kering
f. Pemeriksaan Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran tiroid,
Palpasi : JVP teraba, tidak ada pembesaran kelenjaran tiroid

g. Pemeriksaan paru dada

Inspeksi : simetris, tidak ada benjolan, tidak ada otot bantu nafas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : terdengar sonor
Auskultasi : bunyi nafas veskuler, tidak ada bunyi tambahan
h. Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : simetris
Palpasi : ictus cordis tidak nampak
Perkusi : sonor
 Auskultasi : suara jantung reguler, bunyi jantung S1, S2, bunyi jantung S3
tidak terdengar, tidak ada murmur, tidak ada gallop
i. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : tidak ada pembesaran abdomen
Palpasi : tidak teraba benjolan
Perkusi : redup
Auskultasi : bising usus tidak terdengar
Perkusi : timpani
j. Genitalia
Inspeksi : tidak terpasang selang kateter,
k. Punggung : tidak ada lordosis, kifosis, skoliosis
l. Kulit
Inspeksi : warna coklat tua, kulit kering
Palpasi : turgor kulit sedang,
m. Ekstrimitas
Atas : tidak ada edema, tangan kiri terpasang infus sudah1 hari, tidak ada lesi
Bawah : lemah pada kaki kiri
- Kekuatan otot :4 4
3 4
Keterangan :
0 : Otot tidak dapat digerakkan
1 : Jika otot ditekan masih terasa ada kontraksi atau kekenyalan ini berarti
otot masih belum atrofi atau belum layu
2 : Dapat menggerakan otot atau bagian yang lemah sesuai perintah
misalnya telapak tangan disuruh telungkup atau lurus bengkok tapi jika
ditahan sedikit saja sudah tak mampu bergerak
3 : Dapat menggerakan otot dengan tahanan minimal misalnya dapat
menggerakkan telapak tangan dan jari
4: Dapat bergerak dan dapat melawan hambatan yang ringan

5: Bebas bergerak dan dapat melawan tahanan yang setimpal

 7. Pemeriksaan penunjang
tanggal : 11 juli 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 15.4 g/dL 11.2 – 17.3
Eritrosit 6.9 g/uL 4.4. – 5.9
Hematokrit 46 10ˆ6/uL 40 – 52
Trombosit 234 /uL 150.000 – 440.000
MCV 91 tL 80 – 100
MCH 30 pq/cell 26 – 34
MCHC 24 % 32 - 36
Menghitung Jenis
Basofil 0 % 0–1
Segmen 69 % 50 – 70
Limfosit 22 % 25 – 40
Monosit 6 % 2–8

8. Terapi medis
a. Infus aering 20 tpm
b. Injeksi furosemide
c. Injeksi ranitidin
d. Injeksi mecobalamin
e. Injeksi citicolin
B. Analisa data
No Data fokus Etiologi problem
1 Ds : pasien mengatakan lemas pada Resiko
kaki kirinya Ketidakefektifan
Do: pasien terlihat lemas perfusi jaringan otak
2 Ds : pasien mengatan sulit mengangkat Penurunan kekuatan Hambatan imobilitas
 kakinya karena lemas otot fisik
Do :pasien terlihat kesulitan
menggerakan kakinya

C. Diagnosa keperawatan
1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak (00201) hal, 252 (NANDA 2015-
2017),domain 4 : aktivitas/istirahat, kelas 4 : respon kardiovaskular/pulmonal
2. Hambatan imobilitas fisk b.d penurunan kekuatan otot (00085) hal,232 (NANDA 2015-
2017), domain 4 : aktivitas / istirahat, kelas 2 : aktivitas / olahraga

D. Intervensi
Noc :Dx.1 setelah dilakukan tindakan keperwatan 2X24 jam diharapkan resiko
ketidakefektifan perfusi jaringan otak dapat teratasi dengan kroteria hasil : kontol resiko :
stroke (1931)hal, 268
Indikator Awal Tujuan
Mengidentifikasi faktor risiko 2 4
stroke
Mengenali faktor resiko stroke 2 4
pada diri sendiri
Menonitor TTV 2 4
Meminum obat yang telah 2 4
diresepkan
Memonitor perubahan faktor 2 4
kesehatan
Keterangan
1: tidak pernah menunju
2:jarang menunjukan
3: kadang kadang menunjukan
4: sering menunjukan
5: secara konsisten menunjukan
Nic : identifikasi resiko (6610)hal, 115
 1. Kaji ulang riwayat kesehatan masa lalu dan dokumentasikan bukti yang menunjukan
adanya penyakit medis, diagnosa keperwatan serta perawatannya
2. Kaji ulang dari pengkajian resiko secara rutin
3. Indentifikasi stragegi koping yang biasa digunakan
4. Pertimbangkan status pemenuhan kebutuhan sehari hari
5. Instruksikan faktor resiko dan rencana untuk mengurangi faktor resiko
Noc : Dx.2 Hambatan mobilitas fisk b.d penurunan kekuatan otot (00085)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2X24 jam diharapkan hambatan mobilitas fisik pada
pasien dapat teratasi dengan kriteria hasil: pergerakan (0208) hal, 452
No Indikator Awal Tujuan
1 Keseimbangan 3 4
2 Cara berjalan 3 4
3 Gerakan otot 3 4
4 Gerakan sendi 3 4
5 Bergerak dengan mudah 3 4
Kererangan
1: sangat terganggu
2:banyak terganggu
3:cukup terganggu
4:sedikit terganggu
5:tidak terganggu
Nic :peningkatan latihan : latihan kekuatan (0201)
1. Lakukan skrining kesehatan sebelum memulai latihan untuk mengidentifikasi resiko dengan
menggunakan skala kesiapan latihan fisik terstandar atau melengkapi pemeriksaan riwayat
kesehatan fisik
2. Dapatkan persetujuan medis untuk memulai progam latihan kekuatan, jika diperlukan
3. Sediakan informasi mengenai fungsi otot, latian fisiologi dan konsekuensi dari
penyalahgunaannya
4. Tentukan tingkat kebugaran otot dengan latihan dilokasi atau menggunakan tes laboratorium
5. Berikan informasi mengenai jenis latihan daya tahan otot yang bisa dilakukan misalnya,
latihan tanpa objek
6. Bantu mendapat sumber yang diperlukan untuk terlibat dalam latihan otot

E. Implenentasi
Tanggal / Dx Implementasi Respon paraf
jam pasien
13 juli 1 1. Mengobservasi KU S : pasien
2019 Pasien. terlihat lemas
18.30 2. Memonitor TTV O:
pasien. Td : 130/100
3. Mengkaji kekuttan otot mmHg
pada pasien N :88 x/menit
S : 36 0c
Pasien
kooperatif

20.00 2 1. Menginstruksikan pasien Pasien

untuk menggerakan kooperatif
kakinya
14 juli 1. Mengobservasi KU S : pasien
2019 1 pasien terlihat lebih
2. Memonitor ttv nyaman
3. Memnerikan terapi obat O:
pada pasien Td : 140/90
mmHg
N :85 x/menit
S : 36 0c
Pasien
kooperatif
 2 1. Mengintruksikan pasien S : pasien
untuk mengangkat kakinya mampu
sedikit demi sedikit melakukanny
a
O : pasien
terlihat bisa
mengangkat
kakinya
sedikit demi
sedikit

F. Evaluasi
Hari/ Dx Catatan perkembangan paraf
tanggal
Sabtu, 14 1 S: pasien mengtakan sudah tidak begitu lemas pada
juli 2019 kakinya
O : pasien terlihat dapat menggerakan kakinya
A : masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Tujuan Akhir
1. Mengidentifikasi 2 4 3
faktor risiko stroke
2. Mengenali faktor 2 4 3
resiko stroke pada
diri sendiri
3. Menonitor TTV 2 4 3
4. Meminum obat 2 4 3
yang telah
diresepkan
5. Memonitor 2 4 3
perubahan faktor
kesehatan
Keterangan
1: tidak pernah menunju
2:jarang menunjukan
3: kadang kadang menunjukan
4: sering menunjukan
5: secara konsisten menunjukan
P: hentikan intervensi
2 S : pasien mengatakan dapat menggerakan kakinya
O : pasien terlihat dapat menggerakan kakinya
A : masalah teratasi
Indikator Awal Tujuan Akhir
1. Keseimbangan 3 4 4
2. Cara berjalan 3 4 4
3. Gerakan otot 3 4 4
4. Gerak sendi 3 4 4
5. Bergerak dengan mudah 3 4 4
P : hentikan intervensi