REKAM MEDIS
RAHASIA
NO. RM
ALERGI OBAT
NAMA PASIEN :
TANGGAL LAHIR :
JKN-KIS
ASKES
POLRI
PNS PBI
MANDIRI
KELUARGA
UMUM
RJ TAHUN
RI
BERI TANDA CEK LIST (√) PADA SALAH SATU KOLOM SETELAH PASIEN MENDAPATKAN PELAYANAN
SAMPUL BELAKANG
NO. RM