PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jln. Gajah Mada No… Telp/Fax.(0402)
Email : rsbusel@gmail.com
BATAUGA

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BUTON SELATAN
NOMOR / / 2019

TENTANG

PEMBERLAKUAN PANDUAN REVIEW REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BUTON SELATAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BUTON SELATAN

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan yang berfokus pada pasien, maka
diperlukan adanya Panduan Review Rekam Medis di RSUD kabupaten Buton Selatan
b. Bahwa untuk maksud tersebut huruf a, maka perlu ditetapkan dengan keputusan
direktur RSUD Kabupaten Buton Selatan.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ;

2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah sakit ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 / MENKES / PER III / 2008, tentang
Rekam Medis ;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : Keputusan Direktur Tentang Pemberlakuan Panduan Review

Rekam Medis Di RSUD Kabupaten Buton Selatan
KESATU : Panduan Review Rekam Medis di RSUD Kabupaten Buton Selatan digunakan sebagai
panduan dalam melaksanakan review rekam medis.
KEDUA : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan di dalam keputusan ini maka
akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Batauga,.........................
Direktur RSUD Kabupaten Buton Selatan

dr. Frederik Tangke Allo, Sp. B

NIP.1969 0911 200112 1 003
1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kepada pasien.
BAB I
PENDAHULUAN

A . LATAR BELAKANG

Rumah sakit merupakan pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan karakteristik tersendiri
yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan kesehatan, kemajuan teknologi, dan kehidupan
Social ekonomi masyarakat. Dalam memberikan pelayanan kesehatan kesehatan rumah sakit diharapkan
mampu meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan terjangkau oleh masyarakat, agar terwujud
derajat kesehatan yang setinggi – tingginya. Dokumen diberikan di Rumah sakit oleh Karena itu
disusunlah suatu Panduan Review Dokumen Rekam Medis yang akan membantu petugas dalam
melakukan Review Rekam Medis.

B. TUJUAN
a. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kepada
pasien.
b. Tersedianya pedoman bagi seluruh petugas rumah sakit
c. Meningkatkan ketertiban petugas dalam pengisian rekam medis
d. Untuk mendapatkan data yang akurat dari pasien
e. Kelengkapan dokumen rekam medis
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup panduan Review Dokumen Rekam Medis meliputi semua dokumen rekam medis di
RSUD Kabupaten Buton Selatan, pelaksana panduan ini adalah Unit rekam medis dan semua petugas
pemberi pelayanan kesehatan.
 BAB III

TATA LAKSANA

Jenis dan isi rekam medis sekurang-kurangnya berisi :

a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang ( discharge summary )
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan lain.
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
n. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan kesarana pelayanan kesehatan
lain.
Waktu untuk melakukan review dokumen rekam medis dapat dilakukan dengan dua cara yaitu :
1. Retrospective Analysis
Yaitu analisis yang dapat dilakukan setelah pasien pulang, Hal ini yang sering dilakukan karena
dapat menganalisis rekam medis secara keseluruhan walaupun hal ini dapat memperlambat proses
Melengkapi yang kurang.
2. Concurrent Analysis
Yaitu analisis dilakukan pada saat pasien masih dirawat atau selama perawatan berlangsung
analisa juga dilakukan. Analisis dilakukan diruang perawatan untuk mengidentifikasi kekurangan
/ ketidaksesuaian, salah interprestasi secara cepat.

Analisis dari pendokumenatasian rekam medis yang telah digunakan ( setelah pasien pulang ) baik untuk
rawat jalan / UGD mapun rawat inap terdapat dua jenis analisis yaitu :

1. Analisis Kuantitatif
Analisis Kantitatif adalah telaah / review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud
menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan rekam medis ( formulir yang
harus ada ). analisis kuantitatif mengidentifikasi, mengenal, menemukan bagian yang tidak
lengkap ataupun belum tepat pengisiannya tentang :
a. Jenis formulir yang digunakan
b. Jenis formulir yang harus ada
c. Orang yang berhak mengisi rekam medis
d. Orang yang harus melegalisasi penulisan

Komponen Analisis Kuantitatif :

a. Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lembar RM

b. Adanya semua laporan yang penting
c. Review Autentifikasi
d. Review Pencatatan

2. Analisis Kualitatif

Adalah suatu review pengisian rekam medis yang berkaitan tentang kekonsistenan dan isisnya merupakan
bukti rekam medis tersebut akurat dan lengkap
 Komponen Analisis Kualitatif :

a. Review Kelengkapan dan kekonsistenan pencatatan diagnose

b. Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan
c. Review adanya informed consent yang seharusnya ada
d. Review cara / praktek pencatatan ( pembetulan dalam hal terjadi kesalahan pencatatan )

Kegiatan review dokumen rekam medis

1. Petugas poliklinik igd dan rawat inap ( dokter, perawat ataupun petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan ) mengecek / mengidentifikasi kekurangan jenis formulir rekam
medis ataupun isi rekam medis.
2. Instalasi rekam medis bagian assembling menerima dokumen rekam medis rawat inap dari ruang
perawatan dengan mengecek kelengkapan isi dokumen rekam medis.
3. Mengembalikan dokumen rekam medis rawat inap yang tidak lengkap ke ruang perawatan degan
pesan untuk dilengkapi.
4. Mereview dokumen rekam medis gawat darurat atau rawat jalan perbulan dengan menggunakan
sample.
5. Merekapitulasi hasil review dokumen rekam medis.
6. Menganalisa hasil review dokumen rekam medis.
7. Melaporkan hasil analisa ke Komite Rekam Medis.
8. Mengevaluasi hasil analisa review dokumen rekam medis.
9. Mensosialisasi hasil analisa review dokumen rekam medis ke unit-unit terkait ( Instalasi Gawat
Darurat, Poliklinik, Ruang Perawatan, Dokter dan semua petugas pemberi pelayanan kesehatan
yang terkait ).
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Formulir-formulir rekam medis yang berlaku di rumah sakit.