PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

TGK. CHIK DITIRO SIGLI
Alamat : Jalan Prof. A. Majid Ibrahim telp. (0653) 21313, fax.(0653) 22282

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

TRANSPORTASI DARAT MARET 2018
NOMOR : 445 / /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Tgk. Chik Ditiro
Sigli menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh atas segala pengeluaran yang dibayarkan
kepada yang berhak menerima sebagai berikut :

TANGGAL TUJUAN TARIF

NO PENGIRIMAN NAMA No. CM DIAGNOSA JUMLAH
ANGKUTAN (Rp)
DARI KE KM

OTHER RSUD TGK.CHIK

1 1/3/2018 NURHASNI 094913 GRONG GRONG 10 70,000
DEGENERETIVE DITIRO SIGLI

RSUD TGK.CHIK
2 1/3/2018 ABDULLAH 061667 CHF+HHD+CKD SIMPANG TIGA 10 60,000
DITIRO SIGLI

PEUNOMONIA RSUD TGK.CHIK

3 1/3/2018 ILYAS ALI 191193 ULIM 51 306,000
+TB DITIRO SIGLI

FATIMAH ABDOMINAL RSUD TGK.CHIK

4 2/3/2018 081221 BANDAR BARU 22 132,000
YUSUF PAINT DITIRO SIGLI

STROKE RSUD TGK.CHIK

5 2/3/2018 M. YUSUF AR 227423 MUTIARA TIMUR 10 60,000
HEMOROGIC DITIRO SIGLI

A 35-OTHER RSUD TGK.CHIK

6 2/3/2018 H .M SUFI 103723 PADANG TIJI 11 70,000
TETANUS DITIRO SIGLI

ABDULLAH CEREBRAL RSUD TGK.CHIK

7 3/3/2018 110519 MILA 14 98,000
SAAT INFHAK DITIRO SIGLI

RSUD TGK.CHIK
8 3/3/2018 SYAK YA 227255 SEPSIS +SYOK BANDAR DUA 10 60,000
DITIRO SIGLI

RSUD TGK.CHIK
9 3/3/2018 MARIANA 227262 CHOST+ PAINT MILA 14 98,000
DITIRO SIGLI

HABSAH PENURUNAN RSUD TGK.CHIK

10 3/3/2018 227021 MUARA TIGA 33 231,000
WAHAB KESADARAN DITIRO SIGLI

RSUD TGK.CHIK
11 4/3/2018 SYAMSIDAR 157365 PRIMIGRAVIDA SIGLI 10 100,000
DITIRO SIGLI

PENURUNAN RSUD TGK.CHIK

12 4/3/2018 MULIANA 193373 PEUKAN BARO 10 60,000
KESADARAN DITIRO SIGLI

CEREBRAL RSUD TGK.CHIK

13 5/3/2018 ZAINI BAKRI 053729 PIDIE 10 66,000
INFHAK DITIRO SIGLI
DEGENERATIVE RSUD TGK.CHIK
14 5/3/2018 NYAK MULU 228658 TANGSE 58 406,000
DISEASE DITIRO SIGLI
M. DANI RSUD TGK.CHIK
15 5/3/2018 227042 MIGRAN+ CTTH MUTIARA 13 78,000
YUSMAR DITIRO SIGLI
PENURUNAN RSUD TGK.CHIK
16 5/3/2018 IBRAHIM YUNUS 206083 DELIMA 10
KESADARAN DITIRO SIGLI 70,000

MALAISE AND RSUD TGK.CHIK

17 6/3/2018 HALIMAH 217863 MEUREUDU 51 357,000
FATIGE DITIRO SIGLI

RSUD TGK.CHIK
18 6/3/2018 UMMI RANI 171520 TB PARU PEUKAN BARO 10 60,000
DITIRO SIGLI

ALAMSYAH RSUD TGK.CHIK

19 6/3/2018 152722 CKD TANGSE 59 345,000
GADE DITIRO SIGLI

PPOK RSUD TGK.CHIK

20 7/3/2018 ADRANI 225739 PADANG TIJI 11 70,000
+PEUNOMONIA DITIRO SIGLI

RSUD TGK.CHIK
21 7/3/2018 RUKIAH 169178 DYSPEPSIA KOTA SIGLI 10 60,000
DITIRO SIGLI
RSUD TGK.CHIK
23 8/3/2018 DARMAYANTI 204490 OBS FEBRIS KEUMALA 24 168,000
DITIRO SIGLI
RSUD TGK.CHIK
24 8/3/2018 AZHAR IBRAHIM 073670 PJK+CHF PIDIE 10 66,000
DITIRO SIGLI
CEREBRAL RSUD TGK.CHIK
25 8/3/2018 TICAYA 227594 TANGSE 59 345,000
INFARK DITIRO SIGLI
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
TGK. CHIK DITIRO SIGLI
Alamat : Jalan Prof. A. Majid Ibrahim telp. (0653) 21313, fax.(0653) 22282
MUHAMMAD RSUD TGK.CHIK
26 8/3/2018 227838 DYSPNOEA GRONG-GRONG 10 70,000
JALI DITIRO SIGLI
DYSPEPSIA+KAHE RSUD TGK.CHIK
27 8/3/2018 HJ. NURRIAH 215631 PADANG TIJI 11 66,000
XIA DITIRO SIGLI
RSUD TGK.CHIK
28 9/3/2018 USMAN HASAN 213333 GANGREN PEDIS TANGSE 59 345,000
DITIRO SIGLI
PENURUNAN RSUD TGK.CHIK
29 9/3/2018 BARULI 226896 DELIMA 10 70,000
KESADARAN DITIRO SIGLI
RSUD TGK.CHIK
30 10/3/2018 BUKHARI 211797 GGK KEUMALA 25 168,000
DITIRO SIGLI
RSUD TGK.CHIK
31 11/3/2018 HALIMAH 185714 ICH+IVE +HT BMT MILA 14 98,000
DITIRO SIGLI
AINAL RSUD TGK.CHIK
32 12/3/2018 227944 ICH PIDIE 10 66,000
MARDHIAH DITIRO SIGLI
DYS PEPSIA RSUD TGK.CHIK
33 12/3/2018 SYAMSUDIN 228099 INDRA JAYA 10 70,000
+ASMA DITIRO SIGLI
CEREBRAL RSUD TGK.CHIK
34 12/3/2018 UMMI SALAMAH 228200 SAKTI 18 168,000
INFARK DITIRO SIGLI
RSUD TGK.CHIK
35 13/3/2018 SALBIAH HAJAD 153508 EDEMA PARU MUARA TIGA 33 231,000
DITIRO SIGLI
RSUD TGK.CHIK
36 13/3/2018 AHMAD GADE 228298 STROKE+ HT SAKTI 18 168,000
DITIRO SIGLI
GEA+ SUSP TB RSUD TGK.CHIK
37 13/3/2018 HABSAH WAHAB 227021 MUARA TIGA 33 231,000
PARU DITIRO SIGLI

RSUD TGK.CHIK
38 14/3/2018 RIKA ASYURA 218885 HEMIPARESE BATEE 11 77,000
DITIRO SIGLI

PENURUNAN RSUD TGK.CHIK

39 14/3/2018 MULIANi 193373 PEUKAN BARO 10 66,000
KESADARAN DITIRO SIGLI

RSUD TGK.CHIK
40 15/3/2018 MARZUKI 205558 GGK+HD PIDIE 10 66,000
DITIRO SIGLI
M. YAHYA RSUD TGK.CHIK
41 15/3/2018 228993 ABDOMINAL PAIN PIDIE JAYA 51 357,000
YUSUF DITIRO SIGLI
PENURUNAN RSUD TGK.CHIK
42 16/3/2018 SAFRINA 228565 PADANG TIJI 11 66,000
KESADARAN DITIRO SIGLI
RSUD TGK.CHIK
43 17/3/2018 SALBIAH HAJAD 153508 EDEMA PARU MUARA TIGA 33 231,000
DITIRO SIGLI
BANTA ADI PENURUNAN RSUD TGK.CHIK
44 17/3/2018 227921 TRINGGADENG 36 216,000
PUTRA KESADARAN DITIRO SIGLI
RSUD TGK.CHIK
45 17/3/2018 NAJWA AULIA 194617 DOA PIDIE 10 66,000
DITIRO SIGLI
RSUD TGK.CHIK KEMBANG
46 18/3/2018 M SALEH 138196 AGINAPARARES 13 78,000
DITIRO SIGLI TANJONG
PENURUNAN RSUD TGK.CHIK
47 19/3/2018 NURHAYATI 212983 PIDIE 10 66,000
KESADARAN DITIRO SIGLI
DYSPEPSIA+KAHE RSUD TGK.CHIK
48 19/3/2018 HJ. NURRIAH 215631 PADANG TIJI 11 66,000
XIA DITIRO SIGLI
M. YAHYA RSUD TGK.CHIK
49 20/3/2018 228993 ABDOMINAL PAIN PIDIE JAYA 51 357,000
YUSUF DITIRO SIGLI
PNEMONIA+ RSUD TGK.CHIK KEMBANG
50 20/3/2018 NURDIN 228589 13 78,000
EFUSI PLEURA DITIRO SIGLI TANJONG
M. RUSLAN RSUD TGK.CHIK
51 21/3/2018 229102 CKD MILA 14 98,000
YUSUF DITIRO SIGLI

RSUD TGK.CHTIK TRIENG

52 21/3/2018 MURNIATI 229150 CKD 36 216,000
DITIRO SIGLI GADENG
RSUD TGK.CHIK
53 22/3/2018 UMAR MAHMUD 183652 TB PARU BANDAR BARU 22 132,000
DITIRO SIGLI
RSUD TGK.CHIK
54 22/3/2018 HELMI YAHYA 229101 ICH+SAN+SDN ULIM 50 300,000
DITIRO SIGLI
ABD GANI RSUD TGKCHIK
55 22/3/2018 115138 DYSPEPSIA PEUKAN BARO 10 66,000
YUSUF DITIRO SIGLI
PENURUNAN RSUD TGK.CHIK
56 23/3/2018 M YUNUS 229420 PIDIE 10 66,000
KESADARAN DITIRO SIGLI

DEGENERATIVE RSUD TGK.CHIK

57 23/3/2018 KARIMAN 228658 PIDIE 10 66,000
DISEASE DITIRO SIGLI
RSUD TGK.CHIK
58 23/3/2018 AHMAD AMIN 229370 CHF+CC+PJK TANGSE 58 406,000
DITIRO SIGLI
CEREBRAL RSUD TGK.CHIK
59 24/3/2018 NY ASIAH 030841 MUTIARA 13 78,000
INFHAK DITIRO SIGLI
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
TGK. CHIK DITIRO SIGLI
Alamat : Jalan Prof. A. Majid Ibrahim telp. (0653) 21313, fax.(0653) 22282
RSUD TGK.CHIK
60 24/3/2018 ASIAH 229345 GGK MEUREUDU 51 357,000
DITIRO SIGLI
CEREBRAL RSUD TGK.CHIK
61 24/3/2018 USMAN ABD 208431 PANTE RAJA 32 224,000
INFHAK DITIRO SIGLI

RSUD TGK.CHIK GLUMPANG

62 SABARIATI 216548 ICH+SAN +SDN 20 120,000
25/3/2018 DITIRO SIGLI BARO

RSUD TGK.CHIK
63 25/3/2018 M TAEB 229426 PJK BANDAR BARU 22 132,000
DITIRO SIGLI
ABDOMINAL RSUD TGK.CHIK GLUMPANG
64 25/3/2018 ABDUL LATIF 164910 20 120,000
PAINT DITIRO SIGLI BARO
RSUD TGK.CHIK
65 26/3/2018 RAIDA WATI 229486 DEGENERETIVE SAKTI 18 168,000
DITIRO SIGLI
RSUD TGK.CHIK KEMBANG
66 26/3/2018 M ALI ASANI 015644 DYSPEPSIA 13 78,000
DITIRO SIGLI TANJONG
PENURUNAN RSUD TGK.CHIK
67 28/3/2018 MEHRAN 229600 SAKTI 18 168,000
KESADARAN DITIRO SIGLI

M PUTEH DYS RSUD TGK.CHIK

68 105597 PEUKAN BARO 10 66,000
28/3/2018 AHMAD PEPSIA+ASMA DITIRO SIGLI

NEFROTIF RSUD TGK.CHIK

69 29/3/2018 SYARIBANUN 228077 BATEE 11 77,000
SINDROM DITIRO SIGLI
ABU BAKAR PENURUNAN RSUD TGK.CHIK
70 29/3/2018 221812 MUTIARA 13 78,000
DAUD KESADARAN DITIRO SIGLI
OTHER RSUD TGK.CHIK TRIENG
71 29/3/2018 KATIJAH 228868 36 78,000
DEGENERETIVE DITIRO SIGLI GADENG
FAUZI RSUD TGK.CHIK
72 29/3/2018 229605 HIV MILA 14 98,000
SULAIMAN DITIRO SIGLI

JUMLAH 10,235,000

Bukti-bukti identitas dan data dukung lainnya disimpan sesuai ketentuan yang berlaku
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksa aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terdapat kerugian Negara / daerah, saya bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugian dimaksud, dan dapat dituntut penggantian sesusai dengan peraturan
perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sigli,4 September 2018

Tgk Chik Ditiro Sigli Kepala Instalasi Kemotoran

drg. Mohd Riza Faisal, MARS T. Ismed

NIP. 19721006 200112 1003 19631231 198601 1 006