Anda di halaman 1dari 6

Tujuan dan Kriteria Hasil

No Diagnosa Keperawatan Intervensi (SIKI)


(SLKI)
1 Resiko perfusi serebral tidak efektif Setelah dilakukan asuhan Manajemen Peningkatan Tekanan Intracranial
keperawatan selama .… x …. Jam, Observasi
Faktor resiko : diharapkan perfusi serebral efektif  Identifikasi penyebab peningkatan TIK
 Keabnormalan masa protrombin dengan kriteria hasil :  Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK ( mis tekanan
dan / masa tromboplastiin parsial Perfusi Serebral darah meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardi, pola
 Penurunan kinerja ventrikel kiri  Tingkat kesadaran baik napas ireguler, kesadaan menurun)
 Aterosklerosis aorta  Tekanan intrakranial normal  Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
 Diseksi arteri  Tidak ada sakit kepala  Monitor CVP (Central Venous Pressure)
 Fibrilasi artrium  Tidak gelisah  Monitor PAWP jika perlu
 Tumor otak  Tidak cemas  Monitor PAP , jika perlu
 Stenosis karotis  Tidak ada agitasi  Monitor ICP (Intra Cranial Pressure) jika perlu
 Miksoma atrium  Tidak ada demam  Monitor CPP (Cerebral Perfusion Perssure)
 Aneurisma serebri  Nilai rata – rata tekanan darah  Monitor gelombang ICP
 Koagulopati normal  Monitor status pernapasan
 Dilatasi kardiopati  Tekanan darah sistolik normal  Monitor intake dan output cairan
 Dilatasi kardiomiopati  Tekanan darah diastolic normal  Monitor cairan serebro-spinalis (mis. Warna, konsistensi
 Koagulasi intravaskuler diseminata  Reflek saraf normal Terapeutik
 Embolisme  Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan
 Cedera kepala yang tenang
 Hiperkolesteronemia  Berikan posisi semi fowler
 Hipertensi  Hindari maneuver valsava
 Endocarditis infektif  Cegah terjadinya kejang
 Katup prostetik mekanisme  Hindari pemeberian cairan IV hipotonik
 Stenosis mitral  Atur ventilator agar PaCO2 optimal
 Neoplasma otak  Pertahankan suhu tubuh normal
 Infark miokard akut Kolaborasi
 Sindrom sick sinus  Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika
 Penyalahgunaan zat perlu
 Terapi tombolitik  Kolaborasi pemeberian diuretic osmosis, jika perlu
 Efek samping tindakan (mis.  Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
Tindakan operasi bypass
Kondisi Klinis Terkait :
 Stroke
 Cedera kepala
 Aterosklerotik aortic
 Infark miokard akut
 Diseksi arteri
 Embolisme
 Endokarditis infektif
 Fibrilasi atrium
 Hiperkolesterolemia
 Hipertensi
 Dilatasi kardiomiopati
 Koagulasi intravascular diseminata
 Miksoma atrium
 Neoplasma otak
 Segmen ventrikel kiri akinetik
 Sindrom sick sinus
 Stenosis karotid
 Stenosis mitral
 Hidrosefalus
 Infeksi otak (mis. Meningitis,
ensefalitis, abses serebri)
2 Nyeri Akut Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri
keperawatan selama …. x … jam, Observasi
Penyebab : diharapkan tidak terjadi nyeri akut  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
 Agen pencedera fisiologis (mis: dengan kriteria hasil : kualitas, intensitas nyeri
inflamasi, iskemia, neoplasma) Tingkat Nyeri  Identifikasi skala nyeri
 Agen pencedera kimiawi (mis:  Tidak mengeluh nyeri  Identifikasi respon nyeri non verbal
terbakar, bahan kimia iritan)  Tidak meringis  Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
 Agen pencedera fisik (mis: abses,  Tidak ada sikap protektif nyeri
amputasi, terbakar, terpotong,  Tidak gelisah  Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup
mengangkat berat, prosedur operasi,  Tidak mengalami kesulitan  Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
trauma, latihan fisik berlebihan) tidur diberikan
Tanda dan gejala mayor :  Tidak menarik diri  Monitor tanda – tanda vital
 Mengeluh nyeri  Tidak berfokus pada diri sendiri Terapeutik
 Tampak meringis  Tidak mengalami diaforesis  Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa
 Bersikap protektif (mis: waspada,  Tidak mengalami perasaan nyeri (mis : TENS, hypnosis, akupresure, terapi music,
posisi menghindari nyeri) depresi (tertekan) biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
 Gelisah  Perasaan takut mengalami terbimbing, kompres hangat atau dingin, terapi bermain)
 Frekuensi nadi meningkat cidera berulang menurun  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis :
 Sulit tidur  Tidak anoreksia suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
Tanda dan gejala minor :  Frekuensi nadi normal  Fasilitasi istirahat dan tidur
 Tekanan darah meningkat  Pola nafas normal Edukasi
 Pola nafas berubah  Tekanan darah normal  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Nafsu makan berubah  Fungsi berkemih normal  Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Proses berfikir terganggu  Nafsu makan normal  Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Menarik diri  Pola tidur normal  Ajarkan teknik nonfarmakaologis untuk mengurangi rasa
 Berfokus pada diri sendiri nyeri

 Diaforesis Kolaborasi
 Berikan analgetik jika perlu
3 Risiko defisit nutrisi Setelah diberikan asuhan Pemberian makanan parenteral
Faktor risiko : keperawatan selama … x … jam,  Identifikasi terapi yang diberikan sesuai untuk usia,
 Ketidakmampuan menelan diharapkan masalah defisit nutrisi kondisi, dosis, kecepatan, dan rute
makanan membaik dengan kriteria hasil:  Monitor tanda inflamasi, flebitis, dan thrombosis
 Ketidakmampuan mencerna Status Nutrisi  Monitor nilai laboratorium (mis. BUN, kreatinin, gula
makanan  Kekuatan otot mengunyah darah, elektrolit, faat, hepar)
 Ketidakmampuan mengabsorbsi meningkat  Monitor berat badan
nutrien  Kekuatan otot menelan  Monitor produksi urine
 Peningkatan kebutuhan menelan meningkat  Monitor jumlah cairan yang masuk dan keluar
metabolisme  Verbalisasi keinginan untuk  Berikan label pada wadah makanan parenteral dengan
 Faktor ekonomi (mis. finansial meningkatkan nutrisi tanggal, waktu dan inisial perawat
tidak mencukupi)  Pengetahuan tentangpilihan  Pastikan alarm infus dihidupkan dan berfungsi, jika
 Faktor psikologis (mis. stres, makanan yang sehat meningkat tersedia
keenggann untuk makan)  Pengetahuan pilihan  Anjurkan makan dalam porsi kecil tapi sering
tentang
Kondisi klinis terkait : minuman yang sehat meningkat  Kolaborasi pemberian obat mual dan /atau muntah, jika
 Stroke  Pengetahuan tentang standar perlu
 Parkinson asupan nutrisi yang tepat
 Mobius palsy meningkat Pemantauan nutrisi :
 Cleft lip  Perasaan cepat kenyang  Timbang berat badan

 Amytropic lateral sclerosis menurun  Ukur antroprometrik komposisi tubuh (mis. Indeks
 Kerusakan neuromuscular  Nyeri abdomen menurun massa tubuh, pengukuran pinggang, dan ukuran lipatan
 Luka bakar  Sariawan tidak ada kulit)
 Kanker  Rambut rontok tidak ada  Hitung perubahan berat badan
 Infeksi  Diare tidak ada  Dokumentasikan hasil pemantauan
 AIDS  Berat badan meningkat
 Penyakit Crohn’s  Indeks massa tubuh (IMT)
 Enterokolitis meningkat
 Fibrosis kistik  Frekuensi makan meningkat
 Nafsu makan meningkat
 Bising usus meningkat
 Membrane mukosa membaik
 Tebal lipatan kulit trisep
membaik