ANNAPURNA FUTSAL CHAMPIONSHIP 2019

Sekretariat : Toko Annapurna Sport Apparel

Jl. Bhayangkara no.11 Km. 1 Palabuhanratu Kab.Sukabumi (Depan MAN Palabuhanratu)

No. : / AFC3/X/2019 Palabuhanratu, 01 Oktober 2019

Hal : Undangan
Lamp : Formulir Pendaftaran dan Ketentuan Pertandingan

Kepada Yth:
Kepala Sekolah
..................................................
Di Tempat

Salam Olahraga !
Dalam rangka memberikan wadah kegiatan olahraga futsal dan mengembangkan prestasi siswa tingkat
SMP/MTs juga SMA/SMK/MA, serta meningkatkan pembinaan dan kompetisi olahraga futsal di Sukabumi,
dengan ini Kami mengundang tim sekolah Bapak/Ibu dalam event Annapurna Futsal Championship 2019,
yang diselenggarakan oleh Annapurna Sports Apparel.
Adapun jadwal, berbagai jenis pertandingan, persyaratan dan formulir pendaftaran kami lampirkan
bersamaan dengan surat undangan ini. Kami sangat mengharapkan partisipasi dari sekolah-sekolah dalam
kegiatan ini sebagai wujud pengembangan diri pada cabang olahraga futsal dan dapat meraih prestasi yang
terbaik, serta menjalin silaturahmi di antara sesama peserta.
Demikian undangan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan izin Bapak/Ibu, kami ucapkan terimakasih.

Salam Olahraga,

Ketua Panitia Penyelenggara

(Adi Solehudin)
 ANNAPURNA FUTSAL CHAMPIONSHIP 2019
I. LATAR BELAKANG
Olahraga merupakan suatu kegiatan atau aktivitas yang sudah tidak asing lagi bagi masyarakaat
umumnya dan insan olahraga khsusnya, serta dipandang perlu sebagai pembentuk watak dan kepribadian
individu-individu serta memberdayakan siswa/i sebagai penerus masa depan bangsa untuk lebih berguna
dalam pembentukan mental sportifitas.
Futsal merupakan bagian dari olahraga yang telah memasyarakat dan dikenal oleh seluruh siswa/i yang
ada di Indonesia dan bisa dijadikan sebagai salah satu media untuk mewujudkan harapan pola hidup dan
pola fikir yang positif. Dengan semangat Fair Play Futsal diharapkan menjadi dorongan untuk selalu berfikir
dan berpola hidup yang positif dikalangan olahraga. Dari sudut pandang diatas maka Annapurna Sports
Apparel memandang perlu mengadakan kompetisi Futsal se-Kota dan Kabupaten Sukabumi guna
meningkatkan persatuan dan kesatuan serta meningkatkan prestasi dikalangan siswa/ tingkat SMP/MTs
maupun tingkat SMA/SMK/MA.

II. NAMA KEGIATAN

“ANNAPURNA FUTSAL CHAMPIONSHIP 2019 se-Kota & Kabupaten Sukabumi Tingkat SMP/MTs dan
SMA/SMK/MA”

III. TEMA KEGIATAN

“Give Your Sportifity And Take Your Victory”

IV. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Memasyarakatkan Olah raga sebagai aktivitas yang menyenangkan.
2. Membudayakan sportifitas dan fair play di setiap Olahraga.
3. Menjalin silaturahmi antar kalangan pelajar di lingkup se-Kota dan Kabupaten Sukabumi.
4. Menumbuh kembagkan bakat yang dimiliki pelajar khususnya pada cabang olahraga futsal

V. PELAKSANAAN KEGIATAN
Kegiatan ini akan dilaksanakan pada :
Hari : Jumat s/d Minggu
Tanggal : 18 s/d 20 Oktober dan 25 s/d 27 Oktober 2019
Tempat : GOR WTC Palabuhanratu

VI. TECHNICAL MEETING

Hari/Tanggal : Sabtu, 12 Oktober 2019
Pukul : 13.00 s/d selesai
Tempat : Store “Annapurna Sports Apparel”
(Jl. Bhayangkara Km.1 Palabuhanratu/Depan MAN Palabuhanratu)

VII. PESERTA
Tim peserta berasal dari SMP/MTs atau sederajat dan SMA/SMK/MA atau sederajat yang telah
mendaftarkan diri, serta telah memenuhi Persyaratan Pendaftaran tim Peserta yang ditetapkan panitia,
yakni :
1. Setiap pemain wajib melampirkan 1 lembar fotocopy Raport Terakhir
2. Setiap pemain wajib melampirkan 1 lembar fotocopy Kartu Tanda Pelajar
3. Setiap pemain wajib melampirkan Foto Berwarna yang Terbaru Ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar yang
ditempelkan di formulir data pemain & official serta ID Card
4. Setiap tim wajib mengisi surat pernyataan yang telah ditandatangani diatas materai untuk menjaga
sportivitas, ketertiban dan bertanggung jawab atas perilaku dari seluruh anggota tim dan supporter
selama kegiatan berlangsung. (surat terlampir)

VIII. KETENTUAN PENDAFTARAN

1. Mengisi Formulir
a. Door to door : Store “Annapurna Sports Apparel” (Jl. Bhayangkara Km.1 Palabuhanratu/Depan
MAN Palabuhanratu)
b. E-mail : solehudin.adi242@gmail .com
 2. Teknik pendaftaran:
a. Door to door : Store “Annapurna Sports Apparel” (Jl. Bhayangkara Km.1 Palabuhanratu/Depan
MAN Palabuhanratu)
b. Via rekening (hubungi panitia)
3. Batas pendaftaran tanggal 01 s/d 12 Oktober 2019.
4. Konfirmasi pendaftaran beserta foto tanda bukti pendaftaran hubungi 085222666282 (Adi)

IX. BIAYA PENDAFTARAN

1. Futsal Putra antar SMP/Mts Rp. 250.000/tim (Free 1 t-shirt official).
►Maksimal pendaftar Futsal Putra antar SMP/Mts 12 tim.
2. Futsal Putra Antar SMA/SMK/MA Rp. 350.000/tim (Free 1 t-shirt official).
►Maksimal pendaftar Futsal Putra Antar SMA/SMK/MA 24 tim.

X. SISTEM PERTANDINGAN
1. Futsal Putra antar SMP/Mts.
- Menggunakan sistem grup, masing-masing grup terdiri dari 3 tim (total 4 grup).
- Masing-masing tim bermain 2x pertandingan, diambil 2 tim dengan jumlah poin terbanyak.
- Babak berikutnya menggunakan sistem gugur, sampai selesai.
2. Futsal Putra Antar SMA/SMK/MA
- Menggunakan sistem grup, masing-masing grup terdiri dari 3 tim (total 8 grup).
- Masing-masing tim bermain 2x pertandingan, diambil 2 tim dengan jumlah poin terbanyak.
- Babak berikutnya menggunakan sistem gugur, sampai selesai.

XI. HADIAH
1. Futsal Putra antar SMP/Mts.
- Juara 1 : Uang Pembinaan Rp. 2.000.000 + Tropi + Piagam Penghargaan + t-shirt Champion 14
pcs.
- Juara 2 : Uang Pembinaan Rp. 1.000.000 + Tropi + Piagam Penghargaan.
- Juara 3 : Uang Pembinaan Rp. 500.000 + Tropi + Piagam Penghargaan.
- Best Player : Uang Pembinaan + Tropi + Piagam Penghargaan + t-shirt.
- Best Player : Uang Pembinaan + Tropi + Piagam Penghargaan + t-shirt.
2. Futsal Putra antar SMA/SMK/MA se-derajat
- Juara 1 : Uang Pembinaan Rp. 4.000.000 + Tropi + Piagam Penghargaan + t-shirt Champion 14
pcs.
- Juara 2 : Uang Pembinaan Rp. 2.000.000 + Tropi + Piagam Penghargaan.
- Juara 3 : Uang Pembinaan Rp. 1.000.000 + Tropi + Piagam Penghargaan.
- Best Player : Uang Pembinaan + Tropi + Piagam Penghargaan.
- Best Player : Uang Pembinaan + Tropi + Piagam Penghargaan.
3. Supporter
- Supporter Katagori Sporter Terbanyak :
Uang Pembinaan Rp. 1.000.000 + Tropi + Piagam Penghargaan.
- Supporter Katagori Sporter Terkreatif :
Uang Pembinaan Rp. 1.000.000 + Tropi + Piagam Penghargaan.
 FORMULIR DATA OFFICIAL & PEMAIN PESERTA

Nama Sekolah : …………………………............…………………………………………

Nama Pembina : ……………………................…………Hp………………………………

Nama Pelatih : …………………….............……………Hp……………………………..

Kordinator Supporter : ………………….............………………Hp……………………………..

NO NAMA PEMAIN TEMPAT / TGL LAHIR NO. PUNGGUNG POSISI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

OFFICIAL :

No NAMA TEMPAT/ TGL LAHIR JABATAN

1
 ALBUM PEMAIN

NAMA SEKOLAH :…………………………………….

Nama: Nama: Nama: Nama:

Nama: Nama: Nama: Nama:

Nama: Nama: Nama: Nama:

Official Palabuhanratu, Oktober 2019

Offiacial

( )
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : .......................................................................................................
Asal Sekolah : .......................................................................................................
Alamat Sekolah : .......................................................................................................
No. Hp : .......................................................................................................

bertindak untuk dan atas nama Pelatih/Manager Futsal dari tim tersebut diatas, selanjutnya
disebut: PENDAFTAR.

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

1. Pendaftar secara sadar berkehendak untuk mendaftarkan diri untuk mengikuti event
Annapurna Futsal Championship 2019. Pendaftar menyadari, mengakui dan menerima
sepenuhnya hak dan kewajiban peserta serta akan melaksanakan sesuai dengan aturan-aturan
yang berlaku.
2. Pendaftar bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh panitia Annapurna Futsal
Championship 2019, apabila terbukti melakukan pelanggaran terhadap perangkat peraturan
pertandingan.
3. Pendaftar bersedia menanggung dan mengganti rugi segala kerugian yang diakibatkan oleh
pelatih, atlet atau supporter yang dibawa bila terjadi sesuatu hal yang merugikan panitia
pelaksana baik dalam bentuk material maupun non material.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta tidak ada
unsur paksaan dari pihak manapun.

Palabuhanratu, Oktober 2019

PENDAFTAR

materai

(.......................................................)