BAB IV

PEMBAHASAN KASUS

Subyektif

Pasien dirawat dengan keluhan lemas yang dirasakan sejak 4 hari. Lemas semakin dirasa
memberat dalam 2 hari terutama setelah hemodialisa. Keluhan disertai mual, sakit kepala
berdenyut bahkan sampai terasa berputar, penurunan nafsu makan dan sesak nafas.
Keluhan juga diserta nyeri ulu hati yang terasa begah dan panas. BAB normal, BAK
sedikit sejak 1 hari. Pasien mempunyai riwayat cuci darah seminggu 2 kali, riwayat
hpertensi ada, riwayat kencing manis tidak ada. Dahulu pasien rutin konsumsi minuman
soda dan berenergi, kurang minum, dan sering menahan kencing.

Obyektif

1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : CM, GCS : 15
Status Gizi : Cukup
Tanda-tanda vital :
 Tekanan darah : 155/93 mmHg
 Nadi : 96x/menit
 Respirasi rate : 24x/menit
 Suhu : 37 °𝐶
 SpO2 : 95%

Pada pemeriksaan status generalis ditemukan :

 Kepala : Normoochepal, simetris.
 Mata : Conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Pupil isokor (3 mm/3mm), Reflek cahaya (+/+).
  Hidung : Nafas cuping hidung (-), darah (-), secret (-).
 Telinga : Darah (-), secret (-).
 Mulut : Mukosa basah (+), sianosis (-), lidah kotor (-).
 Leher : JVP tdk meningkat, trakea di tengah
 Thorax : Emfisema subkutis (-), jejas(-)
 Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
 Perkusi : Batas jantung kesan dalam batas normal
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

 Paru
 Inspeksi : Pada saat statis maupun dinamis, gerakan dada simetris.
Retraksi intercostal (-).
 Palpasi : Fremitus raba kanan-kiri simetris
 Perkusi : Sonor (+/+)
 Auskultasi : Vesikuler (+/+)

 Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding dada
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) epigastrium, hepar/lien tidakteraba

 Ekstremitas
Oedem : (+/+) pada ekstremitas bawah
Akral : Hangat

2. Laboratorium 01 Agustus 2019

Darah Rutin :
 Hb : 6,5 gr%
  Hematokrit : 20 %
 Leukosit : 9.200/uL
 Trombosit : 444.000/uL

Ureum : 78 mg/dl
Creatinin : 8.5 mg/dl

Assessment (Penalaran Klinis)

Pasien dirawat dengan keluhan lemas yang dirasakan sejak 4 hari. Lemas semakin dirasa
memberat dalam 2 hari terutama setelah hemodialisa. Keluhan disertai mual, sakit kepala
berdenyut bahkan sampai terasa berputar, penurunan nafsu makan dan sesak nafas.
Keluhan juga diserta nyeri ulu hati yang terasa begah dan panas. BAB normal, BAK
sedikit sejak 1 hari. Berdasarkan anamnesis, pasien dicurigai ke arah gejala uremia
dimana gejala uremia atau sindrom uremia adalah kumpulan gejala komplikasi serius dari
penyakit ginjal kronis dan gagal ginjal berupa peningkatan tekanan darah, mual muntah,
penurunan nafsu makan, sakit kepala, fatigue, perdarahan tidak normal, sesak nafas, dan
perubahan kondisi mental seperti bingung, gelisah, serta pernurunan kesadaran. Pada
pasien ini terdapat beberapa gejala uremia seperti lemas, mual, sakit kepala, sesak nafas,
dan penurunan nafsu makan. Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan peningkatan
tekanan darah yaitu TD 155/93 mmHg yang merupakan salah satu gejala uremia dan RR
24 x/menit menandakan pasien sesak nafas yang menandakan gejala uremia. Pada
pemeriksaaan fisik didapatkan gejala berupa konjungtiva anemis/pucat dan edema pada
ekstremitas bawah. Penyebab utama anemia pada pasien ini adalah kurangnya produksi
eritropoietin karena penyakit ginjalnya, dimana jenis anemia pada penyakit ginjal adalah
anemia normokrom normositter yang khas selalu terjadi pada sindrom uremia. Untuk
mengetahui jenis malaria yang diderita pasien, saat di UGD dilakukan pemeriksaan darah
berupa Hb 12,5 gr/dL dengan trombosit 66.000, dan ditemukan parasit malaria berupa
plasmodium falciparum stadium tropozoit dari pemeriksaan penunjang berupa hapusan
darah tepi. Berdasarkan hasil tersebut maka pasien didiagnosis febris hari ke-5 ec malaria
falciparum. Dari follow up keadaan dan hasil darah rutin pasien, pada demam hari ke-7
terjadi penurunan Hb yaitu 10 gr/dL dan pada pemeriksaan fisik didapatkan conjungtiva
anemis serta akral sedikit pucat. Setelah itu pasien mengalami perbaikan dari segi
pemeriksaan fisik maupun pemeriksaan darah rutin.

Plan

Diagnosis : Febris hari ke 5 ec malaria falciparum

Pengobatan : Pada pasien ini dilakukan tatalaksana medikamentosa berdasarkan regimen

terapi malaria falciparum. Adapun tatalaksana medikamentosa yang diberikan pada
pasien ini adalah :