CSL

PENCATATAN SIPIL
( wanca NEGARA .xfirD..ryf.P..... )

KUTIPAN
AKTA KETAHIRAN
?1911:m/!ew
"". rA!{B$Els
Dari daftar .......
menurut stb,d $fli?E? {iilttl ;:*,i#ffi: :::::::
ternyata, bahwa di ...........13::1:.S.
pada tangsal .. ..S.*I..k11:.{11*.
seribu sembilan ratus .......9*9I }ttldi.!llE:.?. tetah lahir:
:

-a---8r.,---*r**ird i 9BX- fgfp''f ,,

1,,1g----F-*---err--e
[?ryd tugt 1nlkutr dur beras ii-tff riu* r.akt*takt yaBB kesa
tu darl straul. lstrl. : J O A S, pekertaaa [EnS. dan Hyoaya :
U S X I{ Oi pekerJaaa Ih Btuel Saaggar tLneeal- dn nusun Ha
rl,ang $aaa Earlang Eecanatau hahdua Salupaten Suaedan6;'

Kutipan ini sesuai dengan keadaan pada hari ini.

s"T?.131S
. tanseal . . . . 3.Y1:"T33. .lflftm.?. . . . . . . . . . . . . . .
r.., r.w+rrtrtr .

seribu sembilan *^4-.^ a;rbfi,lrl

ratus .........-. ;....;:....1mlul
c......