INFORMED CONSENT

No. Dokumen :
No. Revisi :0
Tanggal Terbit : Januari
SOP 2019
Halaman : 1/4

UPT PUSKESMAS R.Mauludin M, SKM., MKM

CIBALONG NIP. 19720428 199703 1 002
1. Pengertian Informed Consent adalah pernyataan setuju atau ijin dari seseorang (pasien)
yang diberikan dengan bebas, rasional tanpa paksaan tentang tindakan
kedokteran yang akan dilakukan terhadapnya sesudah mendapatkan
informasi cukup tentang tindakan kedokteran yang dimaksud.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam mendapatkan informasi yang jelas mengenai manfaat
dan resiko program medis yang dilakukan serta mendapatkan informasi yang
benar tentang kondisi pasien. Serta menghindari kesalahpahaman yang akan
memicu komplain dari pasien terhadap rumah sakit.
3. Kebijakan a. Keputusan Kepala Puskesmasng No. 440/003/PKM.BTKL/I/2018 tgl. 08-
01-2018 tentang Pendelegasian wewenang
4. Referensi 1. Undang Undang RI No. 29 tahun 2004.
2. Undang Undang Kesehatan No. 36 tahun 2009.
3. Kepmenkes RI No. 279/Menkes/SK/IV/2006.
5. Prosedur a. Persiapan Bahan dan Alat :
1. Formulir persetujuan tindakan medis
2. Formulir menolak dilakukan tindakan medis
3. Formulir menolak di rujuk
4. Formulir memaksa di rawat
5. Formulir menolak di rawat
b. Langkah – Langkah Prosedur :
1. Perawat pelaksana menghadirkan keluarga dan pasien di tempat yang
memungkinkan dan bersifat privasi dipertemukan dengan dokter.
2. Dokter memberi tahu kondisi pasien secara detail dan mudah
dimengerti.
3. Dokter memberitahukan prosedur tindakan medis yang akan dilakukan
atau dihentikan ( beserta manfaat dan resikonya ).
4. Berikan ijin pada keluarga atau pasien untuk bertanya , hingga benar –
benar merasa jelas.
5. Setelah diberikan penjelasan, berikan waktu kepada keluarga untuk
berunding, setelah selesai persilahkan keluarga beserta saksi untuk
mengisi dan menandatangani formulir persetujuan tindakan medis, dan
formulir penolakan tindakan medis disertai dengan saksi -saksi.
6. Dokter menulis di rekam medis tentang apa yang sudah dijelaskan
kepada keluarga pasien beserta tanggal dan waktu disertai pernyataan
persetujuan atau penolakan yang ditandatangani oleh pihak keluarga
6. Diagram Alir

Perawat pelaksana
menghadirkan keluarga dan
pasien di tempat yang
memungkinkan dan bersifat
privasi dipertemukan dengan
dokter.

Dokter memberi tahu kondisi pasien secara detail

dan mudah dimengerti.

Dokter memberitahukan prosedur tindakan medis yang akan

dilakukan atau dihentikan ( beserta manfaat dan resikonya ).

Berikan ijin pada keluarga atau pasien untuk

bertanya , hingga benar – benar merasa jelas.

Setelah diberikan penjelasan, berikan waktu kepada keluarga untuk

berunding, setelah selesai persilahkan keluarga beserta saksi untuk
mengisi dan menandatangani formulir persetujuan tindakan medis, dan
formulir penolakan tindakan medis disertai dengan saksi -saksi.

Dokter menulis di rekam medis

tentang apa yang sudah dijelaskan
kepada keluarga pasien beserta
tanggal dan waktu disertai
pernyataan persetujuan atau
penolakan yang ditandatangani
oleh pihak keluarga

7. Unit terkait UGD dan Rawat Inap

formulir persetujuan tindakan
medis, dan formulir penolakan
8. Rekaman No Yang tindakan medis disertai dengan
Isi Perubahan Tanggal Mulai
saksi -saksi.
historis Diubah Diberlakukan
perubahan
 Tidak
N Kegiatan Ya Tidak Berlak
o
u
1. Apakah perawat pelaksana menghadirkan keluarga
dan pasien di tempat yang memungkinkan
dan bersifat privasi dipertemukan dengan
dokter ?
2. Apakah Dokter memberi tahu kondisi pasien secara
detail dan mudah dimengerti ?
3. Apakah Dokter memberitahukan prosedur tindakan
medis yang akan dilakukan atau dihentikan (
beserta manfaat dan resikonya ) ?
4. Apakah Petugas memberikan ijin pada keluarga atau
pasien untuk bertanya , hingga benar – benar
merasa jelas?
5. Apakah Petugas setelah memberikan penjelasan,
memberikan waktu kepada keluarga untuk
berunding, dan setelah selesai
mempersilahkan keluarga beserta saksi untuk
mengisi dan menandatangani formulir
persetujuan tindakan medis, dan formulir
penolakan tindakan medis disertai dengan
saksi –saksi?
6. Apakah Dokter menulis di rekam medis tentang apa
yang sudah dijelaskan kepada keluarga
pasien beserta tanggal dan waktu disertai
pernyataan persetujuan atau penolakan yang
ditandatangani oleh pihak keluarga?
CR : …………………………%.

Bantarkalong,……………………..

Pelaksana / Auditor

(…………………….)

DAFT No. DFT.TLK/PRI/PKM

AR Dokume BTKL/003
TILIK n

No. 00
Revisi

Tanggal 09 JANUARI 2018

Terbit

Halaman 2/2

UPT KARYANA, AMKL

PUSKESMAS NIP.196505121988031 011
BANTARKALON
G

Unit :…………………………………………………………………...

Nama Petugas :…………………………………………………………………...

Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………..