PENGKAJIAN KASUS

I. BIODATA

A. Identitas klien

1. Nama klien : Tn “S”

2. Umur : 32 tahun

3. Jenis Kelamin : Laki-Laki

4. Agama : Islam

5. Status Perkawinan : Kawin

6. Pekerjaan : Wiraswasta

7. No.RM : 00-73-36-73

8. Alamat : Jl. Tinumbu

9. Tanggal masuk : 14-11-2015

10. Tanggal pengkajian : 17-11-2015

B. Penanggung Jawab

1. Nama : Tn “A”

2. Usia : 20 tahun

3. Jenis Kelamin : Laki-Laki

4. Hubungan Dengan Klien : Adek

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat kesehatan saat ini

a. Keluhan Utama : Nyeri

b. Riwayat Kesehatan Sekarang:

Nyeri yang dialami sejak masuk Rumah Sakit. Klien sedang menegndarai

sepeda motor tiba-tiba klien disambar mobil dan terjatuh. Nyeri yang

dialami klien seperti tertusuk-tusuk dengan skala nyeri 5. Riwayat

pingsan ada, mual dan muntah ada. Akhirnya keluarga memutuskan

untuk membawa klien ke RSUP DR. Wahidin Sudirohusudo Makassar

untuk memperoleh perawatan dan pengobatan yang lebih maksimal .

Pada saat pengkajian kesadaran klien menurun dengan GCS 15,

terpasang kateter, terpasang infuse NaCl 28 tpm pada tangan kiri.

c. Riwayat kesehatan masa lalu:

1) Klien tidak ada riwayat alergi obat-obatan

2) Klien tidak ada riwayat alergi makanan

 B. Riwayat kesehatan keluarga

a. Genogram 3 generasi

32 29

Keterangan :

: perempuan

: Laki-laki

: Klien

: Tinggal serumah
 b. Riwayat Kesehatan keluarga

GI : Orang tua klien masih hidup

G II : Klien menderita penyakit paraplegia

G III : Klien memiliki 2 anak

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1. Pola Konsep diri:

a. Gambaran diri : Klien mengatakan dirinya sedang dalam keadaan

sakit

b. Identitas diri : Klien adalah seorang kepala rumah tangga yang

berperan sebagai wiraswasta.

c. Peran diri : Klien untuk sementara tidak dapat melakukan

perannya sebagai kepala rumah tangga.

d. Harga diri : Klien ingin dihargai dan dihormati sebagai manusia

walaupun dalam keadaan sakit.

e. Ideal diri : Klien ingin cepat sembuh dan berharap cepat pulang dan

dapat menjalankan aktivitas seperti biasa

2. Pola Kognitif

a. Klien mengerti hal-hal yang di tanyakan

b. Klien dapat menjawab sesuai dengan pertanyaan

3. Pola Koping

Dalam mengambil keputusan klien selalu di musyawarakan.

 4. Pola interaksi

a. Bicara klien jelas dan mengungkapkan apa yang di rasakan.

b. Klien menggunakan bahasa Indonesia

III. RIWAYAT SPIRITUAL

1. Ketaatan klien beribadah:

a. Klien rajin solat di mesjid

b. Klien mengatakan selalu menjalankan sholat 5 waktu

2. Dukungan Keluarga klien :

Keluarga klien selalu memberikan semangat kepada klien baik melalui doa.

3. Ritual Yang biasa Dijalankan :

a. Pergi ke mesjid

b. Sholat

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum Klien: Lemah

1. Tanda-tanda distress: Cemas

2. Penampilan dihubungkan dengan sesuai dengan usia

3. Ekspresi wajah meringis.

4. Kesadaran : Compos mentis GCS 15 (E4 V5 M6)

B. Tanda-tanda vital :

1. TD : 120/80 mmHg

2. S : 36,50 C

3. N : 90 x / menit
 4. P : 20x / menit

C. Sistem Pernapasan

1. Hidung

Inspeksi : lubang hidung kiri dan kanan simetris, tidak, ada pergerakan

cuping hidung, tidak ada polip,tidak terdapat sekret

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba adanya masa

2. Leher

Inspeksi: tidak tampak adanya pembengkakan, tidak tampak

pembesaran kelenjat tyroid,dan tidak ada kesulitan saat

menelan.

Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya massa.

3. Dada

Inspeksi : pernafasan 20 x / menit, irama pernapasan teratur, dan

pengembangan dada mengikuti irama nafas.

Palpasi : tidak teraba adanya massa

D. Sistem Cardiovaskuler

Konjungtiva tidak anemis, Bibir lembab.

Jantung :

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Auskultasi : Bunyi jantung S1 ”lub” ketika terjadi penutupan katup

tricuspidalis dan mitral pada ICS 4 dan 5 linea midklavikula

kiri.
 Bunyi jantung S2 ”dup” ketika terjadi penutupan katup

pulmonal dan aorta pada ICS 1 dan 2

E. Sistem Pencernaan

1. Sklera warna bening

2. Mulut :

Bibir lembab

3. Abdomen :

Inpeksi : Bentuk datar, Warna kulit sama dengan sekitarnya dan

Tidak nampak adanya distensi kandung kemih,

Auskultasi : Peristaltik usus 8x/menit

Palpasi :Tidak ada nyeri tekan.

C. Sistem Indera

1. Mata

Inpeksi : Warna sklera putih, konjungtiva anemis lapang pandang

1800, ada alis mata menyebar rata.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

2. Hidung

Inspeksi : lubang hidung kiri dan kanan simetris, tidak ada pergerakan

cuping hidung, tidak ada polip, warna mukosa merah

mudah.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

 3. Telinga

Inpeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada sumbatan, serumen sedikit,

tidak ada sekret keluar dari membran tympany, fungsi

pendengar dapat mendengar suara bisikan.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

D. Sistem Saraf

1. Fungsi Serebral

a. Status mental

Orientasi waktu :Klien dapat mengetahui waktu siang saat di kaji

Orientasi orang : klien dapat membedakan keluarga dan perawat

Orientasi tempat : klien dapat mengetahui bahwa ia berada di

rumah sakit

b. Kesadaran kompas mentis, GCS : 15 (E=4 , M =6, V =5)

c. Bicara lancar

E. Sistem Saraf

2. Fungsi Serebral

a. Status mental

Orientasi waktu :Klien dapat mengetahui waktu siang saat di kaji

Orientasi orang : klien dapat membedakan keluarga dan perawat

Orientasi tempat : klien dapat mengetahui bahwa ia berada di

rumah sakit

b. Kesadaran kompas mentis, GCS : 15 (E=4 , M =6, V =5)

 c. Bicara lancar

3. Fungsi Cranial

a. Nervus I (Olfaktorius):

Klien dapat membedakan bau minyak kayu putih dengan kulit

jeruk.

b. Nervus II (Optikus):

Klien dapat melihat ke segala arah dengan jelas, visus ( tidak ada

kartu snellen ), lapang pandang 1800

c. Nervus III, IV,VI(Okulomotorius, Troklearis, Abducen):

Dapat mengangkat kelopak mata atas, pupil isokor, dapat

menggerakkan bola mata ke bawah dan ke dalam, klien mampu

menggerakkan bola mata ke 6 arah cardinal.

d. Nervus V (Trigeminus):

Sensorik : Klien dapat merasakan sensasi usapan pada wajah

Motorik : Kontraksi otot masester dan temporal (+) saat

mengunyah

e. Nervus VII (Fasialis):

Sensorik : Klien dapat merasakan manis, asam dan asin pada

sensasi 2/3 bagian anterior lidah.

Motorik : Gerakan wajah saat tersenyum simetris

Otonom : Sekresi saliva banyak

f. Nervus VIII (Akusticus):

 Klien dapat mendengar suara dengan berbisik

g. Nervus IX (Glosofaringeus):

Klien dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior lidah

h. Nervus X (Vagus):

Klien dapat mengunyah dan pergerakannya simetris

i. Nervus XI (Assesorius):

Otot sternokledomastadeus : klien dapat menoleh ke kiri dan ke

kanan

Trapesius : klien dapat mengangkat bahu saat di tahan

j. Nervus XII (Hipoglosus):

Posisi lidah simetris, lidah dapat di gerakkan ke atas, bawah, kiri

dan ke kanan

4. Fungsi motorik: Massa otot kenyal tonus, kekuatan otot4 4 5

4 4
5. Fungsi sensorik: Klien dapat membedakakan suhu panas dan dingin,

dapat menghindar dari rangsangan nyeri.

6. Refleks: Bisep positif,trisep positif,patela negatif,babinzki negatif

F. Sistem Muskuloskeletal

1. Kepala

Inspeksi : Bentuk kepala mesochepal, gerakan dapat digerakkan ke

atas/ ke bawah, menoleh kekiri dan ke kanan,

Palpasi :Tidak ada nyeri tekan

 2. Ekstremitas atas

Inspeksi : Tidak bengkak, dapat digerakkan.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

3. Ekstremitas bawah

Inspeksi : sulit digerakkan .

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

G. Sistem Integumen

1. Rambut

Inspeksi : warna hitam, tidak mudah dicabut, tidak ada ketombe,

penyebaran merata, rambut berminyak

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

2. Kulit

Kulit sawo matang, teraba hangat,turgor kulit elastis.

3. Kuku

Inspeksi: warna merah muda, tidak mudah patah,bersih dan pendek

H. Sistem Endokrin

1. Tidak ada pembesaran Kelenjar Tyroid

2. Suhu tubuh 36.50C, tidak ada keringat yang berlebihan

I. Sistem Perkemihan

1. BAK sedikit

2. Tidak Ada riwayat Kencing Batu

 J. Sistem Imun

1. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan-perubahan cuaca tidak

ada.

2. Tidak Ada riwayat alergi pada obat, makanan.

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Hb : 11,2g/dl

SGOT : 28U/L

SGPT : 30U/L

Kreatinin : 0,92mg/dl

VI. TERAPI SAAT INI

1. Obat :

- Ranitidin 50mg/8jam/IV

- Keterolac 30mg/8jam/IV

- Citicolin 500mg/12jam/IV

- Safrox 1gr/12jam/IV
 AKTIVITAS SEHARI-HARI

Jenis Kegiatan Sebelum Sakit Selama Sakit

a. Nutrisi Oral Oral
- Pola makan Nasi, sayur, lauk pauk Sesuai diet
- Frekuensi 3 x : pagi, siang, sore 3 x : pagi, siang, sore
- Nafsu makan baik kurang (porsi yang
dihabiskan ½ porsi
- Banyak minum  6 – 8 gelas sehari (  5 – 6 gelas ehari ( 1200
1500-2000 cc) cc)
b. Eliminasi
BAB
- Frekuensi 1 x sehari 2 hari,1x
- Warna kuning kecoklatan kuning kecoklatan
- Konsistensi lembek lembek
BAK
- Frekuensi 5 – 6 x sehari 8 – 10 x sehari
- Warna kuning muda Kuning pekat
- Jumlah  900 cc  500 cc/5 jam
c. Istirahat tidur
- Tidur malam Pukul 22.00 – 04.00  3- 4 jam
- Tidur siang Pukul 13.00 – 15.00 Pukul 14.00 – 15.00
- Masalah tidur Tidak mudah terbangun Sering terbangun

d. Personal hygiene
- Mandi 2 x sehari 2 x dilap di tempat tidur
- Menyikat gigi 2 x sehari 1 x sehari
- Mencuci rambut 2 x seminggu Tidak pernah
e. Olah raga Jalan pagi Tidak pernah
f. Rekreasi Kadang-kadang Tidak pernah
 KLASIFIKASI DATA

Nama Pasien : Tn.”S”

No.RM : 00-73-30-73

Ruang Rawat : Lontara 3 Bawah Depan

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Klien mengatakan nyeri kepala 1. Ekspresi wajah meringis

2. Klien mengatakan tubuhnya lemas 2. Adanya nyeri tekan pada kepala

3. Klien mengatakan susah tidur 3. Klien hanya tiduran di atas tempat

4. Klien mengatakan lemah tidur

5. Klien nampak Gelisah 4. Aktivitas klien dibantu oleh keluarga

5. Klien jarang beraktivitas

6. Klien Gelisah

7. Klien lemah
 ANALISA DATA

(CP.1B)

Nama Pasien : Tn. “S”

No.Rm : 00-73-30-73

Ruang Rawat : Lontara 3 Bawah Depan

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Kecelakaan Lalu lintas Perubahan Perfusi
Jaringan Seberal
1. Klien nampak Lemah
Trauma Ringan
2. Klien Nampak Gelisah
Edema Pada Otak Ringan
DO:

Observasi TTV Perfusi Jaringan Otak

Menurun
TD : 120/80 mmhg
N : 78x/i
Perubahan Perfusi Jaringan
P : 18x/i
Serebral
S : 360C

DS :
Kecelakaan Lalu lintas Nyeri
- Klien mengatakan
nyeri kepala Cedera Kepala

DO : Ekstra Kranial/Kulit Kepala

- Ekspresi wajah
meringis Terputusnya jaringan otot,

- Adanya nyeri tekan kulit dan vaskuler

pada kepala
 Klasifikasi dan oksifitasi

Nyeri Kepala

Nyeri

DS:
Kecelakaan Lalu Lintas Hambatan Mobilitas Fisik
- Klien mengatakan
lemas
Trauma Kepala
- Klien hanya tidur
diatas tempat tidur

Neurosensorik dan motorik

DO:
terganggu
- Klien hanya tiduran
di atas tempat tidur
Kelemahan
- Aktivitas klien
dibantu oleh
Hambatan Mobilitas Fisik
keluarga
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. “A”

No.Rm : 00-73-30-73

Ruang Rawat : Lontara 3 Bawah Depan

No Diagnosa Keperawatan Tgl ditemukan Tgl Teratasi

Perubahan Perfusi Jaringan Serebral
1.
Berhubungan Dengan Adanya edema 17-11-2015
atau hematoma

2. Nyeri berhubungan dengan 17-11-2015

terputusnya kontunitas jaringan
Intoleransi aktivitas berhubungan
3.
dengan kelemahan fisik 17-11-2015
 INTERVENSI

Nama Pasien : Tn. “S”

No.Rm : 00-73-30-73

Ruang Rawat : Lontara 3 Bawah Depan

No Dx Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. Perubahan Perfusi Perfusi Jaringan 1. Observasi 1. Untuk mengetahui
Jaringan Serebral Serebral optimal Tanda- tanda keadaan umum
Berhubungan secara bertahap vital. pasien sebagai
Dengan Adanya setelah standar dalam
edema atau dilakukan menentukan
hematoma tindakan intervensi yang
keperawatan. tepat.
DS:
Dengan Kriteria
1. Klien nampak Hasil: 2. Kaji refill, 2. untuk mengetahui
Lemah 1. TTV dalam GCS, warna tingkat kesadaran
batas normal dan dan dan potensial
2. Klien Nampak
2. Pasien kelembapan peningkatan TIK
Gelisah
tampak rileks kulit
DO:
3. Berikan 3. Memberi rasa
Observasi TTV
posisi semi nyaman bagi klien
TD : 120/80 fowler,
mmhg kepala
N : 78x/i ditinggikan
P : 18x/i 30 derajat
0
S : 36 C
4. Anjurka 4. ungkapan
orang keluarga yang
 terdekat menyenangkan
(keluarga) memberikan efek
untuk bicara relaksasi bagi klien
dengan klien.

5. Kolaborasi 5. sebagai terapi

pemberian terhadap penurunan
obat-obatan kesadaran akibat
neurologis kerusakan otak,
kecelakaan lalu
lintas

2. Nyeri berhubungan Nyeri teratasi 1. Kaji 1. Untuk

dengan terputunya dengan kriteria: tingkat mengetahui
kontunitas jaringan - Ekspresi nyeri tindakan nyeri
wajah tenang perawat dapat
DS:
- Klien tidak memberikan
 Klien mengeluh tindakan
mengatakan nyeri lagi 2. Observasi 2. Peningkatan
nyeri kepala - TTV dalam tanda- tanda-tanda vital
batas normal tanda vital terutama nadi
DO: adalah sebagai
indicator adanya
 Eksperi wajah
nyeri
meringis
3. Ajarkan 3. memberikan rasa
 Adanya nyeri
tekhnik nyaman pada klien
tekan pada
relaksasi/
kepala
tarik napas
dalam
 4. Kolaborasi 4. Meminimal
pemberian kan rasa nyeri dan
analgetik. perih jika timbul

3. Hambatan Mobilitas Peningkatan 1. Kaji respon 1. Mengetahui

Fisik Berhubungan aktivitas klien klien kemampuan klien
Dengan Kelemahan dengan kriteria : terhadap dalam beraktifitas
DS: - tidak tampak aktifitas dan
ekspresi lesu mengidentifikasi
- Klien
dan lemas tindakan
mengatakan
selanjutnya
lemas - TTV dalam

- Klien hanya batas normal 2. Dekatkan 2. Mencegah risiko

tidur diatas - klien mampu
peralatan cedera dan
tempat tidur beraktivitas yang memudahkan
secara mandiri dibutuhkan. klien untuk
DO:
mengambil
- Klien hanya
keperluannya.
tiduran di atas
tempat tidur
3.Anjurkan 3. Mencegah
- Aktivitas klien
klien dalam kekakuan pada
dibantu oleh
melatih otot
keluarga
mobilitas
fisik.

4.Dorong 4. Meningkatkan
klien dalam kemandirian klien
melakukan
ADLnya
dengan
mandiri.
 IMPLEMENTASI

Nama Pasien : Tn. “S”

No.Rm : 00-73-03-73

Ruang Rawat : Lontara 3 Bawah Depan

Tgl Dx Jam Implementasi Evaluasi

Selasa 1 14.00 1. Mengobservasi TTV S:
17-11- Hasil : - Klien nampak
2015 TD : 120/80 mmhg Lemah
N : 78x/i - Klien Nampak
P : 18x/i Gelisah
S : 360C
14.10 2. Kaji GCS, Warna dan O :
kelembapan Kulit - TTV
Hasil : TD : 120/80 mmhg
GCS : 15 N : 78x/i
Warna Kulit : Sawo P : 18x/i
matang S : 360C
14.30 3. Memberikan Posisi semi
fowler, kepala ditinggikan 30 A : Masalah belum
derajat teratasi
Hasil:
Posisi semi fowler, kepala P:Lanjutkan intervensi
ditinggikan 30 derajat 1-4
15.00 4. Kolaborasi pemberian
obat-obatan neurologis.
2. 15.15 1. Mengkaji tingkat nyeri S :
klien Klien mengatakan
Hasil : nyeri kepala
Klien mengatakan nyeri
pada pinggang kanan O:
- Ekspresi wajah
15.25 2. Mengobservasi TTV meringis,
Hasil : - TTV
TD : 120/80 mmhg TD : 120/80 mmhg
N : 78x/i N : 78x/i
P : 18x/i P : 18x/i
S : 360C S : 360C
15.45 3. Menganjukan klien
tekhnik relaksasi/ tarik A : Masalah belum
napas dalam teratasi
Hasil:
klien mau melakukan apa P:Lanjutkan intervensi
yang danjurkan 1-4
16.00 4. kolaborasi pemberian
analgetik

3 16.15 1. Kaji respon klien terhadap S :

aktifitas
Klien mengatakan
Hasil : klien mengatakan
tidak bisa
tidak bisa beraktivitas
beraktivitas seperti
17.25 seperti biasanya, klien
biasanya, klien
mengatakan semua
mengatakan semua
aktivitasnya dibantu oleh
aktivitasnya
 keluarganya. ADL klien dibantu oleh
dibantu. keluarganya.

2. Mendekatkan peralatan O :
18.30 yang dibutuhkan.
ADL klien dibantu
Hasil : semua peralatan
yang dibutuhkan klien A :
didekatkan untuk
Masalah belum
memudahkan klien.
teratasi
19.30 3. Menganjurkan klien
P:
dalam melatih mobilitas
fisik. Lanjutkan

Hasil : klien mau intervensi 1-4

mengikuti anjuran yang

diberikan.
16.15
4. Mendorong klien dalam
melakukan ADLnya
dengan mandiri.

Hasil : klien masih

lemah untuk mekukan
aktivitasnya.
Rabu 1 09.00 1. Mengobservasi TTV S:
18-11- Hasil : - Klien nampak
2015 TD : 120/80 mmhg Lemah
N : 78x/i - Klien Nampak
P : 18x/i Gelisah
S : 360C
10.15 2. Kaji GCS, Warna dan O :
kelembapan Kulit - TTV
Hasil : TD : 120/80 mmhg
GCS : 15 N : 78x/i
Warna Kulit : Sawo P : 18x/i
matang S : 360C
10.30 3. Memberikan Posisi semi
fowler, kepala ditinggikan 30 A : Masalah belum
derajat teratasi
Hasil:
Posisi semi fowler, kepala P:Lanjutkan intervensi
ditinggikan 30 derajat 1-4
10.45 4. Kolaborasi pemberian
obat-obatan neurologis.

2 11.00 1. Mengkaji tingkat nyeri S :

klien Klien mengatakan
Hasil : nyeri kepala
Klien mengatakan nyeri O :
pada pinggang kanan - Ekspresi wajah
11.30 2. Mengobservasi TTV meringis,
Hasil : - TTV
TD : 120/80 mmhg TD : 120/80 mmhg
 N : 82x/i N : 82x/i
P : 20x/i P : 20x/i
S : 36,50C S : 36,50C
13.00 3. kolaborasi pemberian A : Masalah belum
analgetik teratasi
P:Lanjutkan intervensi
1-3

13.15 1. Kaji respon klien terhadap S :

aktifitas
Klien mengatakan
Hasil : klien mengatakan
tidak bisa
tidak bisa beraktivitas
beraktivitas seperti
seperti biasanya, klien
biasanya, klien
mengatakan semua
mengatakan semua
aktivitasnya dibantu oleh
aktivitasnya
keluarganya. ADL klien
dibantu oleh
dibantu.
keluarganya.
13. 30 2. Mendekatkan peralatan
O:
yang dibutuhkan.

Hasil : semua peralatan ADL klien dibantu

yang dibutuhkan klien
A:
didekatkan untuk
memudahkan klien. Masalah belum
teratasi
13.45 3. Menganjurkan klien
dalam melatih mobilitas P :
fisik.
Lanjutkan
Hasil : klien mau
mengikuti anjuran yang intervensi 1-4
diberikan.