Formulir PTK

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal : 20 / 12 / 2017
A. IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah SMAN 1 SURALAGA
2 NSS 301230312062 NPSN 50205633
3 Alamat Sekolah JLN. RAYA SURALAGA - GERES
A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap H. Sabardin
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK 5203093112610143 Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSP

6 Jenis Kelamin L
7 Tempat, Tanggal Lahir Apitaik , 3 1
8 Nama Ibu Kandung Murji
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal Jalan Pendidikan No. 72 Aikmel
Dusun RT
Kelurahan / Desa Aikmel Kode Pos
Kecamatan Kec. Aikmel
Kabupaten / Kota Kab. Lombok Timur
Propinsi Prov. Nusa Tenggara Barat
10 Agama Islam
11 N P W P 7 3 - 2 7 3 - 1 6 5 - 8 - 9 1 5 - 0 0 0
12 Nama Wajib Pajak SABARDIN
13 Kewarganegaraan Indonesia
14 Status Kawin Kawin
15 Nama Suami / Istri SALDIYAH
Pekerjaan Suami / Istri Tidak bekerja
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
16 Status Pegawai PNS
17 Jika PNS, N I P 196112311986101027
18 NIY/NIGK ) Diisikan bagi yang sudah memilik
19 NIGB ) Diisikan bagi yang berstatus guru
20 NUPTK 2563739641200333 ) Diisikan bagi yang sudah memilik
21 Jenis PTK Guru BK
22 Status Aktif Aktif
23 SK Pengangkatan 1293/C.I/Sp
24 TMT Pengangkatan 0 1 1 0 1 9 8 6

Page 1
 Formulir PTK
25 Lembaga Pengangkat Pemerintah Pusat
26 SK CPNS 1293/C.I/Sp
27 T M T C P N S 0 1 1 0 1 9 8 6
28 T M T P N S 0 1 0 2 1 9 8 8
29 Pangkat / Golongan IV/a
30 Sumber Gaji APBN
31 Kartu Pegawai E 282437 ) Diisikan bagi yang sudah memilik
32 Karis / Karsu 251209C ) Diisikan bagi yang sudah memilik

Penugasan
33 No Surat Tugas 821/2064/Dik.I/2016
34 Tgl Surat Tugas 0 9 0 8 2 0 1 6
35 TMT Tugas 0 9 0 8 2 0 1 6
36 Sekolah Induk Ya
No. Telepon 0 8 7 7 6 3 2 4 0 0 1 5
E-Mail sabardinh@yahoo.co.id
Kompetensi / Bidang SDM

No Bidang Studi

1 Bimbingan dan Konseling (Konselor)

ANAK

No Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir

1 Anak KandunLainnya - BAMBANG HERVINA EJUKASIA P Apitaik

2 Anak KandunS1 - ARDIN DIYAH MAYANTI P Mataram
3 Anak KandunS1 - MENTARI SENJA PUTRI P Apitaik
4 Anak KandunSMA / sederajat - RAGIL HAPSAK SUGIARTO L Apitaik
Jam Per
No Jabatan PTK Nomor SK TMT Tambahan
Minggu
1 Kepala Sekolah 0 800/565/SMAN.02/2015 2015-07-01

PENGHARGAAN
No Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun

Page 2
 Formulir PTK
NILAI TES
No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun
1 UKG Uji Kompetensi Guru Kementerian Pendidikan d 2015

RIWAYAT GAJI BERKALA

Pangkat Masa Kerja
No No SK Tanggal SK TMT KGB
Golongan Tahun
1 IV/a 822.4/1132/PEGDIKLAT/2012 2012-08-16 2012-10-01 24
2 IV/a 822.4/959/Dik.1/2016 2016-09-30 2016-10-01 26

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No Jabatan PTK SK Struktural TMT Jabatan

RIWAYAT KEPANGKATAN
Pangkat Masa Kerja
No Pangkat Golongan No SK Tanggal SK
Golongan Tahun
1 II/b 1293/C.I/Sp 1986-11-19 1986-10-01 3
2 II/c 2300037/KEP/13/90 1990-09-15 1990-10-01 7
3 II/d 11.13-23/01937/KEP/X/1992 1992-12-31 1992-10-01 9
4 III/a 11.13-23/00342/KEP/IV/1995 1995-04-17 1995-04-01 6
5 III/b 11.13-23/43007/KEP/IV/97/T 1997-07-23 1997-04-01 8
6 III/c 11.13-23/43061/KEP/IV/99/T 1999-07-06 1999-04-01 10
7 III/d 11.13-23/43035/KEP/IV/2001/ 2001-05-03 2001-04-01 12
8 IV/a 284/823.4-1/KEPEG 2003-10-11 2003-10-01 25
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
Bidang Tahun Tahun
No Jenjang Gelar Satuan Fakultas Kependidikan NIM
Studi Masuk Lulus
1 Psikologi PenSD / sederaja SD Negeri/Swa Ya 1968 1974 1127
2 Psikologi PenSMP / sederaj SLTP Daerah Ya 1974 1977 684
3 Psikologi PenSMA / sederaj SPG Negeri Ya 1977 1981 1777
4 Psikologi PenS1 S.Pd STKIP Hamza- Ya 1981 1995 9.2E+07
5 Psikologi PenS2 M.M. Sekolah Ting - Ya 2006 2008 050067
RIWAYAT SERTIFIKASI
Tahun
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Bidang Studi NRG
Sertifikasi
1 Sertifikasi Pendidik 220881002485 2008 Bimbingan dan Konseling (080005300299

Page 3
 Formulir PTK
RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL
No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT Jabata

Lembag RIWAYAT KARIR GURU

Jenis Sts
Jenis a No SK Tgl SK TMT TST Tempat
No Jenjang Lembag Kepega
PTK Pengang Kerja Kerja Kerja Kerja Kerja
a waian
1 SMA / sede
Sekolah PNS kat Lo580/824.32001-10-12001-10-12016-05-1SMAN 1 A
Guru BK Pemda
2 S2 Sekolah PNS Guru BK YAYASAN421.12/SM2017-01-02017-02-0 SMK ILHA

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui,
Kepala SMAN 1 SURALAGA Pendidik/Tenaga Kependid

M. ZAHIDI H. Sabardin
NIP: 196812311999031054 NIP: 196112311986101027

Page 4
 Formulir PTK
F-PTK

uai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

/ 1 2 / 1 9 6 1

RT 6 0 RW 5 0
Kode Pos 8 3 6 5 3

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang berstatus guru bantu

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

Page 5
 Formulir PTK

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

Urutan

Tanggal Tahun
Tempat Lahir
Lahir Masuk
Apitaik 1985-05-06 0
Mataram 1987-12-09 0
Apitaik 1994-06-24 0
Apitaik 1996-10-01 0

MT Tambahan TST Tambahan

7-01 2016-08-08

Instansi

Page 6
 Formulir PTK

Skor
65

Masa Kerja
Gaji Pokok
Bulan
0 3467600
3 4475700

TMT Jabatan

Masa Kerja Masa Kerja

Tahun Bulan
3 0
7 0
9 0
6 6
8 6
10 6
12 6
25 3

Masi
NIM Smt IPK
h
1127 Tidak 0 0
684 Tidak 0 0
1777 Tidak 0 0
9.2E+07 Tidak 0 0
050067 Tidak 0 0

NRG No. Peserta

080005300299 08230381010299

Page 7
 Formulir PTK

TMT Jabatan

TTD SK
Mapel Diajarkan
Kerja
H. LALU BP/BK
BIMBINGAN KONSE

an data yang tercantum

Pendidik/Tenaga Kependidikan

H. Sabardin
NIP: 196112311986101027

Page 8
 PROVINSI JAWA TIMUR
KABUPATEN BOJONEGORO
NIK : 3522102401010004
Nama :HANA ARDIANTO
Tempat/Tgl Lahir :BOJONEGORO, 24-01-2001
Jenis Kelamin :LAKI-LAKI Gol Darah :-
Alamat :DSN.KURATAN
RT/RW :004 / 002
Kel/Desa :BANJARAN
Kecamatan :BAURENO
Agama :ISLAM KABUPATEN BOJONEGORO
Status Perkawinan :BELUM KAWIN 22 - 10 - 2017
Pekerjaan :PELAJAR / MAHASISWA
Kewarganegaraan :WNI
Berlaku Hingga :SEUMUR HIDUP