SURAT PERNYATAAN WALI SANTRI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :

No. Hp :
Wali Santri dari :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :

menyatakan bahwa kami :

1. Menyerahkan anak kami sepenuhnya kepada pengasuh dan pengurus Pondok Pesantren
Miftahul Ulum Banyuputih Kidul Jatiroto Lumajang untuk mendidik dan mengawasi
menurut ajaran agama Islam Ahlus Sunnah wal Jama'ah dan hukum negara Republik
Indonesia;
2. Ridlo atas segala sanksi yang diberikan oleh pengasuh, pengurus, kepala atau ketua
lembaga kepada anak kami, jika anak kami melakukan pelanggaran terhadap peraturan
pondok pesantren;
3. Menerima dengan hati legawa atas pengembalian anak kami jika anak kami sudah tidak
sanggup untuk mentaati peraturan atau melampaui poin pelanggaran yang telah
ditetapkan oleh pondok pesantren;
4. Siap mengajukan permohonan pengunduran diri anak kami kepada pihak Madrasah dan
Sekolah Tinggi jika anak kami bermasalah di pondok pesantren dan kemudian anak kami
dikeluarkan dari pondok pesantren;
5. Siap menghadap pada pengasuh, pengurus, kepala atau ketua lembaga jika kami
dipanggil ke pondok Pesantren yang berkaitan dengan anak kami;
6. Bertanggungjawab atas biaya administrasi anak kami di pondok pesantren;
7. Menyelesaikan secara kekeluargaan atas kemungkinan terjadinya konflik anak kami
dengan keluarga besar pondok pesantren;
8. Sanggup menjaga nama baik almamater pondok pesantren;
9. Tidak memperkenankan atau menjemput anak kami lebih dari satu kali dalam waktu tiga
bulan dengan tanpa ada keperluan yang bersifat syar'i;
10. Memintakan izin anak kami kepada pengasuh dan pengurus pondok pesantren pada saat
pulang atau boyong;
11. Ikut serta dalam mendidik dan mengawasi anak kami ketika berada di rumah;
12. Memperbolehkan/tidak memperbolehkan merokok kepada anak kami jika sudah berumur
18 tahun atau lebih.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Lumajang, ………………………………………………
Kepala Pengurus PPMU Orang Tua/Wali Santri