Kisaran,

Kepada Yth,
Bapak Bupati Asahan
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat d/p Kepala Dinas Penanaman Modal
(SIPP) dan Pelayanan Perizinan Terpadu
Satu Pintu Kab. Asahan
di-
Tempat
Dengan hormat,

Untuk memenuhi maksud Peraturan Bupati Asahan Nomor 1 Tahun 2017 dan Undang
Undang Nomor 38 Tahun 2014, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
No. Telephon :
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya dapat memberikan Surat Izin
Praktik Perawat (SIPP) sebagai Perawat di ……………………………… yang beralamat
……….........................................................................................................................………..

Dan sebagai pertimbangan turut saya lampirkan sebagai berikut :

1. Surat Tanda Registrasi (STR);
2. Surat Keterangan Sehat;
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
4. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
5. Fotocopy Ijazah Perawat;
6. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP); dan
7. Pas photo ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar;

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan
terima kasih.
Hormat saya,
Pemohon
Materai
Rp.
6.000,-

( ____________________ )