BAGIAN / SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FK UHO / RSUD PROVINSI SULTRA

STATUS OBSTETRI - GINEKOLOGI

NAMA : TANGGAL : NO. RM
JAM :
JENIS KELAMIN : UMUR : SMF : KELAS :
ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Anamnesis Terpimpin :

PEMERIKSAAN FISIK UMUM

KesadaranUmum : a. Baik b. SakitRingan c. SakitBerat
Kesadaran : a. Composmentis b. Somnolen c. Koma
Tanda vital : a. TekananDarah : c. Suhu :
b. Nadi : d. Pernapasan:
Kepala :
Jantung :
Paru :
Abdomen :
Ekstremitas :
Lain-Lain :
Pemeriksaan OBSTETRI/GINEKOLOGI
PemeriksaanLuar:

PemeriksaanDalam:

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSIS :
DIAGNOSIS BANDING :
RENCANA TERAPI

PROGNOSIS:
DOKTER MUDA : KONSULEN :
 BAGIAN / SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FK UHO / RSUD PROVINSI SULTRA

STATUS OBSTETRI - GINEKOLOGI

Nama Ibu : SMF : No. RM

UmurIbu : Kelas :

Nama Suami : Alamat : Pendidikan Istri :

UmurSuami : Pendidikan Suami :

Agama Istri : SukuIstri : PekerjaanIstri :

Agama Suami : Sukusuami : PekerjaanSuami:

KeadaanwaktumasukRumahSakit: Pemeriksaan Antenatal:

1. Tidak 4. Partisipasi KB
2. Ya, di……….. a. Sudahpernah
3. Imunisasi b. Belumpernah
a. TT I b. TT II c. TT III
Haid: a.Teratur Siklus: ……………..hari Hari PertamaHaidTerakhir:
b. TidakTeratur
RiwayatKehamilansekarang:
1.Muntah 4. Penglihatankabur 7. Perdarahan 10.Lain-lain
2. sakitKepala 5. Miksiterlalusering 8. Keputihan
3. Kaki Bengkak 6. Defekasitidakteratur 9. Kejang
Penyakit yang pernah di derita
1. Anemia 4. PenyakitJantung 7. AlergiObat:……….
2. TBC 5. PenyakitGinjal 8. Lain-lain
3. Diabetes 6. Asma
RiwayatPenyakitKeluarga: a. Asma b. Diabetes c. Hipertensi d. Kanker
RiwayatOperasiSebelumnya: a. SC b.Tumor c. Laparotomi e. Lain-lain
RiwayatKehamilanterdahulu:
LamanyaH KomplikasiK Persalinan Bayi
No Tahun Penolong
amil ehamilan Spontan Tindakan Komplikasi Sex BB Keadaan
 BAGIAN / SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FK UHO / RSUD PROVINSI SULTRA

LEMBAR FOLLOW UP DOKTER MUDA

NAMA : SMF : NO. RM
UMUR : JENIS KELAMIN : KELAS :
HARI/ DOKTER
PERJALANAN PENYAKIT RENCANA TERAPI KONSULEN
TANGGAL MUDA