SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INTAN MARTAPURA

FORMAT PENILAIAN SIKAP

NAMA MAHASISWA:
NIM :
RUANGAN :
PERIODE PRAKTEK:

NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT BOBOT X NILAI
1 2 3 4
1 Ketelitian dalam melaksanakan tugas 1
2 Tanggung jawab terhadap tugas yang diberikan 1
3 inisiatif dan partisipasi aktif dalam tugas 1
4 Kedisiplinan selama melaksanakan tugas 1
5 Melaksanakan tugas sesuai dengan wewenang 1
6 Kejujuran selama melaksanakan tugas 1
7 Sikap terhadap atasan dan teman sejawat 1
8 Sikap terhadap klien dan keluarga 1
9 Menjaga rahasia jabatan 1
Kebersihan dan kerapihan pakaian serta
10 1
kelengkapan atribut mahasiswa

JUMLAH

Martapura, 2019
Pembimbing,
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INTAN MARTAPURA
FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPARAWATAN

NAMA MAHASISWA :
NIM :
TANGGAL UJIAN :
KASUS :

NILAI BOBOT
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT X
1 2 3 4
NILAI
I PENGKAJIAN 2
1. Data yang dikumpulkan komprehensif & objektif
2. Analisa data berdasarkan kesenjangan data hasil
pengkajian dan teori yang tepat
3. Rumusan diagnosa keperawatan : jelas, tepat & dapat
diatasi dengan intervensi keperawatan maupun kolabo-
ratif

II PERENCANAAN KEPERAWATAN 2
1. Rumusan tujuan keperawatan : tepat & terdapat indika-
tor keberhasilan yang tepat
2. Rencana tindakan yang dibuat tepat &
menggambarkan
upaya pemecahan masalah keperawatan secara tepat
3. dibuat berdasarkan prioritas masalah

III IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

5
( Salah satu implementasi yang dilaksanakan)
1. Kelengkapan alat
2. Persiapan lingkungan
3. Persiapan pasien/ klien
4. Keteraturan dalam prosedur
5. Ketelitian dan keamanan prosedur
6. Keberhasilan tindakan yang dilaksanakan
7. Pelibatan klien/ keluarga
8. Sikap mahasiswa selama ujian
9. Sikap terhadap klien dan keluarga

IV EVALUASI 1
1. Mengevaluasi hasil asuhan sesuai dengan tujuan
2. Tercantum tolak ukur keberhasilan tindakan

JUMLAH

Nilai Batas Lulus : 3,00 (tiga) Martapura, 2019

Pembimbing,
Nilai : (NI x 2) + (NII x 2) + (NIII x 5) + (NIV x 1) =
10

____________________
 YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INTAN MARTAPURA

PENILAIAN SEMINAR KELOMPOK (KASUS KELOLAAN)

KELOMPOK :
PKK : KEPERAWATAN GERONTIK
TANGGAL PRAKTIK :
TANGGAL SEMINAR :

NO Kriteria Nilai MAHASISWA

Maksimal 1 2 3 4 5 6 7 8 9
I Persiapan 30
1. Pemilihan topik
2. Sistematika penulisan
makalah
3. Penggunaan bahasa
4. Tekhnik penulisan
5. Persiapan media
II Pelaksanaan 30
1. Waktu penyajian
2. Pembukaan
3. Sistematika penjelasan
4. Penguasaan situasi
5. Tanggapan reaksi
6. Cara berbicara
3. Cara penyampaian 30
1. Sistematis
2. Rasional
4. Evaluasi 10
1. Penyampaian
pertanyaan
2. Tanggapan terhadap
pertanyaan
3. Kesimpulan
4. Penutup
Total nilai 100
Nama mahasiswa/ NIM :
1. …………………………………/………………………
2. …………………………………/….……………………
3. …………………………………/………………………
4. …………………………………/………………………
5. …………………………………/………………………
6. …………………………………/………………………
7. …………………………………/…………………………
8. …………………………………/…………………………

………………………., ……………………2019
Penilai

(………………………..…….……………….)
 YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INTAN MARTAPURA

FORMAT PENILAIAN PENYULUHAN KESEHATAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GERONTIK

Kelompok : ..............................
Anggota kelompok : 1. .............................................
2. .............................................
3. .............................................
4. .............................................
5. .............................................
6. .............................................
7. .............................................
8. .............................................
Hari-tanggal : ................................................
Tempat : ................................................
Materi Penyuluhan : ................................................

No Aspek yang dinilai Nilai Nilai Didapat

Maksimal
1 Persiapan tempat 5
2 Persiapan media & audio visual 5
3 Menyampaikan tujuan pokok penyuluhan 5
4 Kejelasan dalam menyampaikan materi 20
5 Ketepatan waktu 5
6 Kemampuan menyampaikan argumentasi 10
7 Kemampuan memahami pertanyaan 10
8 Ketepatan menjawab pertanyaan 20
9 Kemampuan mendorong diskusi secara 10
aktif
10 Kemampuan menyimpulkan hasil 10
penyuluhan
Jumlah 100

……………………….,, Desember 2019

Penilai

( ..................................................... )
 PRESENSI MAHASISWA PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GERONTIK
STIKES INTAN MARTAPURA SEMESTER V
TAHUN AKADEMIK 2019/2020

NAMA MAHASISWA : __________________________________________________________

NIM : __________________________________________________________
TEMPAT PRAKTIK : __________________________________________________________
WAKTU KEGIATAN : __________________________________________________________

HARI/ JAM PARAF PEMBIMBING

KETERANGAN
TGL DATANG PULANG
WAHANA
AKADEMIK
PRAKTIK
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INTAN MARTAPURA
LOG BOOK KEGIATAN HARIAN

NAMA MAHASISWA :
NIM :
TEMPAT :
PERIODE PRAKTIK :

Hari/ Jam Kegiatan Keterangan

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Wahana Praktik

( ) ( )
Jenis Perasat : MEMBANTU PASIEN DALAM LATIHAN OTOT (RANGE OF MOTION)
Lahan Praktek : ________________________________________________________________________
Tanggal Praktek : ________________________________________________________________________

Nilai
No. Komponen yang Dinilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Persiapan Pasien :
 Menjelaskan pada pasien mengenai prosedur yang
akan dilakukan.
2. Langkah-Langkah : -
 Perawat mencuci tangan
 Mengkaji keadaan pasien
 Melakukan pergerakan pada leher dan extremitas atas
:
| Gerakan fleksi dan ekstensi pada leher
| Memutar kepala
| Gerakan fleksi dan ekstensi dari bahu dan siku
| Memutar siku ke dalam dan keluar
| Menggerakkan pergelangan tangan dan kaki
| Menggerakkan jari-jari kaki
 Melakukan pergerakan pada ekstremitas bawah :
| Gerakan fleksi dan ekstensi dari lutut dan tumit
| Gerakan abduksi dan rotasi pada pangkal paha
| Gerakan fleksi dan ekstensi dari pergelangan kaki
| Memutar pergelangan kaki
 Melakukan prosedur dengan tidak menimbulkan rasa
sakit
 Menciptakan rasa nyaman
 Perawat mencuci tangan
 Membuat laporan
3. Sikap :
 Sabar
 Hati-hati

Catatan : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nilai Rata-rata : ------------------------------------ --------------------------------------

Pembimbing

(-------------------------------------)
 Jenis Perasat : MEMBANTU PASIEN MENGGUNAKAN TONGKAT/ KRUK
Lahan Praktek : ________________________________________________________________________
Tanggal Praktek : ________________________________________________________________________

Nilai
No. Komponen yang Dinilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Persiapan Alat :
 Tongkat/kruk yang sesuai dengan ukuran pasien
2. Persiapan Pasien :
 Menjelaskan pada pasien mengenai prosedur yang
akan dilakukan.
3. Langkah-Langkah : -
 Perawat mencuci tangan
 Menyiapkan pasien untuk berjalan
| Memakaikan pakaian
| Memakaikan sepatu
 Membantu pasien duduk di tepi tempat tidur
 Memperagakan cara menggunakan tongkat/kruk
 Membantu pasien turun dari tempat tidur
 Mendampingi pasien berjalan
| Mengobservasi keadaan pasien selama berjalan
 Perawat mencuci tangan
 Membuat laporan
4. Sikap :
 Sabar
 Hati-hati
 Penuh perhatian

Catatan : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nilai Rata-rata : ------------------------------------ --------------------------------------

Pembimbing

(-------------------------------------)
Jenis Perasat : MEMBANTU PASIEN MENGGUNAKAN WALKER
Lahan Praktek : ________________________________________________________________________
Tanggal Praktek : ________________________________________________________________________

Nilai
No. Komponen yang Dinilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Persiapan Alat :
 Walker yang sesuai dengan ukuran
2. Persiapan Pasien :
 Menjelaskan pada pasien mengenai prosedur yang
akan dilakukan.
3. Langkah-Langkah :
 Perawat mencuci tangan
 Meletakkan walker disisi tempat tidur
 Menyiapkan pasien untuk berjalan :
| Memakaikan pakaian
| Memakaikan sepatu
 Membantu pasien masuk kedalam walker
 Mendampingi pasien ketika berjalan
 Mengobservasi keadaan pasien selama berjalan
 Membantu pasien keluar dari walker
 Membantu pasien duduk/ tidur
 Mengembalikan walker pada tempatnya
 Mencuci tangan
 Membuat laporan
4. Sikap :
 Sabar
 Penuh perhatian

Catatan : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nilai Rata-rata : ------------------------------------ --------------------------------------

Pembimbing

(-------------------------------------)
:
Jenis Perasat : MELAKUKAN PEMERIKSAAN VISUS MATA
Lahan Praktek : ________________________________________________________________________
Tanggal Praktek : ________________________________________________________________________

Nilai
No. Komponen yang Dinilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Persiapan Alat :
 Snellen chart
 Kursi
2. Langkah-Langkah :
 Perawat mencuci tangan
 Menjelaskan pada pasien mengenai prosedur yang
akan dilakukan
 Pasien diminta duduk pada jarak 6 meter dari snellen
chart
 Anjurkan pasien menutup salah satu mata kemudian
pemeriksa menunjuk tiap-tiap huruf mulai dari atas
sampai ke bawah dan minta pasien untuk membaca-
nya (usahakan penunjukan tidak terlalu lama sehing-
ga pasien mengira-ngira bentuk huruf yang bersang-
kutan)
 Catat sampai baris huruf manakah yang masih dapat
dibaca dengan tepat dan tidak ada kesalahan
 Perawat mencuci tangan
3. Sikap :
 Ramah
 Sopan
 Sabar
 Teliti

Catatan : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nilai Rata-rata : ------------------------------------ --------------------------------------

Pembimbing

(-------------------------------------)
Jenis Perasat : MELAKUKAN INSPEKSI MEDAN PENGLIHATAN
Lahan Praktek : ________________________________________________________________________
Tanggal Praktek : ________________________________________________________________________

Nilai
No. Komponen yang Dinilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Persiapan Alat :
 Pensil/ pen
2. Langkah-Langkah :
 Perawat mencuci tangan
 Menjelaskan pada pasien mengenai prosedur yang
akan dilakukan
 Anjurkan pasien berdiri/ duduk di kursi
 Perawat berada di depan pasien
 Beritahu pasien untuk melihat lurus ke depan dan
memfokuskan pada satu titik pandang (mis. hidung
anda)
 Gerakkan pensil, pen atau jari anda pada satu garis
vertical/ dari samping dekatkan ke mata pasien secara
perlahan-lahan
 Anjurkan pasien untuk memberitahu sewaktu mulai
melihat pensil, pen atau jari anda
 Kaji mata sebelahnya dengan cara yang sama
 Catat hasil dalam status
 Perawat mencuci tangan
3. Sikap :
 Teliti
 Sopan
 Sabar
 Tidak ragu-ragu

Catatan : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nilai Rata-rata : ------------------------------------ --------------------------------------

Pembimbing

(-------------------------------------)
Jenis Perasat : MEMANDIKAN PASIEN (DALAM POSISI BERBARING)
Lahan Praktek : ________________________________________________________________________
Tanggal Praktek : ________________________________________________________________________

Nilai
No. Komponen yang Dinilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Persiapan Alat :
 2 kom berisi air hangat 2/3 bagian
 2 kantung pencuci/ washlap
 1 handuk besar
 Sabun dalam tempatnya
 Kamper spiritus dan bedak/ talk
 Peralatan untuk menggosok gigi
 Pakaian bersih
 Sisir
 Botol berisi air untuk membilas sesudah BAB/ BAK
 Kertas kloset
2. Persiapan Pasien :
 Memberitahu pasien tentang tindakan yang akan
dilakukan
 Menutup pintu dan jendela
3. Langkah-Langkah :
 Perawat mencuci tangan
 Menutup selimut pada bagian kaki tempat tidur
 Membantu pasien menyikat gigi
 Menawarkan pasien untuk BAB/ BAK
 Mencucui muka pasien :
 Handuk dibentangkan di bawah kepala
 Membersihkan mata pasien tanpa menggunakan
sabun
 Mencuci muka (tanyakan muka perlu di sabun atau
tidak)
 Mencuci tangan pasien :
 Pakaian bagian atas ditanggalkan
 Handuk dibentangkan di atas dada, kedua ujung
handuk di bawah kedua lengan
 Mencuci lengan dan ketiak, membilas minimum 3
kali
 Mengeringkan dengan handuk
 Mencuci dada dan perut :
 Kedua lengan dikeataskan dan diletakkan di
samping kepala
 Letakkan handuk di bawah leher, dada dan perut
 Mencuci leher, dada dan perut, keringkan dengan
handuk
 Memberi bedak tipis-tipis pada leher, dada dan
ketiak juga perut
 Mencuci punggung :
 Menutup bagian depan dengan handuk
  Menanggalkan celana dalam
 Menganjurkan pasien miring ke kiri
 Membentangkan handuk memanjang di bawah
punggung
 Mencuci punggung dengan waslap lembab
 Mencuci bokong dan paha belakang dengan
waslap lembab
 Mengeringkan punggung dengan handuk, paha
dan bokong
 Menggosokkan kampher spiritus dan membedaki-
nya tipis-tipis
 Mengenakkan pakaian bagian atas
 Mencuci paha dan kaki :
 Bentangkan handuk dibawah kaki, tanggalkan
pakaikan bawah
 Tekuk kaki pada lutut, telapak kaki menapak pada
handuk
 Cuci kaki dan keringkan dengan handuk
 Bergantian kaki kanan dengan kaki kiri
 Mencuci bagian lipat paha dan alat kelamin
 Mengenakan pakaian bawah
 Menyisir rambut
 Membersihkan alat-alat
 Perawat mencuci tangan
 Catat tindakan dalam status
4. Sikap :
 Ramah
 Sopan
 Sabar
 Teliti

Catatan : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nilai Rata-rata : ------------------------------------ --------------------------------------

Pembimbing

(-------------------------------------)
Jenis Perasat : MEMBANTU PASIEN BUANG AIR BESAR DAN BUANG AIR KECIL
Lahan Praktek : ________________________________________________________________________
Tanggal Praktek : ________________________________________________________________________

Nilai
No. Komponen yang Dinilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Persiapan Pasien :
 Memberitahu pasien tentang tindakan yang akan
dilakukan
 Menutup pintu dan jendela
2. Persiapan Alat :
 Bed pan
 Urinal untuk pasien pria
 Kertas pembersih, handuk
 Botol berisi air bersih
3. Langkah-Langkah :
 Perawat mencuci tangan
 Menanggalkan pakaian bawah
 Menganjutrkan pasien untuk mengangkat bokong atau
memiringkan badannya, memasang bedpan dengan
tepat
 Tinggikan bagian kepala 30º dari tempat tidur, kedua
lutut ditekuk
 Menutup bagian bawah dengan handuk, memasang
selimut
 Pada pasien wanita : membersihkan vulva dan mem-
bilasnya
 Pada pasien pria : angkat urinal
 Membersihkan anus pasien dengan kertas pembersih
 Mengenakan pakaian bawah, merapikan pasien
 Membersihkan bedpan dan urinal
 Perawat mencuci tangan
 Membuka jendela dan pintu
4. Sikap :
 Ramah
 Sopan
 Sabar
 Teliti

Catatan : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nilai Rata-rata : ------------------------------------ --------------------------------------

Pembimbing

(-------------------------------------)
Jenis Perasat : MEMBANTU PASIEN MENYISIR RAMBUT
Lahan Praktek : ________________________________________________________________________
Tanggal Praktek : ________________________________________________________________________

Nilai
No. Komponen yang Dinilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Persiapan Alat :
 Handuk
 Sisir
 Kalau perlu karet pengikat, air/ minyak rambut, kertas.
2. Langkah-Langkah :
 Menganjurkan pasien untuk duduk bila mungkin
 Meletakkan handuk di atas bahu/ bawah kepala
 Rambut dibagi dua, disisir sedikit demi sedikit dari
ujung ke pangkal
 Setelah licin, dijalin dan diikat (bila rambut panjang)
 Mengumpulkan rambut yang rontok dan dibungkus
dengan kertas
 Membereskan alat-alat
3. Sikap :
 Ramah
 Sopan
 Sabar
 Teliti

Catatan : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nilai Rata-rata : ------------------------------------ --------------------------------------

Pembimbing

(-------------------------------------)
Jenis Perasat : MEMBANTU PASIEN MENCUCI RAMBUT DI TEMPAT TIDUR
Lahan Praktek : ________________________________________________________________________
Tanggal Praktek : ________________________________________________________________________

Nilai
No. Komponen yang Dinilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Persiapan Alat :
 Handuk
 Perlak pengalas
 Perlak sebagai talang/ alzat pencuci rambut
 Ember berisi air hangat
 Ember kosong
 Sampo, sisir, kapas
2. Persiapan Pasien :
 Memberitahu pasien tentang tindakan yang akan
dilakukan
3. Langkah-Langkah :
 Perawat mencuci tangan
 Memasang perlak pengalas di bawah kepala di pinggir
tempat tidur
 Memasang talang/ alat pencuci rambut diarahkan ke
ember kosong
 Menutup telinga dengan kapas dan dada dengan
handuk sampai leher
 Membasahi rambut dengan air hangat
 Mencuci rambut dengan air hangat
 Mengeringkan rambut dengan handuk
 Mengangkat perlak pengalas dan talang, lalu
dimasukkan dalam ember
 Menyisir rambut sambil mengeringkan
 Tempat tidur dirapikan, alat dikembalikan pada
tempatnya
 Perawat mencuci tangan
4. Sikap :
 Ramah
 Sopan
 Sabar
 Teliti

Catatan : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nilai Rata-rata : ------------------------------------ --------------------------------------

Pembimbing

(-------------------------------------)
Jenis Perasat : MEMBANTU PASIEN MENYIKAT GIGI
Lahan Praktek : ________________________________________________________________________
Tanggal Praktek : ________________________________________________________________________

Nilai
No. Komponen yang Dinilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Persiapan Alat :
 Sikat gigi
 Pasta gigi
 Gelas kumur
 Kom kumur
 Handuk
 Kalau perlu sedotan
2. Persiapan Pasien :
 Memberitahu pasien tentang tindakan yang akan
dilakukan
3. Langkah-Langkah :
 Perawat mencuci tangan
 Menganjurkan pasien untuk memiringkan kepala di
pinggir tempat tidur
 Jika memungkinkan, pasien dianjurkan duduk
 Meletakkan handuk di bawah dagu pasien
 Membasahi sikat gigi dengan sedikit air dan memberi
pasta gigi
 Menganjurkan pasien untuk sikat gigi
 Menganjurkan pasien untuk berkumur dan air bekas
kumur ditampung dalam kom kumur
 Handuk dikembalikan pada tempatnya
 Mencuci sikat gigi, gelas, dan kom kumur di bawah air
mengalir, mengeringkan dan mengembalikan pada
tempatnya
 Perawat mencuci tangan
4. Sikap :
 Ramah
 Sopan
 Sabar
 Teliti

Catatan : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nilai Rata-rata : ------------------------------------ --------------------------------------

Pembimbing

(-------------------------------------)
Jenis Perasat : MEMBANTU PASIEN MEMBERSIHKAN MULUT
Lahan Praktek : ________________________________________________________________________
Tanggal Praktek : ________________________________________________________________________

Nilai
No. Komponen yang Dinilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Persiapan Alat :
 Handuk
 Borax glyserin
 Kalau perlu, Gentian violet
 Gelas kumur berisi air matang
 Spatel dan kasa bersih atau sendok teh panjang dan
kasa bersih
 Bengkok
 Lidi kapas
2. Persiapan Pasien :
 Memberitahu pasien tentang tindakan yang akan
dilakukan
3. Langkah-Langkah :
 Perawat mencuci tangan
 Meletakkan handuk di bawah dagu pasien
 Memiringkan kepala pasien di atas pinggiran bantal
 Membuka mulut pasien dengan spatel/ sendok yang
dibungkus dengan kasa yang bersih
 Membersihkan rahang dan gigi dengan kasa basah
yang dililitkan pada spatel
 Sela-sela gigi dibersihkan dengan kapas lidi
 Mengolesi bibir dan mukosa mulut dengan borax
glyserin
 Membereskan :
 Gelas kumur dicuci di bawah air mengalir,
dikeringkan, dan dikembalikan pada tempatnya
 Spatel direndam dalam bengkok dengan cairan
desinfektan
 Perawat mencuci tangan
4. Sikap :
 Ramah
 Sopan
 Sabar
 Teliti
Catatan : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nilai Rata-rata : ------------------------------------ --------------------------------------

Pembimbing

(-------------------------------------)
Jenis Perasat : MEMBERIKAN PASIEN MAKANAN DAN MINUMAN
Lahan Praktek : ________________________________________________________________________
Tanggal Praktek : ________________________________________________________________________

Nilai
No. Komponen yang Dinilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Persiapan Alat :
 Peralatan makan/ minum di dalam baki
 Makanan dan minuman di dalam baki
 Servet
2. Persiapan Pasien :
 Memberitahu pasien tentang tindakan yang akan
dilakukan
3. Langkah-Langkah :
 Perawat mencuci tangan
 Memberitahu pasien bahwa makanan/ minuman su-
dah siap
 Membentangkan servet di atas meja
 Menyusun alat makan/ minum di atas servet
 Pasien yang berbaring :
 Menganjurkan tidur miring
 Membentangkan servet di atas dagu
 Meletakkan baki berisi makanan/ minuman di
tempat tidur di depan pasien
 Mempersilakan makan/ minum
 Mengamati : selera makan, porsi makan yang dihabis-
kan
 Perawat mencuci tangan
4. Sikap :
 Ramah
 Sopan
 Sabar
 Teliti

Catatan : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nilai Rata-rata : ------------------------------------ --------------------------------------

Pembimbing

(-------------------------------------)
Jenis Perasat : MEMBANTU MEMBERIKAN MAKANAN DAN MINUMAN PADA PASIEN YANG TIDAK
DAPAT MELAKUKAN SENDIRI
Lahan Praktek : ________________________________________________________________________
Tanggal Praktek : ________________________________________________________________________

Nilai
No. Komponen yang Dinilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Persiapan Alat :
 Peralatan makan/ minum di dalam baki
 Makanan dan minuman di dalam baki
 Servet
2. Persiapan Pasien :
 Memberitahu pasien tentang tindakan yang akan
dilakukan
3. Langkah-Langkah :
 Perawat mencuci tangan
 Membantu pasien dalam posisi yang menyenangkan
 Meletakkan servet di bawah dagu
 Memberikan kesempatan pada pasien untuk berdo’a
 Menanyakan pada pasien apakah lauk dan sayur boleh
dicampur dengan nasi/ tim
 Menyiapkan makanan dengan porsi sedang dan tidak
tergesa-gesa sampai makanan habis
 Memberikan minuman secukupnya
 Setelah selesai mulut dibersihkan dengan servet
 Mengembalikan alat makan/ minum pada tempatnya
 Perawat mencuci tangan
4. Sikap :
 Ramah
 Sopan
 Sabar
 Teliti

Catatan : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nilai Rata-rata : ------------------------------------ --------------------------------------

Pembimbing

(-------------------------------------)
Jenis Perasat : MEMINDAHKAN PASIEN DARI TEMPAT TIDUR KE KURSI
Lahan Praktek : ________________________________________________________________________
Tanggal Praktek : ________________________________________________________________________

Nilai
No. Komponen yang Dinilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Persiapan Alat :
 Kursi
 Selimut
 Bantal
2. Persiapan Pasien :
 Memberitahu pasien tentang tindakan yang akan dilakukan
3. Langkah-Langkah :
 Meletakkan kursi di tempat yang telah ditentukan
 Perawat mencuci tangan
 Membentangkan selimut di atas kursi
 Meletakkan bantal pada sandaran kursi
 Menurunkan selimut dan laken dari badan pasien
 Membantu pasien duduk di sisi tempat tidur dengan kedua
kakinya dijuntaikan supaya dapat diayun-ayunkan
 Memperhatikan keadaan pasien; diperiksa denyut nadinya
 Membantu pasien turun dari tempat tidur dengan cara
kedua tangan perawat memegang pinggang pasien dan
kedua tangan pasien memegang bahu perawat
 Berjalan perlahan-lahan bersama ke kursi dengan langkah
perawat mundur (jika kaki kanan pasien maju, kaki kiri
perawat mundur)
 Mendudukan pasien di kursi
 Memeriksa denyut nadi pasien dan bertanya kepada
pasien apakah ia merasa pusing atau tidak
 Menaikkan kedua kaki pasien ke atas kursi yang lain
 Melingkarkan atau menutupkan selimut ke badan pasien
 Membereskan tempat tidur
 Perawat mencuci tangan
4. Sikap :
 Ramah
 Sopan
 Sabar
 Teliti

Catatan : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nilai Rata-rata : ------------------------------------ --------------------------------------

Pembimbing

(-------------------------------------)
Jenis Perasat : MEMBANTU PASIEN MEMBERSIHKAN KUKU
Lahan Praktek : ________________________________________________________________________
Tanggal Praktek : ________________________________________________________________________

Nilai
No. Komponen yang Dinilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Persiapan Alat :
 Alat potong kuku
 Sikat kuku
 Bengkok
 Com berisi air
 Lysol 2%
 Sabun
 Jika diperlukan kapas dan aceton
 Handuk
 Perlak
2. Persiapan Pasien :
 Memberitahu pasien tentang tindakan yang akan dilakukan
3. Langkah-Langkah :
 Perawat mencuci tangan
 Mengatur posisi pasien
 Pasang perlak dan alas di bawah com yang berisi air hangat
 Bila ada cat kukunya, bersihkan dengan kapas aceton
 Rendam dalam air hangat :
 Untuk jari tangan = + 1 – 2 menit
 Untuk jari kaki = + 2 – 3 menit
 Jika kuku kotor bersihkan dengan sabun dan sikat kuku
 Angkat jari tangan/ kaki, lalu keringkan dengan handuk
 Letakkan jari tangan/ kaki di atas bengkok yang berisi Lysol
2%
 Kuku dipotong menurut lengkung kuku
 Rapikan pasien dan bereskan alat
 Perawat mencuci tangan
4. Sikap :
 Ramah
 Sopan
 Sabar
 Teliti

Catatan : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nilai Rata-rata : ------------------------------------ --------------------------------------

Pembimbing

(-------------------------------------)