Anda di halaman 1dari 28

Hasil Ketajaman Penglihatan Pasca Operasi Katarak

Dokter Mata dengan jumlah operasi tinggi versus jumlah operasi rendah
Jacob T. Cox, MD, MPhil,Ganesh-Babu B. Subburaman, MS, MBA, Beatriz
Munoz, MS,David S. Friedman, MD, PhD,Ravilla D. Ravindran, MS, DO

Tujuan: Tujuan utama adalah untuk menilai hubungan antara volume kasus ahli
bedah tahunan dan hasil ketajaman penglihatan setelah operasi katarak. Tujuan
sekunder termasuk (1) menilai hubungan antara kasus lain dan karakteristik pasien
dan hasil ketajaman visual dan (2) menilai hubungan antara volume kasus dokter
bedah tahunan dan tingkat komplikasinya.

Desain: Studi basis data.

Peserta: Semua mata orang dewasa yang menjalani operasi Small-Incision


Cataract Surgery (SICS) atau Phacoemulsification Cataract Extraction (PECE)
dengan penempatan lensa intraokular di Rumah Sakit Mata Aravind, Madurai,
India, selama tahun 2015.

Metode: Statistik deskriptif digunakan untuk mengkarakterisasi populasi


penelitian. Ketajaman penglihatan tidak terkoreksi (UCVA) pada follow-up dinilai
relatif terhadap jumlah kasus ahli bedah dan kasus lain dan factor demografis
lainnya menggunakan regresi linier bivariat dengan model Random Effects Model
(REM). Faktor dengan nilai P < 0,20 pada regresi bivariat dimasukkan dalam
regresi linier multivariat dengan pemodelan Random Effects.

Ukuran Hasil Utama: UCVA pasca operasi setelah operasi katarak

Hasil: Dari 91.884 operasi, 35.880 mata dilibatkan dalam penelitian ini. Kasus
dilakukan oleh 69 ahli bedah, yang bervariasi dalam jumlah kasus tahunan dari 76
hingga 2900 kasus selama periode penelitian. Peningkatan jumlah kasus ahli bedah
tahunan secara independen dihubungkan dengan peningkatan UCVA signifikan
secara statistik dan secara klinis pada operasi PECE tetapi tidak dalam SICS. Hal

1
ini terlihat ketika membandingkan ahli bedah dengan volume kasus 350 PECE /
tahun atau kurang; ahli bedah dengan lebih dari 350 PECE / tahun memiliki hasil
yang mirip satu sama lain. Demikian pula, peningkatan jumlah kasus tahunan
dikaitkan dengan tingkat komplikasi yang secara signifikan lebih rendah, baik di
PECE dan SICS. Usia pasien yang lebih muda secara independen terkait dengan
peningkatan hasil ketajaman penglihatan dan tingkat komplikasi yang lebih rendah
pada PECE dan SICS. Pengalaman ahli bedah yang lebih besar dikaitkan dengan
tingkat komplikasi yang lebih rendah pada PECE, tetapi tidak pada SICS, dan tidak
ada hubungan yang signifikan dengan hasil ketajaman penglihatan.

Kesimpulan: jumlah operasi ahli bedah katarak menunjukkan peningkatan hasil


ketajaman visual pada PECE dan tingkat komplikasi yang lebih rendah pada PECE
dan SICS. Temuan ini lebih lanjut mendukung manfaat dan pendapatan dari klinik
opthalmologi di satu ahli bedah melakukan operasi ekstraksi katarak dalam jumlah
besar setiap tahunnya, terutama di negara-negara berkembang di mana terdapat
jumlah kasus katarak yang tinggi dan tidak diobati serta rasio kunjungan pasien
ke dokter bedah katarak yang tinggi.

2
Katarak adalah penyebab utama kebutaan secara global, pada negara-negara
berpenghasilan rendah dan menengah (LMICs) menunjukkan beban penyakit yang
tidak proporsional.1 WHO memproyeksikan bahwa angka operasi katarak
pertahunya sebesar 4000 kasus per 1 juta orang diperlukan untuk menghilangkan
kebutaan akibat katarak, dan pada tingkat yang lebih tinggi masih diperlukan untuk
menghilangkan gangguan penglihatan sedang sampai parah akibat katarak.2
Namun, banyak LMICs saat ini secara signifikan jauh dari target ini, yang
mengarah pada peningkatan jumlah kasus di negara-negara tersebut. Implementasi
dari banyaknya teknik operasi katarak berpotensi dapat menurunkan prevalensi
kebutaan yang disebabkan katarak di daerah berkembang. Teknik semacam itu telah
berhasil diterapkan di Aravind Eye Care System (AECS) di India dan di tempat
lain. AECS saat ini terdiri dari 12 rumah sakit mata di Tamil Nadu, India, di mana
sekitar 470.000 operasi mata, prosedur laser, dan injeksi intraokular dilakukan dari
2016 hingga 2017, 285.000 di antaranya adalah ekstraksi katarak dengan
penempatan lensa intraokular (IOL).3,5

Banyak dokter mata AECS melakukan lebih dari 2.000 operasi katarak per
3,4
tahun. Teknik utama yang digunakan adalah SICS dan PECE. Bagi pembaca
yang tidak terbiasa dengan teknik ini, SICS melibatkan pengangkatan nucleus
katarak seutuhnya. Dengan demikian, ini melibatkan insisi kanal sklerokorneal
yang sesuai dengan ukuran nukleus, serta capsulorrhexis yang lebih besar (6.0-
7.0mm) daripada yang digunakan dalam PECE. Ini adalah teknik yang umum
digunakan dengan peralatan yang sederhana dan murah. umumnya memiliki waktu
operasi lebih pendek, dan telah dikaitkan dengan tingkat komplikasi yang lebih
rendah daripada PECE di antara peserta pelatihan bedah dalam mengembangkan
konteks.6,7 Rincian lebih lanjut tentang spesifikasi dari teknik dan pengelolaan
komplikasinya dijelaskan dengan baik dalam literatur.8,11

Meskipun telah dilaporkan bahwa peningkatan volume kasus tahunan


dikaitkan dengan penurunan tingkat komplikasi, data mengenai dampak jumlah
kasus pada hasil ketajaman penglihatan terbatas. Tujuan utama penelitian ini adalah
untuk mengidentifikasi hubungan antara jumlah kasus bedah dan hasil ketajaman

3
penglihatan. Tujuan sekunder adalah untuk mengidentifikasi hubungan antara (1)
karakteristik kasus lain dan hasil ketajaman penglihatan dan (2) jumlah kasus bedah
dan tingkat komplikasi.

METODE
Seleksi pasien
Penelitian ini sepenuhnya mematuhi prinsip-prinsip Deklarasi Helsinki dan
menerima persetujuan dari Komite Etik Kelembagaan AECS. Sebagai tinjauan
bagan retrospektif di mana semua data tanpa pengidentifikasi pasien, kami tidak
mencari persetujuan dari peserta penelitian. Pasien dipilih menggunakan database
operasi katarak AECS untuk tinjauan retrospektif semua pasien yang menjalani
SICS atau PECE dengan penempatan IOL yang dimaksudkan di Rumah Sakit Mata
Aravind di Madurai selama tahun 2015. Kriteria eksklusi meliputi: (1) operasi yang
dilakukan oleh residen atau peserta pelatihan; (2) operasi yang dilakukan oleh
dokter yang telah menyelesaikan kurang dari 100 ekstraksi katarak sebagai dokter
tingkat awal periode penelitian; (3) pengukuran ketajaman visual (UCVA) pasca
operasi tidak dikoreksi dalam rekam medis; (4) data ketajaman penglihatan yang
dikumpulkan kurang dari 3 minggu pasca operasi; (5) adanya hal-hal berikut pada
pemeriksaan awal pasien dari mata bilik belakang divisualisasikan: glaukoma,
sindrom pseudoeksfoliasi, guttata, pupil kecil, retinopati diabetes, degenerasi
makula terkait usia, trauma okular tembus sebelumnya, atau operasi okular
sebelumnya; (6) usia pasien kurang dari 16 tahun; (7) jumlah kasus ahli bedah
tahunan kurang dari 50 kasus per tahun; dan (8) IOL tidak ditempatkan atau ada
ketidaksesuaian antara pengukuran daya IOL pasien dan pengukuran IOL. Kasus
dikategorikan sebagai level 1, 2, atau 3 berdasarkan kompleksitas kasus. Level 1
kasus didefinisikan sebagai PECE dengan pupil melebar dan katarak imatur atau
SICS dengan pupil melebar dan katarak matur atau imatur. Level 2 dan 3 kasus
didefinisikan oleh katarak matur (PECE saja), katarak hipermatur, katarak keras,
katarak posterior polar, IOL fiksasi skleral atau iris, daya IOL kurang dari 10
dioptri, panjang aksial kurang dari 20 mm, IOL multifokal, IIC toric, penggunaan
ring tegangan kapsular, atau penggunaan laser femtosecond. Karena ahli bedah

4
dengan jumlah operasi yang tinggi memiliki proporsi yang signifikan lebih besar
dari kasus kompleks (P <0,001), hanya kasus dengan tingkat 1 kompleksitas
dimasukkan untuk analisis untuk memungkinkan komparabilitas yang lebih besar
antara ahli bedah di seluruh tingkat junmlah kasus. Dari catatan, jumlah kasus ahli
bedah ditentukan berdasarkan jumlah total operasi katarak yang dilakukan oleh ahli
bedah, bukan hanya jumlah kasus yang memenuhi kriteria inklusi.

Pengukuran tajam penglihatan


Refraksi akhir yang dimaksudkan di semua mata adalah emmetropia.
Ketajaman visual yang tidak dikoreksi diukur sebagai bagian dari perawatan klinis
rutin dalam berbagai pengaturan menggunakan grafik Snellen, dan hasilnya
dikonversi ke skala logarithm of the minimum angle of resolution (logMAR) untuk
keperluan analitis. Dengan demikian, 20/20 visi berkorespondensi dengan skor 0,0
logMAR, 20/40 visi berkorespondensi dengan skor 0,3 logMAR, dan sebagainya.
Menghitung penglihatan jari dicatat sebagai 1,8 logMAR, penglihatan gerakan
tangan dicatat sebagai 2,3 logMAR, persepsi cahaya dicatat sebagai 2,8 logMAR,
dan tidak ada persepsi cahaya yang dicatat sebagai 3,0 logMAR.14,15 Ketajaman
visual yang tidak dikoreksi dipilih sebagai hasil utama karena, tidak seperti
ketajaman penglihatan terbaik (BCVA), UCVA juga memungkinkan kami untuk
memperhitungkan astigmatisme yang diinduksi melalui pembedahan dan dengan
demikian lebih mewakili hasil bedah. Selain itu, kurangnya akses ke kacamata
korektif untuk banyak pasien dalam mengembangkan konteks membuat UCVA
pengukuran yang lebih tepat dari penglihatan sehari-hari yang benar.

Komplikasi
Untuk tujuan analitis, komplikasi terdiri dari komplikasi intraoperatif dan
postoperatif. Komplikasi intraoperatif termasuk: pelepasan membran Descemet
(tidak termasuk detasemen kecil, tidak signifikan secara visual di pelabuhan utama
atau samping); iridodialisis lebih dari 3 jam; gangguan kapsul posterior atau
pemisahan zonula dari perlekatan kapsul atau silia yang mengarah pada komunikasi

5
antara ruang anterior dan posterior, dengan atau tanpa gangguan permukaan hyaloid
anterior dari membran vitreous; ketidakmampuan untuk menanamkan IOL (mis.,
karena dukungan kapsul yang tidak memadai atau perdarahan koroid ekspulsif);
dan dislokasi lensa ke dalam vitreus; atau dislokasi IOL ke dalam cairan vitreus
dengan kegagalan pengambilan segera berikutnya. Komplikasi pasca operasi
ditentukan dalam 24 jam operasi dengan pemeriksaan slit-lamp dan termasuk:
kebocoran luka sekunder akibat luka yang tidak menutup dengan baik, luka bakar,
ukuran luka besar, atau jahitan yang rusak atau longgar; prolaps iris; penahanan iris
di dalam luka; ekstrusi vitreous melalui luka; edema kornea sebesar 2+ atau lebih;
pelepasan membran Descemet yang lebih dari sepertiga dari total kornea, yang
melibatkan sumbu visual, yang membutuhkan operasi ulang, atau yang dikaitkan
dengan ketajaman penglihatan pasca operasi 5/60 atau lebih buruk; iritis dengan 15
sel atau lebih yang terbukti dalam berkas celah 2 x 1 mm di ruang anterior;
organisasi fibrin eksudat dengan sel-sel inflamasi di ruang anterior; iritis dengan
hipopion; mempertahankan materi kortikal yang cukup signifikan untuk
menyebabkan sekuele (mis., peradangan, peningkatan tekanan intraokular,
ketajaman visual yang terganggu, edema makula sistoid, dekompensasi kornea,
atau diperlukan operasi ulang); hyphema menempati sepertiga atau lebih dari ruang
anterior; adanya vitreous di ruang anterior; atau desentralisasi IOL yang signifikan
secara visual atau memerlukan intervensi lebih lanjut.

Metode Statistik
Statistik deskriptif digunakan untuk menggambarkan populasi penelitian;
hasilnya dilaporkan sebagai proporsi, dengan standar deviasi, atau median dengan
rentang interkuartil yang sesuai. Analisis dibagi menjadi 2 himpunan bagian
berdasarkan teknik bedah: SICS atau PECE. Dalam setiap subset, analisis regresi
linier bivariat dijalankan dengan pemodelan efek acak untuk menimbang masing-
masing ahli bedah secara merata meskipun terdapat perbedaan jumlah kasus bedah;
UCVA pasca operasi adalah variabel dependen dalam analisis regresi ini. Semua
kovariat yang mendekati signifikansi (P <0,20) pada analisis bivariat dimasukkan
ke dalam analisis regresi multivariat (regresi linier mutivariat dengan pemodelan

6
efek acak). Regresi logistik dilakukan untuk membandingkan hasil UCVA antara
ahli bedah PECE volume tinggi dan rendah; diagnostik regresi logistik dilakukan
sesuai, termasuk uji good-of-fit Hosmer dan Lemeshow. Varians faktor inflasi
dihitung untuk setiap kovariat dalam semua analisis regresi multivariat untuk
menilai multikolinieritas.
Dalam analisis SICS, baik kasus SICS dan PECE dimasukkan saat
menentukan volume kasus tahunan masing-masing ahli bedah, sedangkan hanya
kasus PECE yang dimasukkan saat menentukan volume kasus tahunan dalam
analisis PECE. Perbedaan ini dibuat dengan alasan bahwa pengalaman bedah
dengan teknik apa pun dapat meningkatkan kemampuan SICS dokter bedah,
sedangkan langkah-langkah tambahan dan peralatan yang terlibat dalam PECE
dapat membuat pengalaman SICS ahli bedah kurang relevan. Ahli bedah yang
melakukan kurang dari 50 ekstraksi katarak (gabungan SICS dan PECE) pada
periode penelitian dikeluarkan dari analisis SICS, dan ahli bedah yang melakukan
kurang dari 50 PECE pada periode penelitian dikeluarkan dari analisis PECE

Pengalaman bedah dalam hal jumlah tahun dalam praktik (pengalaman


bertahun-tahun) dan (2) pengalaman bedah dalam hal jumlah kasus sebelumnya
(disebut beban kasus sebelumnya). Pengalaman bertahun-tahun mengacu pada
jumlah tahun yang telah dilakukan masing-masing dokter bedah sejak
menyelesaikan residensi; walaupun ini dikomunikasikan dalam satuan tahun dalam
manuskrip ini, data ini dicatat dalam bulan dan diperbarui selama periode penelitian
(2015) untuk mencerminkan jumlah bulan pengalaman setiap ahli bedah pada saat
masing-masing kasus. Beban kasus sebelumnya adalah perkiraan proksi untuk
jumlah operasi katarak yang dilakukan oleh setiap ahli bedah dalam karir mereka;
ini dihitung dengan merujuk pada jumlah kasus yang dilakukan masing-masing ahli
bedah untuk periode 5 tahun sebelum periode penelitian (yaitu, 2010-2014),
menghitung volume kasus tahunan rata-rata untuk setiap ahli bedah berdasarkan
data-data tersebut, dan kemudian mengalikannya dengan rata-rata oleh dokter
bedah. beberapa tahun dalam praktiknya sebagai dokter spesialis mata tingkat hadir.
Mirip dengan menentukan volume kasus tahunan, hanya kasus PECE yang
dimasukkan saat menentukan beban kasus ahli bedah sebelumnya untuk analisis

7
PECE, tetapi kedua kasus PECE dan SICS dimasukkan saat menentukan beban
kasus sebelumnya dari seorang ahli bedah untuk analisis SICS.
Koefisien dilaporkan dalam tabel yang menguraikan hasil regresi linier
untuk menunjukkan besarnya asosiasi. Koefisien ini mewakili besarnya perubahan
dalam UCVA (dalam unit log-MAR) untuk setiap kenaikan 1 unit pada variabel
independen yang diberikan. Sebagai contoh, koefisien untuk analisis regresi
multivariat dari hubungan antara volume ahli bedah dan hasil UCVA pasca-PECE
di antara ahli bedah volume rendah (didefinisikan sebagai ahli bedah dengan 50-
350 PECE / tahun) adalah 0.0238, yang mewakili peningkatan 0,0238 logMAR (1,5
Huruf ETDRS) per 100 kasus peningkatan volume ahli bedah. Semua analisis
statistik dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak Stata versi 13 (StataCorp
LLC, College Station, TX).

HASIL
Data Agregat
Sebanyak 91.084 ekstraksi katarak dengan penempatan IOL dilakukan di
Rumah Sakit Mata Aravind di Madurai, India, selama masa studi. Data dari 35.880
mata memenuhi kriteria inklusi dan dianalisis. Secara keseluruhan rata-rata UCVA
pada follow-up adalah 0,32 0,24 logMAR (Snellen setara: ~ 20/40; Tabel 1). UCVA
pasca operasi lebih baik untuk PECE daripada SICS (P 0,001), dengan rata-rata
UCVA setelah PECE 0,14 0,17 logMAR (setara Snellen: ~ 20/25) dan berarti
UCVA setelah SICS sebesar 0,41 0,22 logMAR (Snellen equivalent: ~ 20 / 50).
Sebagian besar kasus adalah SICS (65,8%). Usia pasien rata-rata adalah 60,5 9,1
tahun, dan sedikit lebih dari setengah pasien adalah wanita (54,7%). Pengalaman
ahli bedah yang diukur dengan tahun dalam praktiknya berkorelasi secara kasar
dengan volume kasus tahunan. Ahli bedah dengan kurang dari 250 kasus / tahun
dan ahli bedah dengan 251-500 kasus / tahun memiliki pengalaman paling sedikit,
dengan median masing-masing 2,8 dan 3,2 tahun dalam praktik; mereka dengan
1501-2000 kasus / tahun adalah yang paling berpengalaman, dengan rata-rata 4,7
tahun dalam praktik. Semua kategori jumlah kasus yang tersisa memiliki tingkat

8
pengalaman yang sama (median: 3,9-4,1 tahun dalam praktik). Pengalaman ahli
bedah yang diukur dengan perkiraan jumlah operasi katarak sebelumnya yang
dilakukan juga umumnya meningkat karena volume kasus tahunan meningkat; 3
kategori volume kasus terendah menunjukkan median antara 254 dan 557 kasus
sebelumnya sebagai dokter tingkat hadir, sedangkan 3 kategori volume kasus
tertinggi menunjukkan median yang urutan besarnya lebih tinggi, berkisar antara
4527 hingga 8417 kasus sebelumnya. Secara umum, hasil UCVA meningkat karena
volume ahli bedah meningkat. Namun, efek ini tampaknya meningkat pada sekitar
500-1000 kasus / tahun. Ahli bedah yang melakukan 1501-2000 kasus / tahun tidak
sesuai dengan tren UCVA ini karena hasil ketajaman visual mereka lebih buruk
daripada semua kelompok ahli bedah lain selain dari kohort volume terendah (50-
250 kasus / tahun dan 251-500 kasus / tahun). Meskipun ahli bedah volume tinggi
menunjukkan proporsi kasus kompleksitas tinggi (P <0,001) yang secara signifikan
lebih tinggi, kami hanya memasukkan kasus dengan tingkat kompleksitas 1 untuk
memungkinkan perbandingan yang lebih besar antara ahli bedah lintas tingkat
volume kasus, seperti dijelaskan dalam Metode.
Saat mengulas Tabel 1, perlu dicatat bahwa sekitar 60% dari semua kasus
tidak memenuhi kriteria inklusi untuk penelitian ini. Persentase ekstraksi katarak
yang memenuhi kriteria inklusi umumnya meningkat dengan meningkatnya volume
bedah. Berdasarkan kategori jumlah kasus: (1) 50-250 kasus / tahun ahli bedah
menyelesaikan 6571 kasus (15% memenuhi kriteria inklusi); (2) 251-500 kasus /
tahun ahli bedah menyelesaikan 6573 kasus (34% memenuhi kriteria inklusi); (3)
501=1000 ahli bedah kasus / tahun melakukan 8899 operasi (40% memenuhi
kriteria inklusi); (4) 1001-1500 kasus / tahun ahli bedah menyelesaikan 17 184
kasus (40% memenuhi kriteria inklusi); (5) 1501-2000 kasus / tahun dilakukan ahli
bedah 21.981 kasus (45% memenuhi kriteria inklusi); dan (6) 2001 kasus / tahun
menyelesaikan 29 876 ekstraksi katarak (41% memenuhi kriteria inklusi).

Alasan paling umum untuk dikeluarkan adalah (1) kompleksitas kasus


tinggi (level 2 atau 3 kompleksitas), terutama di antara ahli bedah dengan jumlah
operasi yang tinggi; (2) ahli bedah telah melakukan kurang dari 100 kasus
sebelumnya sebagai dokter tingkat awal, terutama di antara ahli bedah volume

9
rendah; (3) data ketajaman visual dikumpulkan kurang dari 3 minggu ke periode
pasca operasi; dan (4) komorbiditas okular yang dapat secara langsung mengubah
ketajaman visual atau mempersulit ekstraksi katarak (mis., degenerasi makula
terkait usia, retinopati diabetik, glaukoma, sindrom pseudoekspoliasi, atau sebelum
operasi okular).

Table 1 Karakteristik Pasien dan Kasus Berdasarkan Jumlah Kasus Tahunan Ahli Bedah (n
= 35880)

Jumlah kasus ahli bedah pertahun


Variable
50-250 251-500 501-1000 1001-1500 1501-2000 >2000 Total
Karakteristik ahli
bedah
- Jumlah ahli bedah 10 13 9 11 12 14 69
- Lama 2.8 3.2 3.9 4.0 4.7 4.1 3.7 (2.7-
pengalaman, (2.7-2.8) (2.0-3.7) (2.1-12.0) (1.7-11.9) (2.7-8.2) (3.2-5.0) 7.2)
(tahun) median
(IQR) 435 254 557 8417 5237 4527 2200
- Total kasus (348-481) (138-2448) (202-5060) (1418- (1611- (3763- (299-9692)
21515) 15674) 3610)
Karakteristik kasus
- Total kasus dalam 985 (15%) 2255 3602 6918 (40%) 9889 (45%) 12 231 35 880
kriteria inklusi (34%) (40%) (45%) (41%)
(%)
- UCVA pada 0.39 ± 0.22 0.37 ± 0.23 0.29 ± 0.23 0.28 ± 0.23 0.35 ± 0.25 0.30 ±0.24 0.32 ±0.24
follow up, mean
±SD
- Usia pasien, mean 59.9 ± 8.1 60.3 ± 8.4 60.3 ± 8.6 60.5 ± 9.0 60.8 ± 9.1 60.6 ± 9.5 60.5 ± 9.1
±SD
Jenis kelamin pasien
- Laki-laki 37,3 43.1 44.0 44.9 44.9 47.2 45.3
- perempuan 62,7 56.9 56.0 55.1 55.1 52.8 54.7
Tipe operasi
- SICS 95,5 83.6 59.4 57.3 71.7 61.9 65.8
- PECE 4,5 16.4 40.6 42.7 28.3 38.1 34.2

10
Adanya komplikasi
- Tidak 97,6 97.4 98.7 97.8 97.9 98.3 98.1
- Ada 2,4 2.6 1.3 2.2 2.1 1.7 1.9
IQR = rentang interkuartil; PECE = ekstraksi katarak fakoemulsifikasi; SD = standar deviasi; SICS = operasi katarak sayatan
kecil; UCVA ketajaman visual tidak dikoreksi.
Kedua PECE dan SICS dimasukan. Pengukuran ketajaman penglihatan yang tidak dikoreksi disajikan dalam logaritma sudut
minimum skala resolusi.
Data termasuk kasus SICS dan PECE dan hanya mencerminkan kasus yang dilakukan sebagai dokter tingkat hadir. Data tidak
termasuk operasi yang dilakukan sebagai penduduk, sesama, atau peserta pelatihan lainnya.

Small-Incision Cataract Surgery


Analisis regresi bivariat dari kasus SICS menemukan bahwa jumlah kasus
tahunan ahli bedah tidak mencapai hubungan yang signifikan secara statistik
dengan tingkat UCVA (P= 0.33; Tabel 2). Pengalaman ahli bedah yang diukur
dengan tahun sejak residensi dan oleh beban kasus sebelumnya tidak secara
signifikan dengan peningkatan ketajaman pasca operasi pada analisis multivariat (P
= 0,27 dan P = 0,55, masing-masing). Namun, usia pasien yang lebih rendah secara
independen terkait dengan peningkatan hasil UCVA (P <0,001). Dari catatan, tidak
ada kekhawatiran untuk multikolinieritas mengingat bahwa toleransi untuk setiap
kovariat (dihitung sebagai 1 / faktor inflasi varians tidak terpusat) lebih besar dari
0,1.

11
Tabel 2 Analisis Regresi Linier Bivariat dan Multivariat untuk Ketajaman
Penglihatan yang Tidak Dikoreksi pada SICS
Variabel Regresi bivariat Regresi multivariat
Koefisien (95% CI) Nilai P Koefisien (95% CI) Nilai P
Karakteristik ahli bedah
- Jumlah kasus pertahun -0.0010 0.33 ― ―
(100 kasus/tahun) (-0.0029 to 0.0010)

- Lama pengalaman (tahun) -0.0040 0.049 -0.0032 0.27


(-0.0081 to -0.0001) (-0.0088 to 0.0024)
- Total kasus ahli bedah (100 -0.0002 0.037 -0.0001 0.55
kasus) (-0.0004 to e0.0001) (-0.0004 to 0.0002)

Karakteristik pasien
- Usia (tahun) 0.0039 <0.001 0.0038 <0.001
(0.0036-0.0041) (0.0035-0.0041)
- Jenis kelamin* 0.0026 0.38 ― ―
(-0.0031 to 0.0083)
― = kovariat tidak mencapai P <0,20 pada analisis bivariat, yang diperlukan untuk dimasukkan dalam analisis
multivariat.
Analisis regresi linier dengan pemodelan efek-acak untuk menjelaskan volume kasus ahli bedah. Variabel
dependen adalah ketajaman visual yang tidak dikoreksi dalam logaritma dari sudut minimum skala resolusi.
Data termasuk operasi katarak insisi mal dan kasus ekstraksi katarak fakoemulsifikasi dan hanya
mencerminkan kasus yang dilakukan sebagai dokter yang hadir. Data ini tidak termasuk operasi yang
dilakukan sebagai penduduk, sesama, atau peserta pelatihan lainnya.
* Jenis kelamin diberi kode 1 untuk perempuan dan 2 untuk laki-laki. Oleh karena itu, nilai koefisien negatif
dalam analisis regresi ini menunjukkan peningkatan hasil ketajaman visual yang tidak dikoreksi di antara
pasien pria.

Phacoemulsification Cataract Extraction


Gambar 1 adalah kurva scatterplot smoothing (LOWESS) tertimbang secara
lokal yang dipasang pada hasil UCVA untuk kasus PECE berdasarkan volume
kasus tahunan. Kurva ini menunjukkan hubungan asimptotik antara UCVA dan
volume bedah dengan titik belok pada 350 PECE / tahun. Dengan demikian,
hubungan antara peningkatan hasil ketajaman visual dan peningkatan jumlah
operasi ahli bedah paling menonjol ketika jumlah kasus tahunan kurang dari 350

12
PECE / tahun (P = 0,02; Tabel 3). Sebaliknya, hasil UCVA sebagian besar konstan
untuk setiap volume bedah lebih dari 350 PECE / tahun (P = 0,80). Membandingkan
2 kelompok, hasil UCVA secara statistik lebih baik secara signifikan pada
kelompok jumlah operasi ahli bedah > 350 PECE/tahun daripada 350 PECE/tahun
(P =0,01), sebagaimana ditentukan dengan menggunakan regresi logistik
multivariat yang dikontrol untuk usia pasien, pengalaman ahli bedah selama
bertahun-tahun, dan beban kasus bedah sebelumnya. Seperti dengan analisis SICS
kami, tidak ada kekhawatiran untuk multikolinieritas dalam analisis regresi
multivariat (baik linier dan logistik), mengingat bahwa toleransi untuk masing-
masing kovariat termasuk (dihitung sebagai 1 / faktor inflasi varians tidak terpusat)
lebih besar dari 0,1.

Tabel 3 Analisis Regresi Linier Bivariat dan Multivariat untuk Ketajaman


Penglihatan yang Tidak Dikoreksi pada PECE
Variabel Regresi bivariat Regresi multivariat
Koefisien (95% CI) Nilai P Koefisien (95% CI) Nilai P
Operasi PECE jumlah kecil
(<300 PECE/tahun)
Karakteristik ahli bedah
- Jumlah kasus pertahun -0,0322 <0.001 -0.0238 0.02
(100 PECE/tahun) (-0.0515 to -0.0128) (-0.0447 to -0.0029)
- Lama pengalaman -0.0100 0.003 -0.0033 0.27
(tahun) (-0.0167 to -0.0034) (-0.0093 to 0.0026)
- Total kasus ahli bedah -0.0013 0.24 ― ―
(100 PECE) (-0.0035 to 0.0009)
Karakteristik pasien
- Usia (tahun) 0.0036 <0.001 0.0038 <0.001
(0.0025-0.0046) (0.0027-0.0048)
- Jenis kelamin* -0.0206 0.02 -0.0279 0.001
(-0.0378 to e0.0033) (-0.0450 to -0.0107)

Operasi PECE jumlah besar


(>300 PECE/tahun)
Karakteristik ahli bedah

13
- Jumlah kasus pertahun -0.0001 0.80 ― ―
(100 PECE/tahun) (-0.0007 to 0.0005)
- Lama pengalaman -0.0002 0.58 ― ―
(tahun) (-0.0007 to 0.0004)
- Total kasus ahli bedah 0.0000 0.48 ― ―
(100 PECE) (-0.0001 to 0.0001)
Karakteristik pasien
- Usia (tahun) 0.0026 <0.001 0.0027 <0.001
(0.0022-0.0029) (0.0023-0.0030)
- Jenis kelamin* -0.0066 0.04 -0.135 <0.001
(-0.0129 to e0.0003) (-0.0201 to -0.0069)
PECE= phacoemulsification cataract extraction ― =kovariat tidak mencapai P <0,20 pada analisis bivariat,
yang diperlukan untuk dimasukkan dalam analisis multivariat.
Jumlah kasus hanya pada kasus PECE; kasus SICS tidak dimasukkan. Data merupakan analisis regresi linier
dengan pemodelan efek-acak untuk menjelaskan jumlah kasus ahli bedah. Variabel dependen adalah
ketajaman visual yang tidak dikoreksi dalam logaritma dari sudut minimum skala resolusi.
Data hanya mencakup kasus PECE yang dilakukan sebagai tingkat terapi. Data ini tidak termasuk operasi
yang dilakukan sebagai residen, sesama, atau peserta pelatihan lainnya.
* Jenis kelamin diberi kode 1 untuk perempuan dan 2 untuk laki-laki. Oleh karena itu, nilai koefisien negatif
dalam analisis regresi ini menunjukkan peningkatan hasil ketajaman visual yang tidak dikoreksi antara pasien
pria.

Tingkat Komplikasi
Tingkat komplikasi rata-rata untuk semua ahli bedah, akuntansi untuk
komplikasi intraoperatif dan pasca operasi, adalah 1,9 ± 1,0%. Tingkat komplikasi
SICS rata-rata adalah 1,7 ± 1,0%, dengan tingkat komplikasi 2,4 ± 1,9% di antara
ahli bedah dengan jumlah operasi rendah (500 kasus / tahun) dan 1,6 ± 0,8% di
antara ahli bedah dengan jumlah operasi tinggi (> 500 kasus / tahun). Tingkat
komplikasi PECE rata-rata adalah 2,4 1,8%, dengan tingkat 4,4 ± 3,2% di antara
ahli bedah volume rendah (350 PECE / tahun) dan 2,0 ± 1,1% di antara ahli bedah
volume tinggi (> 350 PECE / tahun). Regresi linier multivariat disesuaikan untuk
usia pasien, jenis kelamin pasien, pengalaman dokter bedah selama bertahun-tahun,
dan beban kasus bedah sebelumnya menunjukkan peningkatan signifikan secara
statistik pada tingkat komplikasi seiring dengan meningkatnya volume kasus
tahunan; ini berlaku untuk prosedur SICS dan PECE (P = 0,02 untuk SICS, P

14
<0,001 untuk PECE). Peningkatan yang terkait volume ini dalam tingkat
komplikasi lebih jelas pada PECE daripada prosedur SICS, dengan estimasi
penurunan tingkat komplikasi masing-masing 0,1% dan 0,03% untuk setiap
peningkatan 100 kasus volume kasus tahunan. Analisis multivariat ini juga
menemukan bahwa usia pasien yang lebih muda secara statistik signifikan untuk
tingkat komplikasi yang lebih rendah di kedua teknik bedah (P =0,002 untuk SICS
dan P <0,001 untuk PECE); peningkatan beban kasus sebelumnya juga signifikan
secara statistik untuk tingkat komplikasi yang lebih rendah dalam PECE (P = 0,01)
tetapi tidak SICS (P =0,17) (Gambar 2).

Gambar 1. Plot yang dipasang menunjukkan hasil ketajaman visual yang tidak
dikoreksi (UCVA) dibandingkan volume kasus ahli bedah dalam kasus ekstraksi
katarak phacoemulsification (PECE), di mana volume kasus tahunan didasarkan
pada jumlah kasus PECE yang dilakukan oleh ahli bedah tahun itu. Garis merah
adalah kurva scatterplot smoothing (LOWESS) tertimbang secara lokal. Garis
vertikal tipis menunjukkan titik belok (350 PECE / tahun). Kedua garis putus-putus
hitam mewakili garis paling cocok di atas dan di bawah titik belok. Pengukuran
ketajaman visual yang tidak dikoreksi berada dalam logaritma skala minimum
angle of resolution (logMAR). Minimum sumbu x adalah 50 PECE / tahun karena
ini adalah volume kasus minimal yang diperlukan untuk memenuhi kriteria inklusi
penelitian.

15
Gambar 2. Grafik yang menunjukkan tingkat komplikasi menurut volume kasus
ahli bedah tahunan. A, Tingkat komplikasi pada kasus operasi katarak sayatan kecil
(SICS), di mana volume kasus tahunan didasarkan pada jumlah kasus SICS dan
ekstraksi katarak phacoemulsification (PECE) yang dilakukan oleh ahli bedah
tahun itu. B, Tingkat komplikasi dalam kasus PECE, di mana volume kasus tahunan
didasarkan pada jumlah kasus PECE yang dilakukan oleh ahli bedah tahun itu.
Garis merah putus-putus mewakili interval kepercayaan 95%. Garis hitam
horizontal mewakili tingkat komplikasi rata-rata. Minimum sumbu x diatur ke 50
kasus per tahun karena

16
DISKUSI

Studi besar ini (35.880 mata) dari hasil UCVA setelah operasi katarak di
Rumah Sakit Mata Aravind di Madurai, India, menemukan bahwa ketajaman visual
secara signifikan lebih baik setelah PECE daripada SICS (P <0,001). Volume kasus
tahunan (gabungan PECE dan SICS) berkisar antara 76 hingga 2900 operasi. Ketika
mempertimbangkan kasus PECE dan SICS secara agregat, hasil ketajaman visual
dan tingkat komplikasi meningkat karena volume kasus meningkat, tetapi
hubungan ini tidak mencapai signifikansi statistik. Ketika menganalisis 2 teknik
bedah secara terpisah, SICS menunjukkan tren yang tidak signifikan terhadap
peningkatan karena volume meningkat sedangkan PECE memiliki hubungan yang
signifikan secara statistik antara peningkatan volume bedah dan peningkatan hasil
UCVA. Asosiasi ini tampaknya berlaku terutama untuk ahli bedah dengan kurang
dari 350 PECE / tahun, karena hasil sebagian besar tetap konstan pada volume kasus
tahunan lebih tinggi dari ambang batas ini. Volume kasus tahunan yang lebih tinggi
juga dikaitkan dengan tingkat komplikasi yang lebih rendah untuk PECE dan SICS.
Meskipun peningkatan yang terkait volume ini dalam tingkat komplikasi lebih jelas
pada PECE daripada SICS, besarnya klinisnya sederhana pada kedua teknik.

Temuan kami bahwa penggunaan teknik phacoemulsifikasi dikaitkan secara


independen dengan peningkatan ketajaman visual hasil dibandingkan dengan SICS
(P <0,001) mirip dengan temuan yang dilaporkan dalam Cochrane Review 2014
dari uji coba kontrol acak. Tinjauan tersebut melaporkan potensi manfaat jangka
pendek UCVA dengan phacoemulsifikasi dan tidak ada perbedaan yang signifikan
dalam hasil BCVA antara 2 teknik.10 Kami berspekulasi bahwa, seperti dalam
tinjauan Cochrane, manfaat UCVA dari phacoemulsifikasi mungkin bersifat jangka
pendek dan hasil dari edema makula sistoid postoperatif pasca operasi yang dialami
oleh pasien SICS. 16,17 Efek ini mungkin masih berdampak ketajaman visual selama
jangka waktu ketika banyak peserta dalam penelitian ini menjalani pengukuran
UCVA pasca operasi mengingat bahwa 84,8% pengukuran UCVA dikumpulkan 21
hingga 35 hari setelah operasi. Namun, SICS juga dikaitkan dengan tingkat
astigmatis yang sedikit lebih tinggi daripada PECE, yang selanjutnya dapat

17
menjelaskan perbedaan dalam hasil UCVA. 18,19 Berbeda dengan Cochrane Review,
penelitian kami tidak menilai hasil BCVA. Seperti disebutkan dalam Metode, kami
memilih untuk fokus pada UCVA daripada BCVA karena ini memungkinkan kami
untuk memperhitungkan astigmatisme yang diinduksi melalui pembedahan,
sehingga memberikan pandangan yang lebih komprehensif tentang hasil bedah.
Selain itu, banyak individu di LMICs tidak memiliki akses ke kacamata korektif,
membuat UCVA menjadi refleksi yang lebih akurat dari visi sehari-hari yang
sebenarnya. Ketajaman visual yang tidak dikoreksi dianggap ukuran yang valid dari
hasil ketajaman karena tujuannya adalah emmetropia di semua mata.

Perlu dicatat bahwa meskipun peningkatan terkait volume yang terlihat pada
UCVA pasca-PECE secara statistik signifikan, signifikansi klinisnya sederhana.
Analisis kami menunjukkan bahwa melakukan 50 PECE / tahun, yang merupakan
ambang volume bedah terendah untuk dimasukkan dalam penelitian ini, akan
berkorelasi dengan hasil UCVA sebesar 0,17 logMAR (setara Snellen: ~ 20/30),
sementara melakukan 350 atau lebih PECE / tahun akan berkorelasi dengan hasil
UCVA sebesar 0,14 logMAR (setara Snellen: ~ 20/25). Namun demikian,
signifikansi statistik pada regresi multivariat dan plot smoothing scatterplot
tertimbang secara lokal pada Gambar 1 menunjukkan bahwa temuan ini dapat
diandalkan dan mewakili hubungan yang benar antara ketajaman pasca operasi dan
volume bedah. Temuan ini juga dapat meremehkan besarnya hubungan ini,
mengingat bahwa data kami terbatas pada kasus katarak yang tidak rumit. Kami
berspekulasi bahwa faktor-faktor seperti volume bedah dan pengalaman ahli bedah
mungkin memainkan peran yang lebih besar dalam hasil ketika kasus lebih
kompleks. Hal ini juga menimbulkan pertanyaan apakah 350 PECE / tahun masih
akan berfungsi sebagai titik dataran tinggi untuk peningkatan ketajaman visual
dalam kasus dengan kompleksitas yang lebih tinggi atau jika titik dataran tinggi
akan berada pada volume yang lebih tinggi, mengingat bahwa penambahan volume
bedah melebihi 350 kasus / tahun dapat terus memberikan manfaat dalam kasus
dengan kompleksitas yang lebih tinggi. Dengan pertanyaan-pertanyaan ini,

18
penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengetahui efek volume bedah dan
pengalaman ahli bedah pada hasil dalam kasus-kasus kompleks.

20
Temuan kami berbeda dari Habib et al, yang membandingkan volume
tinggi dan volume rendah ahli bedah yang melakukan PECE dan tidak menemukan
hubungan antara volume ahli bedah dan ketajaman visual pasca operasi. Namun,
studi mereka membagi ahli bedah hanya secara luas menjadi kelompok volume
tinggi dan volume rendah, daripada menilai mereka pada skala berkelanjutan,
seperti yang dilakukan dalam analisis kami.20 Selain itu, penelitian sebelumnya
termasuk kisaran yang lebih kecil dari volume kasus tahunan (48-1161 kasus / tahun
dalam studi mereka vs 76-2900 kasus / tahun di kita) .20 Perbedaan desain ini bisa
menjelaskan mengapa kami melihat perbedaan yang signifikan secara statistik
dalam hasil PECE dan mereka tidak. Sangat menarik untuk dicatat bahwa temuan
kami menunjukkan distribusi asimptotik di mana hasil UCVA di antara ahli bedah
dengan lebih dari 350 PECE / tahun sebagian besar tetap konstan, rata-rata 0,14
logMAR (setara Snellen: ~25/20). Ini menunjukkan bahwa apa pun manfaat yang
diperoleh ahli bedah dari peningkatan volume bedah pada dasarnya dimaksimalkan
sekitar 350 PECE / tahun, dan setiap peningkatan tambahan dalam jumlah operasi
dokter manta tidak lagi memberikan manfaat tambahan untuk UCVA pasca operasi.

Kami juga berupaya menjelaskan faktor pembaur yang berpotensi


mengacaukan pengalaman dokter bedah, baik dalam hal tahun praktik dokter bedah
dan perkiraan jumlah operasi sebelumnya. (Lihat Metode untuk perincian tentang
penghitungan nilai-nilai ini.) Ketika mempertimbangkan perbedaan dalam hasil
antara ahli bedah volume tinggi dan rendah, perlu dicatat perbedaan pengalaman
antara kedua kelompok. Ahli bedah dengan kurang dari 350 PECE / tahun relatif
awal dalam praktiknya, dengan median 3,7 tahun sejak residensi (kisaran
interkuartil, 2,1 -5,7 tahun; kisaran, 1,7-11,4 tahun). Ahli bedah dengan 350 atau
lebih PECE / tahun telah dalam praktik lebih lama (median, 7,7 tahun sejak
menyelesaikan residensi; rentang interkuartil, 3,9 - 11,7 tahun; kisaran, 0,3 - 27,7
tahun), dan 1 dari 39 ahli bedah PECE volume tinggi berada di tahun pertama
praktiknya. Yang penting, pengalaman ahli bedah, baik dalam hal tahun dalam

19
praktek dan beban kasus sebelumnya, diperhitungkan dalam semua analisis regresi
multivariat dan tidak memiliki hubungan yang signifikan dengan hasil. Kurangnya
hubungan ini mungkin mengejutkan tetapi lebih jauh mendukung gagasan bahwa
perbedaan hasil antara ahli bedah volume rendah dan tinggi didorong oleh volume
bedah dan bukan perbedaan pengalaman. Meskipun 2 ukuran pengalaman ahli
bedah mungkin terdengar serupa, collinearity tidak menjelaskan kurangnya
signifikansi statistik mereka pada analisis multivariat mengingat toleransi, yang
dihitung dengan 1 / faktor inflasi varian tidak terpusat, lebih dari 0,1 untuk semua
kovariat. Kami berhipotesis bahwa pengalaman ahli bedah dapat menunjukkan efek
yang signifikan pada hasil dalam kasus-kasus kompleksitas tinggi, yang jika benar,
tidak akan dihargai dalam penelitian ini karena data kami terbatas pada kasus-kasus
dengan kompleksitas rendah dalam upaya untuk meningkatkan standardisasi dan
komparabilitas antar kelompok. 21

Tidak jelas mengapa volume kasus tahunan menunjukkan hubungan yang


signifikan secara statistik dengan ketajaman visual pasca operasi di PECE tetapi
tidak dalam SICS. Ini mungkin menunjukkan bahwa kecakapan SICS dicapai dan
dipertahankan lebih mudah daripada di PECE, seperti yang disarankan oleh
penelitian sebelumnya yang menunjukkan bahwa peserta memiliki tingkat
komplikasi yang lebih rendah dalam SICS daripada PECE6; dengan demikian,
pengalaman yang diperoleh dari volume kasus yang lebih tinggi mungkin tidak
memberikan manfaat yang bermakna dalam kasus kompleksitas rendah seperti yang
dianalisis dalam penelitian ini. Mempertimbangkan bahwa ahli bedah volume
tinggi menunjukkan tingkat komplikasi yang lebih rendah dalam SICS, orang
mungkin berharap bahwa peningkatan ketajaman visual akan terlihat. Namun,
dengan tingkat komplikasi SICS rata-rata hanya 1,7%, kemungkinan efek ini saja
tidak cukup besar untuk menyebabkan hubungan yang signifikan secara statistik
antara volume bedah dan hasil ketajaman visual.

Beberapa penelitian telah menilai tingkat komplikasi operasi katarak


berdasarkan volume kasus tahunan dan melaporkan penurunan signifikan dalam
tingkat komplikasi ketika volume bedah meningkat, yang konsisten dengan temuan

20
kami.12,20,22 Menggunakan regresi linier multivariat dengan pemodelan efek acak,
kohort kami menunjukkan suatu hubungan independen antara tingkat komplikasi
dan volume bedah setelah disesuaikan dengan usia pasien, jenis kelamin pasien,
dan pengalaman ahli bedah (baik dalam hal tahun dalam praktek dan beban kasus
sebelumnya); ini berlaku untuk SICS dan PECE. Pengalaman ahli bedah yang lebih
besar juga secara signifikan terkait dengan tingkat komplikasi yang lebih rendah
pada PECE tetapi tidak pada SICS. Hubungan dengan volume kasus tahunan dapat
menunjukkan bahwa ahli bedah dengan volume yang lebih tinggi memiliki
keterampilan bedah yang lebih baik yang semakin mengurangi kemungkinan
komplikasi. Asosiasi ini juga mungkin hasil dari ahli bedah yang lebih
berpengalaman setelah melihat secara langsung berbagai perangkap operasi
katarak, membuat mereka lebih mampu menghindarinya.

Seperti yang telah dilaporkan sebelumnya, bertambahnya usia dikaitkan


dengan hasil ketajaman visual yang lebih buruk dan tingkat komplikasi yang lebih
tinggi. 23,25 Ini kemungkinan karena beberapa faktor. Perubahan neurologis terkait
usia, seperti berkurangnya ketebalan serat saraf retina, dapat menyebabkan
berkurangnya ketajaman visual relatif terhadap pasien yang lebih muda bahkan
setelah katarak dihilangkan. Orang yang lebih tua sering menunjukkan peningkatan
kepadatan katarak nuklir dan penurunan kepadatan endotelium kornea, yang dapat
menyebabkan ekstraksi katarak yang lebih sulit dan berpotensi traumatis, serta
peningkatan edema kornea pada kasus PECE. Perlu dicatat bahwa meskipun usia
tidak secara independen terkait dengan peningkatan tingkat komplikasi dalam
PECE, tingkat komplikasi rata-rata tetap lebih tinggi di antara pasien yang lebih
tua. Pasien yang lebih tua juga lebih mungkin untuk memiliki fitur patologis okuler,
seperti degenerasi asular; Namun, penelitian kami berusaha menjelaskan hal ini
dengan mengecualikan pasien dengan penyakit mata komorbid yang diketahui.

Literatur saat ini menunjukkan hasil yang bervariasi mengenai hubungan


antara jenis kelamin pasien dan hasil ketajaman setelah operasi katarak di LMICs.
Ketika menilai PECE, kami menemukan bahwa ada hubungan yang signifikan
antara menjadi laki-laki dan UCVA yang lebih baik. Asosiasi ini sejalan dengan

21
beberapa penelitian, termasuk beberapa penelitian di India.26,29 Telah dipostulatkan
bahwa perbedaan berdasarkan gender dalam hasil ini dapat berasal dari
berkurangnya akses ke perawatan di masyarakat yang berorientasi pada pria India,
yang mengarah ke katarak yang lebih matang pada saat operasi, komorbiditas
okular yang berpotensi tidak terdiagnosis, dan peningkatan kemungkinan bahwa
operasi katarak pasien pria akan dilakukan oleh dokter spesialis mata yang lebih
senior dan berpengalaman. Sebaliknya, data SICS kami menunjukkan tidak ada
hubungan yang signifikan antara hasil dan jenis kelamin, yang juga konsisten
30,31
dengan beberapa penelitian dalam konteks yang sama. Faktanya, beberapa
penelitian di India telah menemukan bahwa jenis kelamin perempuan secara
signifikan terkait dengan peningkatan ketajaman pasca operasi, menghubungkan
hal ini untuk perawatan diri pasca operasi yang berpotensi meningkat di kalangan
32,33
wanita atau tingkat komorbiditas okular yang lebih rendah. Hasil-hasil yang
berbeda dan, kadang-kadang, kontradiktif jelas menunjukkan bahwa interaksi
antara jenis kelamin dan ketajaman visual setelah operasi katarak adalah kompleks
dan beragam. Studi kami tidak dirancang untuk sepenuhnya menggambarkan
hubungan ini, dan penelitian lebih lanjut diperlukan.

Penting untuk mempertimbangkan konteks klinis dari temuan kami. Di


negara maju, hasil dari operasi katarak umumnya cukup baik, dan sebagian besar
ahli bedah katarak melakukan kurang dari 350 ekstraksi katarak per tahun.22,34,35
Namun bahkan dalam pengaturan ini, beberapa penelitian telah
mendokumentasikan tingkat komplikasi yang sedikit lebih rendah di tingkat
tertinggi. -volume ahli bedah.20,36 Dalam LMICs, tumpukan kasus katarak
membutuhkan volume operasi yang tinggi, dan penelitian kami mendukung fokus
untuk memastikan bahwa ahli bedah melakukan sejumlah besar operasi setiap tahun
untuk meminimalkan komplikasi dan memaksimalkan hasil. Pada pandangan
pertama, temuan kami juga mungkin menunjukkan bahwa hasil akan meningkat
dengan meningkatnya penggunaan PECE, tetapi seperti yang dibahas sebelumnya,
kami menduga bahwa UCVA yang lebih rendah yang terlihat dalam SICS
kemungkinan merupakan perbedaan jangka pendek yang dihasilkan dari edema
makula sistoid subklinis.17

22
Bedah katarak sayatan kecil (SICS) juga dikaitkan dengan tingkat
astigmatisme pasca operasi yang sedikit lebih tinggi daripada PECE, yang akan
18,19
menyebabkan perbedaan jangka panjang dalam ketajaman visual. Namun,
penelitian menunjukkan perbedaan tingkat astigmatisme pasca operasi antara kedua
teknik belum menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam hasil ketajaman
visual, yang menunjukkan bahwa efeknya kecil.19 Dengan demikian, masuk akal
bahwa sebagian besar kasus dilakukan dengan menggunakan teknik SICS di LMIC
mengingat bahwa lebih cepat, lebih terjangkau, dan menawarkan hasil ketajaman
visual jangka panjang yang sebanding.

Karena sifat retrospektif dari penelitian ini, temuan kami mengikuti pada
seleksi potensial dan bias populasi. Sebagai contoh, itu adalah kebijakan AECS
untuk memiliki kasus kompleksitas tinggi yang dilakukan oleh ahli bedah yang
lebih berpengalaman; ini akan membiaskan hasil kami ke hasil yang lebih buruk
untuk ahli bedah ini. Meskipun kami berusaha untuk menyesuaikan kebijakan ini
dengan memasukkan hanya kasus level 1 (kompleksitas terendah), tidak semua
kasus level 1 adalah sama, dan ada kemungkinan bahwa ahli bedah volume tinggi
melakukan proporsi yang lebih tinggi dari kasus level 1 yang relatif kompleks. Jika
benar, maka kita mungkin telah meremehkan hubungan sebenarnya antara
peningkatan volume ahli bedah dan peningkatan ketajaman visual pasca operasi.
Perbedaan lain antara ahli bedah mungkin akan acak dan tidak terkonsentrasi dalam
kelompok volume kasus tertentu, yang berarti mereka tidak boleh berdampak
signifikan terhadap temuan kami. Perlu juga dicatat bahwa UCVA pasca operasi
dipengaruhi oleh biometri, yang dilakukan oleh teknisi daripada ahli bedah di
AECS. Namun, teknisi ini menerima pelatihan standar di AECS, yang harus
meminimalkan perbedaan antar-teknisi. Selain itu, teknisi ditugaskan untuk pasien
secara acak berdasarkan ketersediaan, yang berarti perbedaan antar-teknisi harus
didistribusikan secara acak di berbagai hasil dokter bedah, dan dengan demikian
tidak boleh mempengaruhi hasil dokter bedah yang diberikan secara sistematis.
Seperti dibahas sebelumnya, pasca-SICS UCVA diketahui dipengaruhi secara
negatif oleh edema makula sistoid untuk beberapa minggu pertama setelah
operasi.16,17 Mengingat bahwa sebagian besar data ketajaman visual kami

23
dikumpulkan dalam jangka waktu itu, SICS dan ketajaman visual keseluruhan hasil
dalam penelitian ini kemungkinan dilaporkan lebih buruk daripada yang sebenarnya
dalam jangka panjang. Perlu juga dicatat bahwa perkiraan kami untuk volume kasus
karier setiap dokter bedah didasarkan pada volume kasus tahunan rata-rata mereka
dari 2010 hingga 2015; dengan demikian, perkiraan ini gagal untuk
memperhitungkan kemungkinan fluktuasi dalam volume bedah ahli bedah sebelum
2010. Temuan kami dibatasi lebih lanjut oleh fakta bahwa hanya sekitar 40% kasus
yang dilakukan pada periode penelitian dimasukkan dalam analisis kami. Ini adalah
konsekuensi yang disayangkan dari kriteria inklusi kami yang relatif ketat dan dapat
membatasi generalisasi temuan kami untuk kasus yang lebih kompleks atau yang
dilakukan oleh dokter spesialis mata yang kurang berpengalaman. Namun, kriteria
ini diperlukan untuk mencapai komparabilitas yang wajar di seluruh kasus, dan
ukuran sampel kami tetap kuat di 35.880 kasus.

Sebagai kesimpulan, peningkatan volume bedah secara signifikan terkait


dengan peningkatan hasil ketajaman pasca operasi untuk pasien yang menjalani
PECE. Efek ini paling besar di antara ahli bedah dengan kurang dari 350 PECE per
tahun. Ahli bedah dengan volume lebih tinggi dari ini telah mencapai asimtot yang
nyata dengan hasil UCVA sekitar 0,14 log-MAR (Snellen equivalen: ~25 / 20).
Dokter mata dengan jumlah operasi tinggi juga menunjukkan tingkat komplikasi
yang jauh lebih rendah. Temuan kami mendukung manfaat dari klinik opthalmologi
output tinggi di LMICs, di mana masing-masing ahli bedah dapat melakukan
ekstraksi katarak dalam jumlah besar setiap tahun. Usia pasien yang lebih muda
juga secara konsisten dikaitkan dengan hasil ketajaman visual yang lebih baik dan
tingkat komplikasi yang lebih rendah, sedangkan pengalaman ahli bedah yang lebih
besar dalam hal jumlah kasus sebelumnya signifikan untuk tingkat komplikasi
PECE yang lebih rendah tetapi tidak untuk hasil ketajaman visual yang lebih baik.
Temuan ini dapat menginformasikan desain dan alur kerja klinik oftalmologi lebih
lanjut, terutama di daerah dengan beban tinggi gangguan penglihatan terkait katarak
dan rasio pasien-ke-dokter bedah yang tinggi.

24
TELAAH JURNAL

Hasil Ketajaman Penglihatan Pasca Operasi Katarak


Dokter Mata Dengan Jumlah Operasi Tinggi versus Jumlah Operasi Rendah

A. PICO
Patient of problem
Katarak adalah penyebab utama kebutaan secara global terutama pada
negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah (AECS). WHO
memproyeksikan bahwa angka operasi katarak pertahunnya sebesar 4000
kasus per 1 juta orang diperlukan untuk menghilangkan kebutaan akibat
katarak. Implementasi dari banyaknya teknik operasi katarak berpotensi dapat
menurunkan prevalensi kebutaan yang disebabkan katarak di Negara
berkembang. Banyak dokter mata AECS melakukan lebih dari 2.000 operasi
katarak per tahun. Teknik utama yang digunakan adalah SICS dan PECE.
komplikasi operasi katarak terdiri dari komplikasi intraoperatif dan
postoperatif. Komplikasi intraoperatif termasuk: pelepasan membran
Descemet, iridodialisis lebih dari 3, ketidakmampuan untuk menanamkan IOL
dan dislokasi lensa ke dalam vitreus; atau dislokasi IOL ke dalam cairan
vitreus. Komplikasi pasca operasi ditentukan dalam 24 jam operasi seperti
perforasi luka ( luka tidak menutup, luka bakar, jahitan luka yang longgar atau
rusak), prolaps iris, edema kornea sebesar 2+ atau lebih, pelepasan membran
Descemet , visus pasca operasi 5/60 atau lebih buruk, iritis dengan 15 sel atau
lebih yang terbukti dalam berkas celah 2 x 1 mm di ruang anterior, iritis dengan
hipopion, hyphema pada sepertiga atau lebih dari ruang anterior, cairan
vitreous di ruang anterior atau desentralisasi IOL yang signifikan secara visual
atau memerlukan intervensi lebih lanjut. Meskipun telah dilaporkan bahwa
peningkatan volume kasus tahunan dikaitkan dengan penurunan tingkat
komplikasi, data mengenai dampak jumlah kasus pada hasil ketajaman
penglihatan terbatas.

25
Intervension
ini merupakan penelitian statistic deskriptif dengan hasil yang dilaporkan
dalam bentuk proporsi, dengan standar deviasi, atau median dengan rentang
interkuartil yang sesuai, anailis dibagi dalam 2 kelompok berdasarkan teknik bedah:
SICS atau PECE. Semua pasien yang menjalani SICS atau PECE dengan
penempatan IOL di Rumah Sakit Mata Aravind di Madurai selama tahun 2015
dimasukan dalam penelitian. Kemudian pasien dipilih berdasarkan kriteria inklusi
dan kategori komplikasi level 1
Penelitian ini bertujuan untuk menilai hubungan operasi katarak dengan tajam
penglihatan pasca operasi dan menilai hubungan pengalaman ahli bedah dengan
tingkat komplikasinya. Tajam penglihatan di ukur dengan snellen chard. Ketajaman
visual yang tidak dikoreksi (UCVA) dipilih sebagai hasil utama karena dapat
memperhitungkan astigmatisme yang diinduksi melalui pembedahan dan lebih
mewakili hasil bedah. Follow up pasca operasi dilakukan dengan pemeriksaan slit-
lamp dengan tujuan milihat komplikasi pasca operasi.

Comparison

Sebanyak 35.880 mata yang dioperasi dengan teknik SICS dan PECE,
didistribusikan dalam 6 kelompok berdasarkan tingkat jumlah kasus ahli bedah
pertahunya, yaitu 50-250, 251-500, 501-1000, 1001-1500, 1501-2000 dan >2000
kasus. Kemudian tiap kelompok dibandingkan berdasarkan karakteristik kasus
(total kasus dalam kriteria inklusi, UCVA pada follow up, dan usia pasien), jenis
kelamin, teknik operasi dan adanya komplikasi.

Outcome

Peningkatan jumlah kasus ahli bedah tahunan secara independen


dihubungkan dengan peningkatan UCVA signifikan secara statistik dan secara
klinis pada operasi PECE tetapi tidak dalam SICS. Peningkatan jumlah kasus
tahunan dikaitkan dengan tingkat komplikasi yang secara signifikan lebih rendah,

26
baik di PECE dan SICS. Usia pasien yang lebih muda secara independen terkait
dengan peningkatan hasil ketajaman penglihatan dan tingkat komplikasi yang lebih
rendah pada PECE dan SICS. Pengalaman ahli bedah yang lebih besar dikaitkan
dengan tingkat komplikasi yang lebih rendah pada PECE, tetapi tidak pada SICS,
dan tidak ada hubungan yang signifikan dengan hasil ketajaman penglihatan

B. VIA

Validity
a. Metode penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif analisis dengan desain penelitian
berbasis data dengan model efek acak
b. Waktu penelitian
Penelitian ini dilakukan tahun 2018
c. Subjek penelitian
Semua pasien yang menjalani SICS atau PECE dengan penempatan IOL di
Rumah Sakit Mata Aravind di Madurai
d. Tujuan penelitian
Tujuan utama adalah untuk menilai hubungan antara volume kasus ahli bedah
tahunan dan hasil ketajaman penglihatan setelah operasi katarak. Tujuan
sekunder termasuk (1) menilai hubungan antara kasus lain dan karakteristik
pasien dan hasil ketajaman visual dan (2) menilai hubungan antara volume
kasus dokter bedah tahunan dan tingkat komplikasinya.
e. Analisis statistik
Dari hasil penelitian data diolah dan dianalisis secara deskriptif dan analitik.
Untuk perhitungan deskriptif dengan menyajikan data dalam bentuk proporsi,
dengan standar deviasi, atau median dengan rentang interkuartil yang sesuai.
Analisis dibagi menjadi 2 himpunan bagian berdasarkan teknik bedah: SICS
atau PECE. Dalam setiap subset, analisis regresi linier bivariat dijalankan
dengan pemodelan efek acak untuk menimbang masing-masing ahli bedah.
Semua kovariat yang mendekati signifikansi (P <0,20) pada analisis bivariat
dimasukkan ke dalam analisis regresi multivariat (regresi linier mutivariat

27
dengan pemodelan efek acak). diagnostik regresi logistik dilakukan sesuai,
termasuk uji good-of-fit Hosmer dan Lemeshow. Varians faktor inflasi
dihitung untuk setiap kovariat dalam semua analisis regresi multivariat untuk
menilai multikolinieritas.

Important
Hasil penelitian ini memberikan informasi tentang hasil tajam penglihatan pasca
operasi katarak dengan teknik SICS dan PECE serta hubungan pengalaman bedah
dokter mata mengenai komplikasi yang muncul dari operasi katarak. Pengalaman
ahli bedah yang lebih besar dikaitkan dengan tingkat komplikasi yang lebih rendah
pada PECE, tetapi tidak pada SICS, dan tidak ada hubungan yang signifikan dengan
hasil ketajaman penglihatan.

Applicabality
Informasi dalam jurnal ini dapat digunakan yaitu untuk mengetahui prevalensi visus
pasien pasca operasi katarak dan komplikasinya. Penelitian ini dapat dilakukan di
RSUD Raden Mattaher Jambi untuk mendapatkan informasi tentang visus yang
tidak terkoreksi pasca operasi katarak serta adanya komplikasi operasi katarak.

28