PERSIAPAN RUJUKAN

No. Dokumen : 440 / /103.12/2018

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman :1-3

UPTD
SULIASIH, S.K.M.
Puskesmas Rejotangan
NIP. 19750818 199903 2005
Kabupaten Tulungagung

1. Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah langkah–langkah yang harus

dilakukan sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih tinggi
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk persiapan
rujukan
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Rejotangan
Nomor : 188.4/ /103.12 / 2018 Tentang kebijakan layanan
klinis UPTD Puskesmas Rejotangan

4. Refrensi Materi pelatihan Penanganan Penderita Gawat Darurat (PPGD)

Dan Penanganan Penderita Gawat Darurat Obstetri Neonatal
(PPGDON)
5. Prosedur 1. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk,
2. Petugas menyiapkan lembar inform consent,
3. Petugas menjelaskan isi inform consent kepada pasien
dan keluarga,
4. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju
untuk dirujuk,
5. Petugas meminta pasien atau keluarga untuk
menandatangani inform consent,
6. Petugas menandatangani inform consent yang telah
ditandatangani pasien dan keluarga,
7. Petugas menyiapkan surat rujukan,
8. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas
pasien, diagnose, tanda tangan petugas dan stempel
Puskesmas,
9. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil,
10. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat yang
diperlukan dalam proses rujukan
11. Petugas memastikan alat – alat kesehatan yang
terpasang pada pasien dalam keadaan baik.
 12. Petugas menyiapkan ambulance,
13. Petugas mengantarkan pasien.
6. Unit terkait KIA, Pemeriksaan umum, UGD, Pelayanan Persalinan
7. Diagram alir
Petugas menjelaskan alasan pasien
dirujuk,

Petugas menyiapkan lembar inform consent

Petugas menjelaskan isi inform consent kepada

keluarga pasien

Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa

setuju untuk dirujuk,

Petugas meminta pasien atau keluarga untuk

menandatangani inform consent,

Petugas menandatangani inform consent yang telah

ditandatangani pasien dan keluarga

Petugas menyiapkan surat rujukan,

Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor,

identitas pasien, diagnose, tanda tangan petugas dan
stempel Puskesmas,

Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil

Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat

yang diperlukan dalam proses rujukan
 Petugas memastikan alat - alat kesehatan yang
terpasang pada pasien dalam keadaan baik,

Petugas menyiapkan ambulance

Petugas mengantarkan pasien

8. Hal – hal
yang harus
diperhatikan

9. Dokumen
terkait

10. Rekaman No Yang diubah Isi perubahan Tgl mulai diperlakukan

historis
perubahan
 PERSIAPAN RUJUKAN
No. Dokumen : 440 / /103.12/2018

No. Revisi :
DT
Tanggal Terbit :

Halaman :1

UPTD
SULIASIH, S.K.M.
Puskesmas Rejotangan
NIP. 19750818 199903 2005
Kabupaten Tulungagung

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk ?

2. Apakah petugas menyiapkan lembar inform consent ?

3. Apakah petugas menjelaskan isi inform consent kepada

pasien dan keluarga ?

4. Apakah petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa

setuju untuk dirujuk ?

5. Apakah petugas meminta pasien atau keluarga untuk

menandatangani inform consent ?

6. Apakah petugas menandatangani inform consent yang

telah ditandatangani pasien dan keluarga ?

7. Apakah petugas menyiapkan surat rujukan ?

8. Apakah petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor,

identitas pasien, diagnose, tanda tangan petugas dan
stempel Puskesmas ?

9. Apakah petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil ?

10. Apakah petugas memastikan alat - alat kesehatan yang

terpasang pada pasien dalam keadaan baik ?

11. Apakah petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat –

obat yang diperlukan dalam proses rujukan ?

12. Apakah petugas menyiapkan ambulance ?

13. Apakah petugas mengantarkan pasien ?

Compliance rate (CR) : …………………..

Auditie Pelaksana / Auditor

…….………………….. …….…………………..