Anda di halaman 1dari 9

LEMB

DI PUSKESMAS : Indra Jaya


TANGGAL : 7 November 2019

A. INPUT

NO VARIABEL
JAN FEB MAR APR
A Obat-obatan MTBS selalu mencukupi *) Jumlah stok awal bulan:
1 Paracetamol tablet 500mg 10000 2600 7700 2000
2 Paracetamol tablet 100mg 0 0 0 0
3 Paracetamol sirup 120mg/5ml 400 100 600 370
4 Amoxicillin tablet 500mg 7000 5400 8400 6500
5 Amoxicillin Syrup 125 mg/5ml 0 0 0 0
6 Amoxicillin Syrup 250mg/5ml 400 100 120 120
7 Kotrimoksasol tablet 20/100 0 0 0 0
8 Kotrimoksasol tablet 80/400 2500 2400 2200 2000
9 Kotrimoksasol syrup 40/200 150 150 150 135
10 Sefiksim tablet 100mg 700 550 600 450
11 Sefiksim syrup 100mg/5ml 0 0 0 0
12 Metronidazol tablet 500mg 2000 2000 2700 2000
13 Tetrasiklin 250mg 0 0 0 0
14 Ampisilin inj 1000mg 0 0 0 0
15 Gentamisin inj 80mg/2ml 15 15 15 15
16 Albendazol tablet 400mg 1740 1710 1710 1710
17 Pirantel pamoat 125mg 0 0 0 0
18 Tablet besi-folat 60/0.25mg 1200 1100 900 400
19 Sirup besi 30mg/5ml 0 0 0 0
20 kapsul vit A 100.000 (biru) 1000 1000 1000 1000
21 kapsul vit B 200.000 (merah) 950 950 700 700
22 Oralit (ORS) 600 500 500 440
23 Zinc tablet 10mg 1700 1500 0 0
24 Zinc sirup 10mg/5ml 100 60 150 150
*) Yang dimaksud cukup adalah sesuai kebutuhan puskesmas, tersedia saat diperlukan
LEMBAR SUPERVISI FASILITATIF

2019 2020
MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC JAN FEB MAR APR MAY JUN

1600 3500 0 1700 6300 3200 6200


0 0 0 0 0 0 0
200 0 0 0 0 0 240
6700 3300 2500 1700 4800 1100 3700
0 0 0 0 190 0 230
480 300 300 100 300 230 250
0 0 0 0 0 0 0
1600 700 2700 2200 2000 2000 1500
125 100 100 30 0 0 0
600 300 300 50 1050 1050 700
0 0 0 0 0 0 0
1800 1100 2000 800 3600 3000 3000
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
15 15 15 15 0 0 0
1410 1150 1080 780 540 1200 1110
0 0 0 0 0 0
1300 1200 1000 1000 800 800 2600
0 0 0 0 0 0 0
1000 1000 0 200 150 150 150
700 600 600 200 200 200 200
400 360 200 100 200 100 460
0 0 0 0 1800 1400 2000
150 130 130 40 140 60 0
2020
JUL AUG SEP OCT NOV DEC
C. OUTPUT

2019
NO VARIABEL
JAN FEB MAR APR MAY JUN

1 Jumlah total kunjungan balita sakit 2bl-


5th
2 Jumlah Kunjungan balita sakit dilayani
MTBS
3
Jumlah total kunjungan bayi muda < 2 bl
4 Jumlah kunjungan bayi muda dilayani
MTBM
5 Jumlah kasus yang ditemukan
BAYI 2 BULAN - 5 TAHUN
1 Penyakit sangat berat
2 Pneumonia berat
3 Pneumonia
4 Batuk bukan pnemonia
5 Diare dehidrasi berat
6 Diare dehidrasi ringan/sedang
7 Diare tanpa dehidrasi
8 Diare persisten berat
9 Diare Persisten
10 Disentri
Kasus 5,6,7,8,9,10, yang menerima
ORS/Oralit
11 Penyakit berat dengan demam (endemis
malaria)
12 Malaria
13 Demam mungkin bukan malaria

14 Penyaki berat dengan demam (non-


endemis malaria)
15 Demam bukan malaria
16 Campak dengan komplikasi berat

17 Campak dengan komplikasi pada mata


dan/atau mulut
18 Campak
19 Demam Berdarah dengue (DBD)
20 Demam mungkin DBD
21 Demam mungkin bukan DBD
22 Mastoiditis
23 Infeksi Telinga akut
24 Infeksi telinga kronis
25 Tidak ada infeksi telinga
26 Gizi buruk dengan komplikasi
27 Gizi buruk tanpa komplikasi
28 Gizi kurang
29 Gizi Baik
30 Anemia berat
31 Anemia
32 Tidak anemia
33 Infeksi HIV
34 Infeksi HIV terkonfirmasi
35 Diduga terinfeksi HIV
36 Terpajan HIV
37 Mungkin bukan infeksi HIV
BAYI MUDA
1 Penyakit sangat berat atau infeksi bakteri
berat
2 Infeksi bakteri lokal
3 Mungkin bukan infeksi
4 Ikterus berat
5 Ikterus
6 Tidak ada Ikterus
7 Diare dehidrasi berat
8 Diare dehidrasi ringan/sedang
9 Diare tanpa dehidrasi
10 Infeksi HIV terkonfirmasi
11 Terpajan HIV
12 Mungkin bukan infeksi HIV
2019 2020
JUL AUG SEP OCT NOV DEC JAN FEB MAR APR MAY
2020
JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC