fsrm XS4TFX-SAS

P&$ffirfirt Arr fsB*rrt Tr&r*6rr ats*ril affiDrn*}r DBtffi,rg

RS/ PUSKESMAS : RSIA KENDAT{GSARI MERR

KA8/l0lA: $UR***YA PfOYlflSl:JALII*TIMUR

i(eF&?th.

BfE?i!s*ent('!.#aB tunnrya
0i Surabaya

8trsarn$ ini krrni h*ritalrul*sn brhiya trmi hldr marmriksa / mrflw.t sloilrg pniicn :

No, HqtEra lslq$k : Oflil&l

i,asfna : t.*vAlilffiffi.*tGf,n*nAlis,Alrl
Ur$ur :2tdrlrr
Jenis l(elamin : P

fir$m! orln* tui / H( ; yAf{U flAH v$lAwAfl, rrly/ -

Ah&st rr,rrfith : POf{OO( t}tlillott fi,, DEUnEit?tMUi $ t0 S

ils.rdF,flP ;{tE13JtsF{7I7
frr/H# :

Kelurahan / Desa TAMBAK SUMUR Kecamatan TAMBAK SUMUR

9-b/tla
;

Tqntgal mrlii srkit J''T :

TtfiGt{l fful# firtlr.ct I dqnq{t ftbu.t ; -,,..,,,-,,,,,,.,,..,,,uu,,/.,)r,,l,w Jrln i

*i*ryat k*ntrqt *6-*t #r|8prl Fs?rS*i** SBS di ;

Rumah ya / tidak

s!*o,an yi luue*

{{aW t{l1$d.*
mffI&I$lpIglEBTTASl*TI& : liB&IP, rrtrlsll6alJ-

DIA6NOSA AWAL : {tangpl : 1o/tt

T*ffirq*rSBS Is{etlge*fr,.}
$BS {f&liirs !tt&r*b x,rn*ilD} SSB*Sor3omqery$rl
l,Mt*ffi:

Ho. trboratoriilm Tangal I tam

4h A lro, z/2-I \a
1 &m*r*TefiEs*ft 2Vt LL7
2 ffihi l,'ttrttduit qo' 7 41,b
- f#+{crqite&l \ot b \"f
1# S.itii6*t t^.l4atit.

ilo" tr&om*erit*q Xctcra(ilcn r*h-!*n : /1*

1 ,rx!d* &srs$qdit Y*+**i*rtr t 2-v
.L7)
1. Fta*.rtlsr , d{1#)
a Jursldl TroB,rbosit Ttfttntgi L gf$rilat{,ri : yadsirV
5 $hlt{smtafs*tTr*x#r tlo,1 a t6*tB :*{@
4 l$.lrt H.rBtsfrif Te**qri /L1,.1 *sr : rl@t) "

DIAGITOEIS TEftAl(HIB I

OO{OrmrmArquc}

*irdrilftD€t*ral ffifi*eilrs*antal
ffir&ExtTA$ft*, PlJtAnffi : ]*Bur/frtiersG*r

P.n nt.ili{Jtrlb

{ *. r*t# ffirylhinihil}k, 3?$6 }

Putih : Untuk Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota (dikirim sebelurn 24 jam)

Elru ; Untuk Kelua.Ea Penderita agar disampaikan ke Puskesmas di daerah tempat tintga,nya { diftirim sehelum?4jam I
Hijau : ltntut l(efuu8r fundtlita qs
dirtmpaitrn ka kantor fishruhm / Dma didreml ttrvryit tirEsrloy.
Mr$h I UntlJ* Dinr} Nsiihtun Xrblsrtln I Xgtr { diklr,rn $ta,rlr d,rsrsrt prse }
l(utirg : tlr** *r$p RS / P$*acr?fis
 Sorm {D4IP{-DBS

P$ffiffirrffi,A?r PBEBn*Itffitrcm 3[}$m ffinDtn*tr DErlErJf

RS/ PUS(ESMAS: RSIA KENDANGSARI MERR

l(ABlI(OTA : SUR*8*YI PfflVlfig rJltiIAIlfrlUR

l(qp&?$.
airEs rc.rfitilryr r(.tl&nB Srabava

Di Surabaya r
BtrsErna ini ldrri brritahubn behrm l(rmi terr,l smreriksa / n'rrwat rnarrrg pnibn :

ilo-**amll{l*t r 7ffi[
}t!'fl, : ItdiAI'UMAfrAffiI*T\ffi,AH
l,rnxr ; 3trtx,.r
J€nis Kelamin :P
f.rlmrqrirgtui/ff t*Ex4$g i5781023181fiIo
.chrnrt r$frtph :ft. tcFTtlirllo CtrlI
ilo.Tlh,trF ; r!fr8ffi9r13
fr/S# :04r{6
Kelurahan/Desa :AIRLANffiA Kecarnatan : GUBENG
T.n3gal rrlulai rildt : Jam : bq-a\
Tgrytlttrulddtftnifi /d,gtr*rigmbqm : *".....,,..^...**lnl.r.l.t q. ,stl i 47'w
fiirr,ry*t kpfitra* *r*t #fiSarl p€r&rt* $$B #

Rumah ya / tidak

Sakolah yr / tidsk

{lfrbr ls ltid**
XE*SAAslp(}&g&IIA5&&Tl!& r I{OEF / ri.Ettsn6Grl

OIAGNOCA AWAL: (tanggal : % il

?rrreSNtrDtO OD{&trmOragr}
OAE {S(0tileefrbD.r$ll.} SSDtretloe$'n'.18$*,
l.tb*rr@ir*a :

llo. taboratorium Jam

-5r/ t \,
1 ff*nr*T#mft L\ 1-
7 lslri l+*r$lt6*Git A\
I l$h{ +l*$agh{*n Wt7
r&g*luHi {\91&wpe v"az r\rFF

t{o. f.horrlorir*qr Xatafrotrn tain-I*n : .^,

I *ad$tT's#b66& t*{$a&tr t- Fta{*d*r Hd!ffi,
2 Jutalth Tromt{$lt T*rSn5Bi a grr$pttrri j vvrg&l
s l*lel +{rme*otri* Yanrdrh 3. 4.ft.t : yalQEE*,
4 x{k, mgl$*{*r,$'Ti$tot|ai iL 5ir6* ; ufE*)
DIAGITOBIS TEftAIffiIR :

O0{OanrrmOra3e}

hr*rr*hCIrrurxi *fAMnfip*Drtrsi
PrrfrCSffA SA#r Fut*,ll6 : rllBr.rP / Brf,rs,.66*r

-rlr_

Pclr.rryulltra*!b

{ #. fttrrttr ffilOtg*ts*E SpS }

Putih : Untuk Dinas Kesehatafl (abupaten I Kota (dikirim sebelum 24 jarn)
&iru : Urtuk Keluarga Penderita aEar diaampaikan ke Puskesmas di daerah tempat tinggalnya { dikirim s*belum ?4jam }
Hijau : Untul l(aluarga Pandtrita agar dirampaikan ta kantor ,{.lurqh.n / Dasa didaerah ttrrryat trga}rya
Mnfqtr : UIHL S,rlsr [$*ihttln Krbupltln / Xsra { dl}lrlm *&lrh dunori garti t
t(Eriirg : Untr* *r{ip 85 1 Pu**snres
 fsrrn XB4IPI(-DBS

PB$ilffttrllrut!! Pf,lErnnl rffi*rffia Dffrm aEmtf,iH Df!ffirt

RS / PUSKESMAS : RSIA KEI{DANGSARI MERR

KA8/I(OTA :SUR*S*YA P*$Vll{g:IAWATIMUR

tsprdc ?&.

BiRas l(..r.l1nt6i i(rb./&rt! Surabaya

Di Surabaya

S*rmna ini lemi baritahu*m bahwa *ami talsh memariksa / mersw*t srorsng pisirn
NG, Hut*rn ilr"frk : !l!E9Ol
$lMa : il*DHAFAFIAITA, *iT
illt{rr ;2ldnlrr
Jenis Kelamin :P
ryrrne o.nng tua / K( ; ARIO BA5l(O*o / 35791:D1038ffiOx

Alrmet rurnah : tijlrlG(t"ff t$l U?r*r$fg

N.B.T!lF.rP : B?856{E}7Srt
rr/*1# atlaL
"
Kelurahan / Desa Kecarnatan :RUNGKUT
-23-l (
Talll8il mulri srkit Jam :

TsrBsrlfttdfi dkrrr-t / frq*agr 6buat *-,..,ful.t .r. /"tO.

;- .., ,..- ,irn i

Biw$af tsrrtr** *r*1d*trC*n Ffrdrritp S$* di

Rumah ya / tidak

Srholah la / t'drr

f,.f,t€f t! I tld6*
Ilfr3&ril(Pgmmrisl*Tm r l@.lP / rrmIErL
DrAGNosA AurAL : (tanggat, .........9P-/I -{.!>...'

Yerrergtn$il! DQ{krsnDrqUl.}
&BO {e6!rs terdff$h Dor}r.s} SSD|$Urfoeqplr\ritatx,

I{o, laboratorium Jam

\ l?*ltz '

1 ;+***rT**$<x& <ar1
I t{iltiH*t*r$rit 4un
: $tkl l*me**o&*r \0r a)
tS Eers*r*i
pasti)

ttk. t&ntorirrtlt Kctcfa(ilrn taln-,lrit! i

1 *xr$*trseba*it far#r L St'r#dnr
) ,snldrlromffiT*Btrrsi L tisipkilr.
J :t ,-ahi
4 tf,lti lbl}nao,&r* Tertirs.si i* Stafr ; rn/Fak
OIAGNtrIS TEftAl(HIR

A0{OanrrlOrtgrr.}

*rd*r*nOmfrl SaFnwrr*I}ntlst
ffrASS&rS FfrSrfiITi SfitI f{fiIiffi : r{St P/ Bl$aflG6*r

Pe$rnaSul{Jr*.b

tdr.eastil*n**rOtg**M,ffi l
Putih r Untuk Dinas Kesehatafi $bupate,t / Kota {dikirim sebelufi 24 iafil
Blru I Untuk Keluarga Penderita agar disampaikan ke Puskesmas di daerah tempattinggalnya { dikirim sebelurn ?4jam }
l"liiru : Urrh* lhfuarga Pcnderih agrr disampaftan ta kantor fdurthrn / Basa didaemh tltrIp* fingr}f,yr
Mtrltt : Unurh Din** tr*!*hrtrh Krbupiten / Xor. { dllflrim r:talih {hinnr* }rs{ }
i(ofiirts : Unk* Ar*9 AS / PuitarIBas