RM.

52
RSIA. PUCUK PERMATA HATI Nama :
No.RM :
Jln. Teuku Umar Barat no. 71 XX.Telephone. 0361- Jenis Kelamin :
486579
Tanggal lahir :
Denpasar Bali
Alamat :

ASESMEN RISIKO JATUH PASIEN RAWAT JALAN

GET UP AND GO TEST

1. Pengkajian (Beri tanda centang)

No Penilaian/ pengkajian Ya Tidak
a. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang
lain)
b. Menopang saat akan duduk: tampak memegang pinggiran kursi atau
meja/benda lain sebagai penopang saat akan duduk

2. Hasil (Beri tanda centang)

No Hasil Penilaian/pengkajian Keterangan
1. Tidak Beresiko Tidak ditemukan a dan b
2. Resiko rendah Ditemukan salah satu dari a dan b
3. Resiko tinggi Ditemukan a dan b

3. Tindakan (Beri tanda centang)

No Hasil kajian Tindakan Ya Tidak TTD & Nama TTD
Petugas pasien/
keluarga
1. Tidak beresiko Tidak ada tindakan
2. Resiko rendah edukasi
3. Resiko tinggi Segera beri alat bantuan
penopang tubuh seperti kursi
roda / bancard