NO.

DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1. D.0066 : Penurunan Setelah dilakukan tindakan Observasi : Observasi
Kapasitas Adaptif keperawatan ...x 24 jam - Identifikasi - Mengetahui setiap
Intrakranial peningkatan TIK
Maka diharapkan kapasitas perubahan yang terjadi
adapif intrakranial membaik, - Monitor pada klien secara dini untuk
dengan kriteria hasil : tanda/gejala
penetapan tindakan yang
peningkatan TIK
- Tingkat kesadaran - Monitor MAP tepat.
membaik (Mean Arterial
- Nyeri kepala membaik Terapeutik
Pressure)
- Tekanan darah membaik - Monitor CPV - rangsangan aktivitas yang
- Tekanan nadi membaik (Central Venous meningkat dapat meningkatkan
- Pola napas membaik pressure) TIK.
- Respon pupil membaik - Monitor PAWP,
- Respon Neurologis Jika Perlu - mencegah terjadinya aliran
membaik - Monitor PAP, Jika darah balik
Perlu Kolaborasi
- Monitor CPP
(Cerebral - memperbaiki sel yang
Perfusion masih viabel
Pressure)
Terapeutik :
- Minimalkan
stimulus dengan
menyediakan
lingkungan yang
tenang
- Berikan posisi semi
Fowler
 - Hindari manuver
valsava
- Cegah terjadinyaa
kejang
- Hindari
penggunaan PEEP
- Hindari pemberian
cairan iv hipotonik
Kolaborasi :
- Kolaborasi
pemberian sedasi
dan anti konsulvan,
jika perlu
- Kolaborasi
pemberian diuretik
osmosis, jika perlu

NO. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1. D.0017 : Risiko Setelah dilakukan Observasi : Observasi
Perfusi Serebral tindakan keperawatan ...x - Identifikasi peningkatan - mengetahui setiap
24 jam TIK perubahan yang terjadi pada
Maka diharapkan - Monitor tanda/gejala klien secara dini untuk
kapasitas adapif peningkatan TIK
penetapan tindakan yang
intrakranial membaik, - Monitor MAP (Mean
Arterial Pressure) tepat.
dengan kriteria hasil :
- Monitor CPV (Central
Terapeutik
- Tingkat Venous pressure)
kesadaran - Monitor PAWP, Jika Perlu - rangsangan aktivitas yang
membaik - Monitor PAP, Jika Perlu meningkat dapat
- Nyeri kepala - Monitor CPP (Cerebral meningkatkan TIK.
membaik Perfusion Pressure)
- mencegah terjadinya aliran
- Tekanan darah - Monitor Status pernapasan
membaik - Monitor intake dan output darah balik
- Tekanan nadi cairan
Kolaborasi
membaik Terapeutik :
- Pola napas - memperbaiki sel yang masih
- Minimalkan stimulus
membaik viabel
dengan menyediakan
- Respon pupil
lingkungan yang tenang
membaik
- Berikan posisi semi Fowler
- Respon
- Hindari manuver valsava
Neurologis
- Cegah terjadinyaa kejang
membaik
- Hindari penggunaan PEEP
- Hindari pemberian cairan iv
hipotonik
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian kolab
- sedasi dan anti konsulvan,
jika perlu
- Kolaborasi pemberian
diuretik osmosis, jika perlu
NO. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
2. D.0019 : Defisit Setelah dilakukan Observasi : Kolaborasi
Nutrisi tindakan keperawatan - Identifikasi status nutrisi - memenuhi kebutuhan nutrisi
selama…x24 jm maka - Identifikasi alergi dan klien.
status nutrisi membaik intoleransi makanan
dengan kriteria hasil: - Identifikasi kebutuhan
- Porsi makan kalori dan jenis nutrien
meningkat - Monitor asupan makanan
- Perasaan cepat - Monitor berat badan
kenyang Terapeutik :
menurun - Berikan makanan tinggi
- Frekunsi makan serat untuk mencegah
membaik konstipasi
- Nafsu makan - Berikan makanan tinggi
membaik kalori dan tinggi protein
- Berikan suplemen
makanan, jika perlu
Edukasi :
- Anjuarkan diet yang di
programkan
Kolaborasi :
- Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang di butuhkan,
jika perlu
NO. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
3. D.0119 : Setelah dilakukan Observasi : Observasi
Gangguan tindakan keperawatan - Monitor kecepatan, - melakukan penilaian
komunikasi verbal selama…x 24 jam maka tekanan, kuantitas, volume, terhadap adanya kerusakan
komunikasi verbal dan diksi bicara sensorik (afasia sensorik).
meningkat dengan - Monitor proses kognitif, - mengidentifikasi adanya
kriteria hasil : anatomis dan fisiologis disatria sesuai komponen
yang berkaitan dengan motorik dari bicara (seperti
- Kemamapuan bicara (mis. memori,
bicara meningkat lidah, gerakan bibir, kontrol
pendengarandan Bahasa)
- Identifikasi perilaku napas) yang dapat
emosional dan fisik sebagai mempengaruhi artikulasi dan
bentuk komunikasi mungkin juga tidak disertai
Terapeutik : afasia motorik.
- Gunakan metode Terapeutik
komunikasi alternatif
- Sesuaikan gaya - memberikan komunikasi
komunikasi dengan tentang kebutuhan
kebutuhan berdasarakan keadaan defisit
- Ulangi apa yang di yang mendasarnya.
sampaikan pasien
- Berikan dukungan
psikologis
- Gunakan juru bicara, jika
perlu
Edukasi :
- Anjurkan berbicara
perlahan
- Ajarkan pasien dan
keluarga proses kognitif,
anatomis,dan fisiologis
yang berhubungan dengan
kemampuan berbicara
Kolaborasi :
- Rujuk ke ahli patologi
bicara atau terapis
NO. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
4. D.0054 : Setelah dilakukan Observasi : Observasi
Gangguan tindakan keperawatan - Identifikasi adanya nyeri - Nyeri merupakan
mobilitas fisik selama …x 24 jam maka atau keluhan fisik lainnya pengalaman subjektif dan
di harapkan mobilitas - Identifikasi toleransi fisik harus di jelaskan untuk
fisik meningktat dengan melakukan ambulasi memilih intervensi yang
kriteria hasil : - Monitor frekuensi jantung cocok.
dan tekanan darah
- Pergerakan
sebelum memulai - Gerakan aktif memberikan
aktifitaas
ambulasi masa, tonus dan kekuatan
meningkat
- Monitor kondisi umum otot serta memperbaiki
- Kekuatan otot
selama melakukan fungsi jamtumg dan
meningkat
ambulasi pernapasan perlu untuk di
- Rentang gerak
Terapeutik : monitor frekuensi sebelum
(rom) meningkat
- Fasilitas aktifitas ambulasi ambulasi.
dengan alat bantu (mis.
Terapeutik
tangkat,kruk)
- Fasilitas melakukan - Untuk mempermudah
mobilitas fisik, jika perlu proses ambulasi
- Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam - Agar keluarga dapat
meningkatkan ambulasi melakukan ambulasi secara
Edukasi : mandiri pada pasie
- Jelaskan tujuan dan Edukasi
prosedur ambulasi
- Agar pasien dan keluarga
- Anjurkan melakukan
mengetahui tujuan di
ambulasi dini
- Ajarkan ambulasi lakukan prosedur ambulasi
sederhana yang harus di
lakukan (mis. berjalan
 dari tempat tidur ke kursi
roda, berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai toleransi)

NO. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

(SDKI) (SLKI) (SIKI)
5. D.0006 : Resiko Setelah di lakukan Observasi : Observasi
aspirasi tindakan keperawatan - Monitor pola napas - Memantau keadaan klien
selama…x 24 jam maka (frekuensi, kedalaman, secara umum
tingkat aspirasi menurun usaha napas)
dengan kriteria hasil: - Monitor bunyi napas Edukasi
- Tingkat tambahan (mis. gurgling,
- Mencegah tidak
kesadaran menngi, wheezing, ronkhi
kering) berkurangnnya nutrisi
meningkat
Terapeutik : dalam tubuh
- Kemampuan
menelan - Posisikan semi-fowler atau
meningkat fowler
- Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forsep Mcgill
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi :
- Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspetoran,
mukolitik, jika perlu.
NO. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
6. D.0136 : Risiko Setelah di lakukan Observasi : Observasi
cedera tindakan keperawatan - Untuk mengetahui faktor-
selama…x 24 jam maka - Identifikasi kebutuhan
keselamatan (mis. kondisi faktor resiko jatuh pada
tingkat cedera menurun
fisik, fungsi kognitif dan pasien
dengan kriteria hasil
riwayat perilaku) Terpeutik
- Toleransi - Monitor perubahan status
aktifitas keselamatan lingkungan - Modifikasi lingkungan
meningkat Terapeutik : dapat menurunkan resikoj
- Kejadian cedera - Hilangkan bahaya atuh pada pasien
menurun keselamatan lingkungan
- Frekuensi nadi Edukasi
- Modifikasi lingkungan
membaik untuk meminimalkan - Untuk meningkatkan
bahaya dan resiko pengetahuan serta
- Sediakan alat bantu kemandirian pasien dan
keamanan lingkungan keluarga untuk mencegah
(mis. commode chair dan
resiko cedera
pegangan tangan)
Edukasi :
- Anjarkan individu
keluarga dan kelompok
resiko tinggi bahaya
lingkungan.