SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WIWIK SULISTYAWTI

NIM : 20191861030027
Semester :I
Program Studi : S2 Tehnologi Pembelajaran
Fakultas : Ilmu Pendidikan
Perguruan Tinggi : IKIP PGRI Jember
Alamat : Jl Sriwijaya 1D No. 6 RT.002 RW.002 Kelurahan Karangrejo
Kecamatan Sumbersari Kabupaten Jember
No HP : 082232226959

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari sumber atau
lembaga/Instansi/Yayasan manapun. Apabila dikemudian hari diketemukan bahwa persyaratan
ini tidak benar, saya siap mengembalikan dana beasiswa yang telah saya terima pada Pemerintah
Kabupaten Jember.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan tekanan dari
pihak manapun

Jember. 20 November 2019

Yang membuat Pernyataan

Wiwik Sulistyawati
 Jember, 20 November 2019

Kepada
Yth. Ibu Bupati Jember
Di Tempat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : WIWIK SULISTYAWTI
Tempat, Tanggal Lahir :
NIM : 20191861030027
Semester :I
Program studi : S2 Tehnologi Pembelajaran
Fakultas : Ilmu Pendidikan
Perguruan Tinggi : IKIP PGRI JEMBER
Alamat rumah : Jl Sriwijaya 1D No. 6 RT.002 RW.002 Kelurahan Karangrejo
Kecamatan Sumbersari Kabupaten Jember
Nomor HP Mahasiswa : 082232226959
Nomor HP Orang Tua :-
Mengajukan permohonan bantuan “Beasiswa Khusus Daerah” dari Pemerintah Kabupaten
Jember. Sebagai bahan pertimbangan Ibu. Adapun persyaratan dalam Surat Permohonan ini
antara lain :
a. 2 lembar pas foto ukuran 4 x 6 berwarna
b. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain
c. 1 lembar foto copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
d. 1 lembar foto copy Surat Keterangan Aktif kuliah
e. 1 lembar foto copy Kartu Hasil Studi (KHS)
f. 1 lembar foto copy Kartu Rencana Studi (KRS)
g. 1 lembar foto copy Surat Tanda bukti pembayaran saat pengisian
h. 1 lembar foto copy Kartu Keluarga (KK)
i. 1 lembar foto copy Kartu Tanda Penduduk corang tua (Ayah dan ibu)
j. 1 lembar foto copy Kartu Tanda Penduduk (Mahasiswa mengusulkan beasiswa)

Demikian surat permohonan ini saya buat, besar harapan saya untuk dapat memperoleh bantuan
“Beasiswa utusan Daerah” dari Pemerintah Kabupaten Jember. Atas perhatian Ibu disampaikan
terima kasih.

Hormat saya
Pemohon

Wiwik Sulistyawati