Anda di halaman 1dari 25

7

BAB II

KAJIAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi

Cincin Waldeyer merupakan jaringan limfoid yang mengelilingi faring.

Cincin Waldeyer terdiri atas susunan kelenjar limfa yang terdapat di dalam rongga

mulut yaitu tonsila palatina (faucial tonsil), tonsila faringeal (adenoid), tonsila

lingual, pita lateral faring dan jaringan limfoid di tepi fosa Rosenmuller yang

tersebar hingga kedalam tuba Eustachius.

Tonsila palatina adalah suatu masa jaringan limfoid yang terletak di dalam

fosa tonsil pada kedua sudut orofaring dan dibatasi oleh pilar anterior (otot

palatoglosus) dan pilar posterior (otot palatofaringeus). Tonsil berbentuk oval

dengan panjang 2-5 cm, masing-masing tonsil mempunyai 10-30 kripte yang

meluas ke dalam jaringan tonsil. Permukaan sebelah dalam tonsil atau permukaan

yang bebas, tertutup oleh membran epitel skuamosa berlapis yang sangat melekat.

Epitel ini meluas ke dalam kantung atau kripte yang membuka ke permukaan

tonsil. Tonsil tidak selalu mengisi seluruh fosa tonsil, daerah yang kosong di

atasnya dikenal sebagai fosa supratonsil. Bagian luar tonsil terikat longgar pada

otot m.konstriktor faring superior, sehingga tertekan setiap kali menelan. Otot

m.palatoglosus dan m.palatofaringeus juga menekan tonsil. Tonsil terletak di

lateral orofaring, dibatasi oleh m.konstriktor faring superior pada sisi lateral,

m.palatoglosus pada sisi anterior, m.palatofaringeus pada sisi posterior, palatum

mole pada sisi superior dan tonsil lingual pada sisi inferior (Ellis, 2010).
8

Fosa tonsil atau sinus tonsil yang di dalamnya terletak tonsil palatina,

dibatasi oleh otot-otot orofaring, yaitu batas anterior adalah m.palatoglosus atau

disebut pilar posterior, batas lateral atau dinding luarnya adalah m.konstriktor

faring superior (Scott & Stiernberg, 2014). Pilar anterior mempunyai bentuk

seperti kipas pada rongga mulut, mulai dari palatum mole dan berakhir di sisi

lateral lidah. Pilar posterior adalah otot vertikal yang ke atas mencapai palatum

mole, tuba Eustachius dan dasar tengkorak dan ke arah bawah meluas hingga

dinding lateral esofagus, sehingga pada tonsilektomi harus hati-hati agar pilar

posterior tidak terluka. Pilar anterior dan pilar posterior bersatu di bagian atas

pada palatum mole, ke arah bawah terpisah dan masuk ke jaringan di pangkal

lidah dan dinding lateral faring (Weed & Forest, 2010).

Bagian permukaan lateral tonsil ditutupi oleh suatu membran jaringan ikat,

yang disebut kapsul. Kapsul tonsil mempunyai trabekula yang berjalan ke dalam

parenkim. Trabekula ini mengandung pembuluh darah, saraf-saraf dan pembuluh

eferen. Kripte tonsil berbentuk saluran yang tidak sama panjang dan masuk ke

bagian dalam jaringan tonsil. Umumnya terdiri dari 8-20 buah dan kebanyakan

terjadi penyatuan beberapa kripte. Permukaan kripte ditutupi oleh epitel yang

sama dengan epitel permukaan medial tonsil. Pada fosa supratonsil, kripte meluas

ke arah bawah dan luar, maka fosa ini dianggap pula sebagai kripte yang besar.

Diantara pangkal lidah dan bagian anterior kutub bawah tonsil terdapat plika

triangularis yang merupakan suatu struktur normal yang telah ada sejak masa

embrio (Weed & Forest, 2010).


9

Gambar 2.1 Anatomi tonsil dan adenoid (Jeyakumar dkk., 2014)

Tonsil mendapat perdarahan dari cabang-cabang arteri karotis eksterna,

yaitu arteri maksilaris eksterna atau arteri fasialis dengan cabangnya arteri

tonsilaris dan arteri palatina asenden, arteri maksilaris interna dengan cabangnya

arteri palatina desenden, arteri lingualis dengan cabangnya arteri lingualis dorsal

dan arteri faringeal asenden (Ellis, 2010). Kutub bawah tonsil bagian anterior

diperdarahi oleh arteri lingualis dorsal dan bagian posterior oleh arteri palatina

asenden, vaskularisasi diantara kedua daerah tersebut dilayani oleh arteri

tonsilaris. Vaskularisasi kutub atas tonsil dilayani oleh arteri faringeal asenden

dan arteri palatina desenden. Arteri tonsilaris berjalan ke atas pada bagian luar
10

muskulus konstriktor superior dan bercabang untuk tonsil dan palatum mole.

Arteri palatina asenden, mengirimkan cabang-cabang melalui muskulus

konstriktor superior melalui tonsil. Arteri faringeal asenden juga memberikan

cabangnya ke tonsil melalui bagian luar muskulus konstriktor superior. Arteri

lingualis dorsal naik kepangkal lidah dan mengirimkan cabangnya ke tonsil, pilar

anterior dan pilar posterior. Arteri palatina desenden atau arteri palatina minor

atau arteri palatina posterior memperdarahi tonsil dan palatum mole dari atas dan

membentuk anastomosis dengan arteri palatina asenden (Weed & Forest, 2010).

Vena-vena dari tonsil membentuk pleksus yang bergabung dengan pleksus

dari faring. Aliran balik melalui pleksus vena di sekitar kapsul tonsil, vena lidah

dan pleksus faring. Perdarahan adenoid berasal dari cabang-cabang arteri

maksilaris interna. Disamping memperdarahi adenoid pembuluh darah ini juga

memperdarahi sinus sfenoid (Weed & Forest, 2010).

Gambar 2.2 Vaskularisasi tonsil (Lowry & Onart, 2003)


11

Aliran getah bening dari daerah tonsil akan menuju rangkaian getah

bening servikal profunda atau deep jugular node bagian superior di bawah

muskulus sternokleidomastoideus, selanjutnya ke kelenjar torak dan akhirnya

menuju duktus torasikus. Infeksi dapat menuju ke seluruh bagian tubuh melalui

aliran getah bening. Tonsil hanya mempunyai pembuluh getah bening eferen

sedangkan pembuluh getah bening aferen tidak ada. Tonsil bagian atas mendapat

persarafan dari serabut saraf ke V atau n.trigeminus melalui ganglion

sfenopalatina dan bagian bawah dari saraf ke IX atau n.glosofaringeus, sedangkan

adenoid mendapat persarafan dari cabang saraf kranialis ke IX dan X atau n.vagus

(Aynehchi & Har-El, 2014).

Sebagian besar sel-sel (80-85%) yang memiliki peran sistem imunitas

pada orang dewasa terletak pada mukosa traktus digestivus. Beberapa jaringan

limfoid sekunder pada traktus digestivus, GALT (gut associated lymphoid tissue)

yang di dalamnya termasuk MALT (mucosal associated lymphoid tissue) adalah

tonsila palatina, tonsila faringeal, tonsila lingualis, Payer’s patch di usus dan

apendik. GALT merupakan lini pertama dalam menghadapi antigen atau

mikroorganisme yang masuk secara ingestan. Di antara GALT yang berperan

paling besar adalah jaringan limfoid yang ada pada Payer’s patch. Adenoid dan

tonsil merupakan benteng pertahanan pada pernafasan dan jalur makanan.

Adenoid dan tonsil yang merupakan bagian dari sistem imun sekunder berfungsi

reaktif secara imunologis, memacu sel limfosit B dan T dalam merespon terhadap

adanya antigen dengan hasil akhir Imunoglobulin A (IgA). Karena pada adenoid

dan tonsil tidak didapatkan adanya pembuluh limfatik aferen maka antigen atau
12

mikroorganisme yang terpapar pada kripte-kripte tonsil dan lipatan adenoid akan

menuju ke bagian dalam untuk diproses kemudian ditranspor kembali ke lapisan

epitelial, jadi antigen atau mikroorganisme yang terpapar pada kripte akan segera

dieliminasi sehingga tidak menimbulkan bahaya. Tetapi beberapa mikroorganisme

patogen dapat tetap hidup di jaringan tonsil, hal ini akan menjadikan tonsil dan

adenoid sebagai sumber infeksi kronik akibat tingginya jumlah mikroorganisme

patogen dan rusaknya mekanisme pertahanan imunologik lokal.

Tonsil mulai mengalami involusi pada saat pubertas, sehingga produksi sel

B menurun. Pada tonsilitis berulang terjadi perubahan epitel skuamosa berlapis

yang menyebabkan rusaknya afinitas sel imun dan menurunnya fungsi transpor

antigen yang pada akhirnya dapat menurunkan aktivitas lokal sistem sel B, serta

menurunkan produksi antibodi (Kentjono, 2009).

2.2 Adenotonsilitis Kronik

Tonsil dan adenoid merupakan organ limfoid lini pertama yang memiliki

peran penting dalam melawan mikroorganisme patogen yang masuk ke tubuh baik

secara inhalasi maupun ingestan. Infeksi kronik pada tonsil dan adenoid dapat

menyebabkan terjadinya hipertrofi, menurunnya transpor mukosilia, obstruksi

nasi, gangguan ventilasi tuba Eustachius, serta hambatan oksigenasi pada daerah

orofaring terutama saat tidur malam hari. Faktor risiko terjadinya tonsilitis kronik

antara lain akibat iritasi yang bersifat kronik, akibat paparan asap rokok, higiene

mulut yang buruk, gizi atau daya tahan tubuh yang rendah dan pengaruh cuaca

serta pengobatan tonsilitis akut yang tidak adekuat (Kumar dkk., 2014).
13

2.2.1 Definisi

Adenotonsilitis kronik merupakan keradangan kronik pada adenoid dan

tonsil yang ditandai dengan adanya pembesaran tonsil yang disertai dengan kripte

yang melebar dengan atau tanpa eksudat pada kripte. Tonsilitis berulang terutama

terjadi pada anak-anak dan diantara serangan tidak jarang tonsil tampak sehat.

Tapi tidak jarang keadaan tonsil diluar serangan membesar disertai dengan

hiperemi ringan yang mengenai pilar anterior dan bila tonsil ditekan keluar

detritus. Setelah terjadi serangan tonsilitis akut, tonsil akan benar-benar sembuh

atau bahkan tidak dapat kembali sehat seperti semula. Penyembuhan yang tidak

sempurna akan menyebabkan peradangan ringan pada tonsil. Apabila keadaan ini

menetap atau berulang, bakteri patogen akan bersarang di dalam tonsil dan terjadi

peradangan yang kronik. Infeksi pada tonsil dapat terjadi akut, kronik dan

tonsilitis akut berulang (Novialdi dkk., 2010).

2.2.2 Etiologi

Peradangan pada tonsil dapat disebabkan oleh infeksi baik oleh virus

maupun bakteri. Pada tonsilitis yang disebabkan oleh virus, gejala lebih

menyerupai common cold yang disertai rasa nyeri tenggorok. Penyebab tersering

adalah virus Epstein-Barr, influenza, para influenza, coxasackievirus, echovirus,

rhinovirus. Tonsilitis akut bakterial paling banyak disebabkan Streptokokus β

hemolitikus. Lebih kurang 30%-40% tonsilitis akut disebabkan oleh Streptokokus

β hemolitikus grup A. Dalam mendiagnosis tonsilitis keterlibatan Streptokokus β

hemolitikus grup A harus tetap dipertimbangkan disamping bakteri lain yang juga
14

dapat ditemukan pada pemeriksaan bakteriologi. Bakteri lain yang dapat

meyebabkan tonsilitis adalah Pneumokokus, Stafilokokus, Hemofilus influenza

dan Streptokokus pneumonia (Novialdi dkk., 2010; Jeyakumar dkk., 2014).

Tonsilitis kronik terjadi karena adanya serangan berulang dari tonsilitis akut yang

mengakibatkan kerusakan permanen pada jaringan tonsil, kerusakan ini juga dapat

disebabkan oleh resolusi yang tidak sempurna dari tonsilitis akut (Stelter, 2014).

2.2.3 Patogenesis

Bakteri atau virus masuk ke tubuh melalui hidung maupun mulut, tonsil

sebagai filter akan merespon sehingga tubuh membentuk antibodi terhadap

infeksi. Kuman yang masuk tersebut akan menginfiltrasi epitel sehingga jaringan

limfoid superfisial bereaksi. Selanjutnya akan terjadi pembendungan terhadap

radang atau infiltrasi leukosit poli morfonuklear sehingga terbentuk detritus.

Detritus merupakan kumpulan leukosit, bakteri dan epitel. Pada saat

penyembuhan, jaringan limfoid diganti dengan jaringan parut sehingga jaringan

mengkerut yang disebut dengan kripte. Kuman yang dimakan oleh proses

imunitas seluler (limfosit T) tonsil dan adenoid tidak mati atau tetap bersarang,

sehingga bila terjadi infeksi berulang akan menyebabkan adenotonsilitis kronik.

Mekanisme tepat yang mendasari proliferasi limfoid dan hiperplasia

adenoid tidak begitu diketahui dengan baik. Namun, saat ini proses inflamasi

kronik atau berulang dari adenoid berkontribusi pada aktivasi kronik sel-mediasi

dan respon imun humoral, yang mengarah ke hipertrofi adenoid. Sitokin, yang

berfungsi dalam respons imun, dapat mempengaruhi proses peradangan. Selain


15

itu, single nucleotide polymorphisms (SNPs) tertentu dalam sitokin dianggap

berkontribusi terhadap kecenderungan untuk hipertrofi adenoid. Menentukan

faktor-faktor yang mempengaruhi respon imun terkait hipertrofi adenoid akan

memberikan data penting untuk menentukan patogenesis hipertrofi adenoid.

Berbagai faktor genetik dapat mempengaruhi fenotip penyakit tertentu dan

mengubah tingkat keparahan penyakit inflamasi kronik dengan mengubah tingkat

ekspresi gen (Atilla dkk., 2017).

Gen Ugrp2 (Scgb3a1) ditemukan pada tahun 2002, dimana gen ini

berperan dalam patogenesis penyakit infeksi saluran napas atas dan bawah

termasuk asma, alergi, polip hidung dan beberapa penyakit kanker. Namun, sangat

sedikit penelitian yang dilakukan pada gen ini. Menurut penelitian yang dilakukan

Atilla, dkk. (2017) beberapa SNPs dan kombinasinya dalam gen Ugrp2 dikaitkan

dengan peningkatan risiko hipertrofi adenoid, oleh karena itu faktor genetik

berhubungan dengan hipertrofi adenoid dan fenotip klinis hipertrofi adenoid.

2.2.4 Diagnosis

Gejala klinis tonsilitis kronik yang sering dijumpai adalah nyeri menelan

berulang selama lebih dari 3 bulan dimana pada pemeriksaan didapatkan adanya

peradangan kronik pada tonsil, halitosis dengan atau tanpa pembesaran kelenjar

getah bening di leher dan bisa disertai dengan kenaikan suhu tubuh 1-4 oC, hal ini

terutama pada tonsilitis kronik eksaserbasi akut. Keluhan klinis pada hipertrofi

adenoid antara lain adalah suara sengau, hidung tersumbat, pilek lama, bernafas

lewat mulut dan tidur mengorok. Hipertrofi adenoid dapat menyebabkan


16

gangguan tidur pada anak dengan gejala sumbatan jalan nafas atas yang akan

berpengaruh pada menurunnya konsentrasi belajar di sekolah karena mengantuk

(Wayne dkk., 2014).

Untuk menegakkan diagnosis tonsilitis kronik diperlukan anamnesis,

pemeriksaan fisik dan penunjang. Anamnesis meliputi keluhan utama penderita

saat berobat yaitu nyeri tenggorok, dimana keluhan yang dirasakan tersebut

berulang dan tidak menghilang dengan pengobatan yang adekuat. Pada

pemeriksaan fisik akan didapatkan demam, adenoid face dan pembesaran ukuran

tonsil. Menurut Brodsky, klasifikasi pembesaran tonsil didasarkan pada

perbandingan besar tonsil dengan orofaring, diukur diantara pilar anterior kedua

sisi. Klasifikasi: 0 bila tonsil berada didalam fosa; 1 bila tonsil menempati <25%

orofaring; 2 bila tonsil menempati <50% orofaring; 3 bila tonsil menempati <75%

orofaring dan 4 bila tonsil menempati >75% orofaring (Jeyakumar dkk., 2014).

Sedangkan pada hipertrofi adenoid pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah

evaluasi pengucapan dan didapatkan gangguan pada pengucapan kata seperti “m”,

“n” atau “ng”. Pada pemeriksaan rinoskopi anterior dapat dilihat pergerakan

palatum mole yang tertahan saat fonasi (fenomena palatum mole). Bila didapatkan

kesulitan atau untuk melakukan konfirmasi adanya hipertrofi adenoid, dapat

dikerjakan pemeriksaan penunjang berupa foto Rontgen skull lateral soft tissue

setting dengan menilai “AN-ratio” atau rasio adenoid-nasofaring dimana nilai A

merupakan jarak terjauh batas basis osiput dan batas terluar konveksitas adenoid,

sedangkan nilai “N” merupakan jarak antara tepi posterior palatum dengan tepi

anterior sinkondrosis basis sfeno oksipital. Hipertrofi adenoid bila didapatkan AN-
17

ratio lebih atau sama dengan 0,73 pada anak rentang usia 5-12 tahun.

Pemeriksaan ini dapat dijadikan pilihan untuk membantu menegakkan diagnosis

hipertrofi adenoid (Feres dkk., 2014; Wayne dkk., 2014).

Gambar 2.3 (A). Klasifikasi pembesaran tonsil menurut Brodsky;

(B). Gambaran radiologi pada hipertrofi adenoid (Lim & McKean, 2009;

Jeyakumar dkk., 2014).

2.2.5 Komplikasi

Komplikasi adenotonsilitis kronik yang dapat timbul antara lain: abses

peritonsilar, abses parafaring, obstruksi jalan napas atas dan tonsilolith (batu

tonsil). Abses peritonsilar terjadi karena adanya perluasan infeksi ke kapsul tonsil

hingga mengenai jaringan sekitarnya, keluhan yang dialami yaitu demam, nyeri

tenggorok, sulit menelan, pembesaran tonsil unilateral, kesulitan membuka mulut

(trismus) dan membutuhkan penanganan berupa insisi dan drainase abses,

pemberian antibiotik dan tonsilektomi. Abses parafaring terjadi karena adanya


18

proses supurasi kelenjar getah bening leher bagian dalam, gigi, tonsil, faring,

hidung, sinus paranasal dan mastoid. Obstruksi jalan napas atas paling sering

terjadi pada anak-anak sehingga tindakan tonsilektomi/adenoidektomi harus

segera dilakukan. Tonsilolith merupakan perwujudan dari debris epitelial dan

dapat ditemukan pada tonsilitis kronik bila kripte diblokade oleh sisa-sisa dari

debris dimana garam inorganik kalsium dan magnesium tersimpan memicu

terbentuknya batu yang akan membesar secara bertahap, lalu terjadi ulserasi dari

tonsil dengan ukuran sekitar 1 cm atau lebih dan berbau tidak sedap (Bartlett dkk.,

2015; Tom dkk., 2003).

2.2.6 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan tonsilitis kronik dibagi menjadi 2 yaitu konservatif dan

operatif. Terapi konservatif dilakukan untuk mengeliminasi kausa yaitu infeksi

dan mengatasi keluhan. Terapi ini juga bertujuan untuk mengatasi higiene mulut

yang buruk dengan cara berkumur ataupun dengan pemberian antibiotik. Bila

tonsil membesar dan menyebabkan sumbatan jalan nafas, disfagia berat, gangguan

tidur, terbentuk abses, atau tidak berhasil dengan pengobatan konvensional, maka

tindakan operasi dengan tonsilektomi perlu dilakukan. Selain itu indikasi

tonsilektomi pada tonsilitis kronik bila sebagai fokal infeksi, penurunan kualitas

hidup dan menimbulkan rasa tidak nyaman (Jackson dkk., 2008; Stelter, 2014).

Berdasarkan Health Technology Assesment (HTA) Indonesia tahun 2004,

indikasi tonsilektomi dikelompokkan menjadi indikasi absolut dan relatif:


19

1) Indikasi absolut: pembengkakan tonsil yang menyebabkan ostruksi saluran

napas, disfagia berat, gangguan tidur dan komplikasi kardiopulmoner; abses

peritonsil yang tidak membaik dengan pengobatan medis dan drainase;

tonsilitis yang menimbulkan kejang demam; tonsilitis yang membutuhkan

biopsi untuk menentukan patologi anatomi.

2) Indikasi relatif: terjadi 3 episode atau lebih infeksi tonsil per tahun dengan

terapi antibiotik adekuat; halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak membaik

dengan terapi medis; tonsilitis kronik atau berulang pada karier Streptokokus

yang tidak membaik dengan pemberian antibiotik β-laktamase resisten.

HTA Indonesia tahun 2004 juga menyebutkan kontra indikasi tindakan

tonsilektomi yaitu: adanya gangguan perdarahan, risiko anastesi yang besar atau

penyakit berat, anemia serta infeksi akut berat. Keadaan-keadaan tersebut sebagai

kontraindikasi tonsilektomi, namun bila dapat diatasi, operasi dapat dilakukan

dengan tetap memperhitungkan manfaat dan risiko (Hermani dkk., 2004).

2.3 Prestasi Belajar

Pola perkembangan anak merupakan suatu hal yang kompleks karena

merupakan produk beberapa proses yaitu biologis, kognitif dan sosioemosional.

Proses biologis menghasilkan perubahan dalam tubuh anak dan mendasari

perkembangan otak, tinggi dan peningkatan berat badan, keterampilan motorik

dan perubahan hormonal pubertas. Proses kognitif melibatkan perubahan dalam

pemikiran, kecerdasan dan bahasa anak. Proses sosioemosional melibatkan

perubahan dalam hubungan anak dengan orang lain, emosi dan kepribadian.
20

Anak usia dini atau prasekolah dimulai dari 2-5 tahun, selama tahapan ini

anak-anak mulai mandiri, mengembangkan keterampilan kesiapan sekolah yaitu

belajar mengikuti instruksi, mengidentifikasi huruf dan bermain dengan teman

sebayanya. Anak usia sekolah dimulai dari 6-11 tahun. Anak-anak menguasai

keterampilan dasar membaca, tulisan dan matematika (Santrock, 2014).

Belajar merupakan suatu proses perubahan tingkah laku sebagai hasil

interaksi individu dengan lingkungannya dalam memenuhi kebutuhan hidupnya.

Proses dan hasil belajar dipengaruhi beberapa faktor seperti kondisi fisiologis dan

psikologis diri individu. Perubahan pada individu dari hasil belajar, pada dasarnya

didapatkannya kemampuan baru yang berlaku dalam waktu relatif lama dan

terjadi karena usaha. Perubahan prilaku akibat belajar tersebut ditandai dengan

adanya keberhasilan proses belajar dan mengajar yang digunakan sebagai

indikator prestasi belajar.

Menurut Jerome S. Bruner, dalam proses pembelajaran siswa menempuh 3

episode atau fase, antara lain: (1) Fase informasi, yaitu tahap penerimaan materi;

(2) Fase transformasi, yaitu tahap pengubahan materi; dan (3) Fase evaluasi, yaitu

tahap penilaian materi. Menurut Wittig dalam bukunya “Psychology of Learning”,

setiap proses belajar berlangsung dalam 3 tahapan, antara lain: (1) Actuation,

yaitu tahap perolehan/penerimaan informasi; (2) Storage, yaitu tahap

penyimpanan informasi; dan (3) Retrieval, yaitu tahap mendapatkan kembali

informasi (Slameto, 2015).

Berdasarkan buku Panduan Penilaian Untuk Sekolah Dasar, Kementerian

Pendidikan dan Kebudayaan (2015), yang dijadikan indikator mutu pendidikan


21

adalah prestasi belajar. Pengertian penilaian prestasi belajar adalah suatu proses

mendapatkan berbagai informasi secara berkesinambungan dan menyeluruh

tentang proses dan hasil belajar yang telah ditetapkan sehingga dapat dijadikan

dasar untuk menentukan perlakuan selanjutnya. Penilaian hasil belajar bertujuan

untuk memantau dan mengevaluasi proses, kemajuan belajar dan perbaikan hasil

belajar peserta didik/pelajar secara berkesinambungan. Penilaian hasil belajar

pada pendidikan sekolah dasar meliputi aspek sikap, pengetahuan dan

keterampilan. Penilaian sikap merupakan kegiatan yang dilakukan oleh pendidik

untuk memperoleh informasi mengenai perilaku peserta didik di dalam dan di luar

pembelajaran, penilaian pengetahuan merupakan kegiatan yang dilakukan untuk

mengukur penguasaan pengetahuan peserta didik, sedangkan penilaian

keterampilan merupakan kegiatan yang dilakukan untuk mengukur kemampuan

peserta didik dalam mengaplikasikan dan menerapkan pengetahuan dalam

melakukan tugas tertentu dalam konteks tertentu sesuai dengan indikator

pencapaian kompetensi.

Menurut buku Panduan Penilaian Untuk Sekolah Dasar juga disebutkan

penilaian pengetahuan dilakukan dengan cara mengukur penguasaan peserta didik

yang mencakup pengetahuan faktual, konseptual dan prosedural dalam berbagai

tingkatan proses berpikir. Penilaian dalam proses pembelajaran berfungsi sebagai

alat untuk mendeteksi kesulitan belajar, penilaian sebagai proses pembelajaran

dan penilaian sebagai alat untuk mengukur pencapaian dalam proses belajar.

Teknik penilaian pengetahuan ini menggunakan tes tulis, lisan dan penugasan.
22

Prestasi belajar adalah hasil belajar akademik yang merefleksikan

kemampuan dan kinerja peserta didik. Prestasi belajar ini bersifat multidimensi

yang merupakan hasil perkembangan kognitif, afektif, sosial dan fisik. Prestasi

belajar dapat diukur langsung dengan menyuruh peserta didik mereproduksi hal-

hal yang telah diterima sebagai pembelajaran dan juga dengan memberikan tes

atau ulangan berupa tes tulis, lisan dan penugasan. Penilaian dilakukan dalam

bentuk lambang/angka yang diperoleh dari hasil tes/ulangan mengenai seluruh

bidang studi/pelajaran tertentu yang kemudian dilaporkan dalam bentuk rapor.

Faktor-faktor yang mempengaruhi prestasi belajar cukup banyak, secara

garis besar dapat diklasifikasikan menjadi:

1) Faktor yang berasal dari luar diri peserta didik (eksternal), digolongkan

menjadi faktor non sosial dan sosial.

2) Faktor yang berasal dari dalam diri peserta didik (internal), digolongkan

menjadi faktor kondisi fisiologis dan psikologis.

Cuaca, suhu udara, waktu, tempat dan alat-alat pelajaran merupakan faktor

non sosial yang dapat mempengaruhi proses belajar, sedangkan faktor sosial yaitu

faktor sesama manusia seperti gangguan di lingkungan tempat tinggal yang

mengganggu konsentrasi dan perhatian peserta didik. Kondisi fisiologis peserta

didik memegang peranan penting dalam menentukan prestasi belajar, kondisi fisik

individu yang sehat akan berbeda belajarnya dengan individu yang tidak sehat,

sedangkan kondisi psikologis yang berpengaruh pada proses belajar antara lain

motivasi, kemauan, minat, perhatian, perasaan atau emosi, ingatan, bakat dan

kecerdasan atau intelegensi (Arikunto, 2012).


23

Inteligensi merupakan salah satu harta yang paling berharga. Beberapa ahli

menggambarkan inteligensi sebagai kemampuan untuk memecahkan masalah.

Selain itu, inteligensi juga digambarkan sebagai kapasitas untuk beradaptasi dan

belajar dari pengalaman. Ahli psikolog berpendapat bahwa inteligensi merupakan

salah satu faktor yang menentukan keberhasilan belajar seseorang terutama pada

usia muda (Santrock, 2014).

2.4 Kualitas Tidur

Tidur merupakan suatu proses yang bersifat pasif dan dianggap sebagai

keadaan dorman dari kehidupan kita. Tidur adalah keadaan tidak sadar yang

relatif lebih responsif terhadap rangsangan internal. Perbedaan tidur dengan

keadaan tidak sadar lainnya adalah pada keadaan tidur siklusnya dapat diprediksi

dan kurang respons terhadap rangsangan eksternal. Otak berangsur-angsur

menjadi kurang responsif terhadap rangsang visual, auditori dan rangsangan

lingkungan lainnya. Tidur dibagi menjadi 2 tipe yaitu: Non Rapid Eye Movement

(NREM) dan Rapid Eye Movement (REM). Fase awal tidur didahului oleh NREM

yang terdiri dari 4 stadium, lalu diikuti oleh REM. Keadaan tidur normal antara

NREM dan REM terjadi secara bergantian antara 4-7 kali siklus semalam. Bayi

baru lahir total tidur 16-20 jam/hari, anak-anak 10-12 jam/hari, kemudian

menurun menjadi 9-10 jam/hari pada usia 10 tahun dan 7-7,5 jam/hari pada orang

dewasa (Rehulkova dkk., 2011).

Kualitas tidur adalah ukuran dimana seseorang mendapat kemudahan

dalam memulai dan mempertahankan tidur, yang digambarkan dengan lamanya


24

tidur dan keluhan yang dirasakan saat tidur atau sehabis bangun tidur. Kebutuhan

tidur yang cukup ditentukan oleh faktor jumlah jam tidur (kuantitas tidur) dan

faktor kedalaman tidur (kualitas tidur). Kuantitas dan kualitas tidur dipengaruhi

oleh faktor fisiologis, psikologis, lingkungan dan gaya hidup. Dari faktor

fisiologis berdampak dengan penurunan aktivitas sehari-hari, rasa lemah, lelah,

daya tahan tubuh menurun dan ketidakstabilan tanda vital, sedangkan dari faktor

psikologis berdampak depresi, cemas dan sulit konsentrasi (Unsal dkk., 2012).

Seseorang yang kondisi tubuhnya secara fisiologis sehat memungkinkan

untuk tidur dengan nyenyak, sedangkan seseorang yang kondisinya kurang

sehat/sakit dan rasa nyeri, maka kebutuhan tidurnya akan tidak nyenyak. Cemas

dan depresi akan menyebabkan gangguan pada frekwensi tidur. Hal ini

disebabkan karena kondisi cemas akan meningkatkan norepineprin darah melalui

sistem saraf simpatis, dimana zat ini akan memempengaruhi fase tidur.

Lingkungan dapat meningkatkan atau menghalangi seseorang untuk tidur. Pada

lingkungan bersih, bersuhu dingin, suasana yang tidak gaduh (tenang) dan

penerangan yang tidak terlalu terang akan membuat seseorang tersebut tertidur

dengan nyenyak, begitupun sebaliknya jika lingkungan kotor, bersuhu panas,

susana yang ramai dan penerangan yang sangat terang, dapat mempengaruhi

kualitas tidurnya. Kelelahan yang dirasakan seseorang dapat pula memengaruhi

kualitas tidur seseorang. Kelelahan tingkat menengah orang dapat tidur dengan

nyenyak, sedangkan pada kelelahan yang berlebih akan menyebabkan periode

tidur REM lebih pendek. Faktor diet/makanan serta konsumsi obat-obatan juga
25

dapat berpengaruh pada kualitas tidur, dimana ada yang berefek menyebabkan

tidur, sebaliknya ada pula yang mengganggu tidur (Friedman, 2011).

Kualitas tidur yang baik dan teratur menyebabkan aktifitas tubuh dan

aktifitas keseharian akan berjalan normal. Orang yang memiliki kualitas tidur

yang baik dan sehat membantu menjaga kesehatan fisik, kesehatan mental serta

kualitas hidup secara umum. Sebaliknya, orang yang mengalami gangguan tidur

seperti insomnia akan berpengaruh buruk terhadap aktifitas kesehariannya.

Kualitas tidur yang kurang baik juga dapat menyebabkan gangguan perasaan,

pikiran, konsentrasi dan motivasi seseorang. Gejala-gejala fisik dan kognitif untuk

orang-orang yang memiliki kualitas tidur yang buruk adalah kelelahan, kehilangan

konsentrasi, kelelahan, ambang batas rasa sakit yang menurun, kecemasan,

kegelisahan, pikiran tidak rasional, halusinasi, kehilangan nafsu makan, sembelit

dan menjadi lebih rentan terhadap kecelakaan (Sendir dkk., 2007).

Berdasarkan International Classification of Sleep Disorders menurut

American Academy of Sleep Medicine (2014), gangguan tidur dibagi menjadi:

1) Dissomnia: gangguan nafas saat tidur intrinsik, gangguan nafas saat tidur

ekstrinsik, gangguan nafas saat tidur irama sirkadian.

2) Parasomnia: gangguan aurosal, gangguan antara bangun-tidur, gangguan

berhubungan dengan fase REM.

3) Gangguan nafas saat tidur berhubungan dengan gangguan kesehatan/psikiatri:

gangguan mental dan psikosis, gangguan berhubungan dengan penyakit

degeneratif, gangguan berhubungan dengan kondisi kesehatan.

4) Gangguan nafas saat tidur yang tidak terklasifikasi.


26

Gangguan nafas saat tidur (sleep disordered breathing) termasuk kedalam

kelompok parasomnia yang menggambarkan abnormalitas respirasi selama tidur,

sedangan OSA (obstructive sleep apnea) dimasukkan dalam kelompok dissomnia

yang merupakan gangguan nafas saat tidur yang menghasilkan ngantuk yang

berlebih.

Menurut American Academy of Sleep Medicine (2014), gangguan nafas

saat tidur yang disebabkan oleh obstruksi terdapat tiga sindroma yang

berhubungan yaitu: upper airway resistance syndrome (UARS), obstructive sleep

hypopnea dan obstructive sleep apnea (OSA). Istilah obstructive sleep hypopnea

dan obstructive sleep apnea sering digabungkan menjadi sleep apnea/hypopnea

syndrome (SAHS).

Patofisiologi UARS memiliki 2 komponen yaitu sentral dan perifer.

Komponen sentral bertanggung jawab terhadap mekanisme adaptif untuk

meningkatkan resistensi upper airway dan gejalanya. Komponen perifer dibagi

menjadi properti saluran nafas bagian atas dan fungsi selama tidur. Terdapat

beberapa perilaku tumpang tindih dari komponen ini pada OSA dan UARS. Pada

sisi lainnya berdasarkan pengetahuan saat ini juga terdapat perbedaan yang jelas

pada OSA dan UARS terutama pada mekanisme adaptasi neural. Perbedaan dan

tumpang tindih tersebut saling mempengaruhi yang merupakan salah satu asalan

kesalahan diagnosis pada pasien dengan UARS. Pada OSA dan UARS, resistensi

saluran nafas atas selama tidur dapat meningkat secara signifikan sehingga

ventilasi terganggu memicu mekanisme adaptif. Mekanisme adaptif ini


27

mempertahankan keseimbangan metabolik fisiologi serta kebiasaan waktu tidur

(Stoohs dkk., 2007).

Anak-anak dengan rinitis alergi sering bernafas melalui mulut dan

mendengkur di malam hari akibat obstruksi dan hipertrofi adenoid. Kejadian ini

berhubungan dengan peningkatan prevalensi obstructive sleep apnea syndrome

(OSAS) pada anak yang terjadi pada usia 2-8 tahun, dimana tonsil dan adenoid

memiliki ukuran terbesar dibandingkan saluran nafas. Peningkatan resistensi

hidung yang diukur dengan rinometri anterior menunjukkan hubungan keparahan

sleep apnea pada anak dengan hipertrofi adenoid. Karena kesulitan dalam

membedakan mendengkur yang sederhana pada sleep apnea, anak-anak yang

selalu mendengkur dapat dievaluasi berdasarkan tanda dan gejala gangguan nafas

saat tidur seperti failure to thrive, mengantuk di siang hari, gangguan perilaku dan

defisit neurokognitif. Meskipun beberapa penelitian menunjukkan bahwa gejala

gangguan nafas saat tidur pada anak sering membaik sepenuhnya setelah

adenotonsilektomi, namun pada penyembuhan yang tidak sempurna dapat timbul

akibat adanya penyakit lain seperti down syndrome dan kelainan kraniofasial.

Anak-anak dengan OSAS yang berhasil ditangani dengan adenotonsilektomi

harus di obesvasi dengan baik untuk gejala dan tanda kekambuhan dari gangguan

nafas saat tidur hingga usia pubertas (Chen dkk., 2003).

Gangguan nafas saat tidur yang disebabkan oleh obstruksi ditandai dengan

adanya sumbatan sebagian atau seluruh saluran nafas yang menyebabkan

terjadinya mendengkur dan hipopnea sampai apnea saat tidur. Mendengkur adalah

tanda pernafasan abnormal yang terjadi akibat adanya obstruksi sehingga aliran
28

udara yang masuk menggetarkan dinding orofaring, palatum mole dan jaringan

lunak di sekitarnya yang diikuti oleh penurunan saturasi oksigen. Kejadian

hipopnea atau apnea berlangsung sedikitnya 10 detik, berulang dan dapat

mencapai 20-60 kali/jam. Mendengkur menyebabkan adanya suara gaduh dari

pernafasan yang terjadi selama proses tidur, akibat getaran yang dihasilkan oleh

dinding orofaring. Hal ini merupakan salah satu gejala dari kelainan di jalan nafas

atas yang besifat kronik, seperti adenotonsilitis kronik. Bentuk mendengkur yang

paling ringan biasanya terjadi sesekali dan sering disebabkan karena posisi tidur

telentang, sedangkan mendengkur yang lebih berat biasanya terjadi di malam hari

berkaitan dengan obstruksi. Ketika tidur pernafasan akan melambat, otot-otot

pernafasan akan rileks dan saluran nafas menyempit, tetapi proses inspirasi dan

ekspirasi terus berlangsung yang menyebabkan bergetarnya dinding orofaring dan

menyebabkan bunyi (Eipstein dkk., 2007).

Menurut American Academy of Sleep Medicine (2014), secara klinis pada

gangguan nafas saat tidur akan terjadi mengantuk berlebihan yang berulang di

siang hari, mendengkur, dimana ada saksi mata yang melihat adanya gangguan

nafas saat tidur, terbangun terengah-engah atau tersedak yang terjadi paling

sedikit 5 kejadian obstruksi saluran nafas per jam selama tidur. Bila didapatkan

kejadian obstruksi nafas >15 kali per jam selama tidur tanpa disertai gejala klinis

dapat didiagnosis dengan gangguan nafas saat tidur yang disebut OSA.

Rasa mengantuk pada anak merupakan keluhan subjektif yang bisa diukur

dengan kuesioner, salah satunya adalah Pediatric Daytime Sleepiness Scale

(PDSS) dapat dilihat pada Tabel 2.1. PDSS merupakan kuesioner sederhana yang
29

dilakukan pada anak dalam mengukur rasa kantuk di siang hari yang merupakan

gejala dari gangguan nafas saat tidur. PDSS dapat dilakukan pada anak usia

sekolah.

Skor 0 bila jawaban tidak pernah, skor 1 bila jawaban jarang, skor 2 bila

jawaban kadang-kadang, skor 3 bila jawaban sering dan skor 4 bila jawaban

sangat sering/selalu. Skor total merupakan perjumlahan skor dari 8 pertanyaan

tersebut. Rentang skor adalah antara 0-32, hasil PDSS ini berguna sebagai

petunjuk tentang berat tidaknya keluhan akibat gangguan nafas saat tidur (Shahid

dkk., 2012).

Tabel 2.1 Pediatric Daytime Sleepiness Scale (PDSS)

No Pertanyaan Nilai mengantuk

1. Seberapa sering kamu tertidur atau mengantuk selama


0 1 2 3 4
jam pelajaran kelas?
2. Seberapa sering kamu mengantuk saat mengerjakan
0 1 2 3 4
pekerjaan rumah (PR)?
3. Apakah kamu biasanya selalu terjaga/waspada
0 1 2 3 4
sepanjang hari? *(skor dibalik)
4. Seberapa sering kamu merasa lelah dan marah
0 1 2 3 4
sepanjang hari?
5. Seberapa sering kamu sulit bangun dari tempat tidur di
0 1 2 3 4
pagi hari?
6. Seberapa sering kamu tidur kembali setelah bangun
0 1 2 3 4
tidur di pagi hari?
7. Seberapa sering kamu membutuhkan seseorang untuk
0 1 2 3 4
membangunkanmu di pagi hari?
8. Seberapa sering kamu berpikir bahwa kamu perlu lebih
0 1 2 3 4
banyak tidur?
30

2.5 Pengaruh Adenotonsilitis Kronik terhadap Prestasi Belajar dan Kualitas

Tidur Anak

Adenotonsilitis kronik selain menimbulkan gejala lokal, juga dapat

menimbulkan gejala sistemik yang diduga karena toksemia kronik yang dapat

menyebabkan gangguan pertumbuhan dan nafsu makan. Dampak dari penyakit

kronik pada anak-anak sangat besar terhadap keluarga dan lingkungan sosial.

Konsekuensi yang ditimbulkan sering menjadi problem-problem penyesuaian diri

seperti penarikan diri, penghargaan diri rendah dan kurang berprestasi di sekolah.

Penyebab tersering gangguan nafas saat tidur pada anak-anak adalah

hipertrofi adenoid atau adenotonsilitis kronik. Anak-anak dengan adenotonsilitis

kronik dapat mengalami gangguan nafas saat tidur pada derajat berat sampai

terjadi apnea dan obstruksi saat tidur. Dari penelitian dan catatan klinis yang ada,

anak-anak dengan gangguan nafas saat tidur mempunyai dampak serius pada

kualitas hidupnya. Anak-anak dengan sumbatan hidung akibat hipertrofi adenoid

dapat menunjukkan beberapa derajat hipoksemia. Sumbatan hidung ini dapat

memicu infeksi berulang pada saluran nafas atas dan bawah, hal ini merupakan

faktor penting dalam perkembangan sindrom kardiopulmonal. Oleh karena itu,

konsekuensi dari gangguan nafas saat tidur akibat adenotonsilitis kronik akan

menyebabkan kurangnya konsentrasi anak saat belajar (Fensterseifer dkk., 2013).

Adenotonsilitis kronik yang menyebabkan gangguan nafas saat tidur

dengan hipoventilasi alveoli, hipoksia dan retensi karbondioksida pada malam

hari dapat menyebabkan efek fisiologis dan psikologis. Gejala yang ditimbulkan

berupa mengantuk pada siang hari, eneuresis, keterbelakangan mental, kurangnya


31

perhatian dan konsentrasi, gelisah, prilaku agresif, berat badan menurun,

pertumbuhan lambat, penurunan fungsi intelektual yang pada akhirnya

menyebabkan penurunan prestasi belajar (Kargoshaie dkk., 2009).

Berdasarkan uraian di atas, anak-anak dengan adenotonsilitis kronik dapat

terganggu fisiologisnya dan menyebabkan anak tidak sekolah karena sakit yang

selanjutnya mempengaruhi proses dan hasil belajarnya. Obstruksi saluran nafas

atas yang timbul mengakibatkan gangguan fisiologis dan psikologis sehingga

kualitas tidur menurun dan mempengaruhi prestasi belajar.