4

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas

2.1.1 Data Istri

Nama : Ny. M

Usia : 27 tahun

Paritas : G2P0101Ab000

Alamat : Sumberbende, Sumbermanjing wetan.

Status : Sudah menikah

Suku : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal/waktu MRS : 23 Januari 2018

No. RM : 362769

2.1.2 Data Suami

Nama : Tn. R

Usia : 28 tahun

Alamat : Sumberbende, Sumbermanjing wetan.

Status : Sudah menikah

Suku : Jawa

Agama : Islam
 5

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Wiraswasta

2.2 Anamnesis

1. Keluhan Utama: Rujukan dari puskesmas sumbermanjing atas indikasi

preeklamsi dan BSC.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Ny.M datang ke poli obgyn RSUD Kanjuruhan pada tanggal 23 Januari 2018
pukul 10.00 WIB atas indikasi preeklamsi dan BSC 6 tahun yang lalu.
Sebelumnya pasien datang ke puskesmas dengan keluhan kaki bengkak dan
kesemutan sejak 2 minggu yang lalu dengan tekanan darah yang tinggi. Riwayat
sesak nafas dan nyeri dada disangkal. Ny.M juga menyangkal adanya keluar
cairan, lendir, dan darah dari jalan lahir. Riwayat kehamilan sebelumnya pasien
mengaku memiliki tekanan darah yang tinggi dan mengalami kejang, sehingga
dilakukan SC pada kemahilan pertama. Namun, setelah melahirkan tekanan darah
Ny.M kembali normal. Oleh karena itu Ny.M dirujuk ke dokter spesialis Obstetri
dan Gynekologi untuk tindakan selanjutnya.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

-Kardiovaskuler : (-) -Asma : (-)

-Hipertensi : (-) -Penyakit Kelamin/HIV : (-)

-DM : (-)

-TBC : (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga:

-Kardiovaskuler : (-) -Kanker : (-)

-Hipertensi : (-) -Penyakit jiwa : (-)

-DM : (-) -Kelainan bawaan : (-)

-TBC : (-) -Hamil kembar : (-)

 6

-Alergi : (-) -Epilepsi : (-)

-Penyakit hati : (-)

5. Riwayat Perkawinan:

-Jumlah: 1x

-Usia perkawinan: 7 Tahun

-Usia saat menikah: 21 tahun

6. Riwayat Kehamilan Sekarang :

-Hamil muda : Mual (+), muntah (+), perdarahan (-), kejang (-), TTI (-)

-Hamil tua : Mual (-), muntah (-), sakit kepala (-), pandangan kabur (-),

Perdarahan (-)

-ANC : 8 Kali, di bidan

-Oyok : disangkal

-Trauma : disangkal

7. Riwayat menarche : Usia 10 tahun

8. Riwayat menstruasi

-Lama menstruasi : 7 Hari

-Siklus haid : 28 Hari

9. HPHT : 15 Juni 2017

10. HPL : 22 Maret 2018

11. Usia Kandungan : 31-32 Minggu

12. Riwayat Kontrasepsi :

-Jenis : Suntik 1 bulanan

-Lama : 7 bulan
 7

-Komplikasi : Perdarahan (disangkal)

13. Riwayat Hubungan Seksual: Tidak ada data

14. Riwayat Persalinan Sebelumnya :

Tempat Jenis Jenis

No Tahun UK Penolong Penyakit BBL Keadaan
Partus Persalinan Kelamin

1. 2011 RS 8 SC Dokter Eklamsia (L) 2.200 Hidup

bulan gr

15. Riwayat Obstetri : G2P0101Ab000

16. Pola Makan/Minum/Eliminasi/Istirahat/Psikososial

- Pola makan : 3 kali/hari

- Pola minum : ± 1500 cc/hari
- Riwayat minum jamu, alkohol, kopi (-)
- Pola eliminasi : BAK 1.200 cc/hari; warna kuning jernih, terakhir BAK
pukul 09.30 WIB
BAB 1 kali/hari; konsistensi lunak, terakhir BAB pukul
06.00 WIB
- Pola istirahat : Tidur 6-8 jam/hari; terakhir jam 22.00 WIB
- Olahraga : Jarang
- Psikososial : Social support dari semua keluarga
17. Riwayat Alergi

- Alergi makanan : disangkal

- Alergi obat : disangkal

18. Riwayat Pengobatan : disangkal

19. Riwayat Kebiasaan :

 8

- Alkohol (-), merokok (-), Minum kopi (-), Jamu (-), Olahraga (Jarang),
Konsumsi obat-obatan (-)

20. Riwayat Sosial-Ekonomi

Hubungan sosial pasien dengan keluarga dan lingkungan sekitar cukup baik.
Pasien tidak memiliki masalah psikososial.

2.3 Anamnesis Sistem

1. Kulit : warna kulit coklat, pucat (-), gatal (-), kulit kering (-).
2. Kepala : rambut hitam, nyeri kepala (-)
3. Mata : pandangan mata berkunag-kunang (-), penglihatan kabur (-)
4. Hidung : tersumbat (-), mimisan (-), sekret (-), purulen (-)
5. Telinga : pendengaran berkurang (-), berdengung (-), keluar cairan (-)
6. Mulut : sariawan (-), mulut kering (-)
7. Tenggorokan : sakit menelan (-), serak (-)
8. Pernafasan : sesak nafas (-), batuk (-), ngongsrong (-)
9. Kadiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
10. Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), diare (-), nyeri perut (-)
11. Genitourinaria : BAK lancar, warna dan jumlah dalam batas normal
12. Neurologik : kejang (-), lumpuh (-)
13. Muskuloskeletal : kaku sendi (-), nyeri otot (-)
14. Ekstremitas :
- Atas kanan : bengkak (-), sakit (-), luka (-)
- Atas kiri : bengkak (-), sakit (-), luka (-)
- Bawah kanan : bengkak (+), sakit (-), luka (-)
- Bawah kiri : bengkak (+), sakit (-), luka (-)
2.4 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum: Baik

2. GCS : 456 (Compos mentis)
3. Vital sign :
- BP : 171/113 mmHg
- Nadi : 81 x/menit
 9

- RR : 20 x/menit
- Suhu : 36 ℃
4. Status Antropometri
- BB : 90 Kg
- TB : 155 cm
- BMI : 37 kg/m2
5. Kulit
Warna kulit coklat, kulit lembab, turgor kulit normal, ikterik (-). pucat (-),
ptechie (-), pigmentasi kulit (-)
6. Kepala
Bentuk normosephalic, wajah simetris, tidak ada luka, makula (-),
papula (-), nodul (-), sutura dan fontanela normal
7. Mata
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-), cowong
(-/-), pupil isokor, radang (-/-), sianosis (-/-)
8. Hidung
secret (-/-), epistaksis (-/-), deformitas (-/-)
9. Mulut
Bibir pucat (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), tremor (-), gusi
berdarah (-), sariawan (-), lidah terasa pahit (-), mukosa kering (-)
10. Telinga
Posisi dan bentuk normal, deformitas (-), nyeri tekan mastoid (-/-),
secret (-/-), pendengaran dalam batas normal
11. Tenggorokan
Hiperemi (-), Tonsil membesar (-/-)
12. Leher
Pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-)
13. Toraks
bentuk Simetris, retraksi supraklavikula (-)
1) Cor:
Iktus kordis teraba, tidak kuat angkat, batas jantung normal, S1S2
single, murmur (-), galops (-)
 10

2) Pulmo :
Bentuk normal, perkusi sonor, auskultasi vesikuler (+/+)
Rhonki Wheezing
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -

3) Kelenjar mammae : Simetris (+), hiperpigmentasi areola (+),

kolostrum (-)
14. Abdomen
Membujur, stria albicans (+), stria livida (+), linea alba (-), bekas SC (+),
bising usus (+)
15. Ektremitas:
Edema Varises Refleks patella +2/+2

- - - -
+ + - -

16. Sistem genetalia : dalam batas normal

17. Pemeriksaan Psikiatrik : dalam batas normal
18. Status Obstetri
 Pemeriksaan luar
Leopold I : diatas teraba besar, bulat, lunak. TFU 4 jari dibawah
prossesus xiphoideus (24 cm).
Leopold II : teraba tahanan memanjang di sebelah kanan
Leopold III : di bagian bawah teraba besar, bulat, keras, melenting.
Bagian terendah janin belum masuk PAP.
Leopold IV : dibagian bawah teraba 5/5 jari/
Bunyi jantung janin: 154 x/menit, regular, tunggal
Taksiran Berat Janin: (TFU-n)x155: (24-12)x155= 1.860 gram
 Pemeriksaan Dalam
Vulva / vagina / urethra : darah (-), cairan ketuban (-), edema (-),
keputihan (-)
 11

 Pembukaan : porsio menutup

 Penipisan : belum dapat terukur
 Kulit ketuban : (+)
 Hodge : (-)

2.5 Diagnosa Kerja

G2 P0101 Ab000, ibu usia 27 tahun, UK 31-32 minggu janin tunggal hidup
intrauterin letak kepala belum masuk PAP punggung sebelah kanan belum inpartu
dengan preeklamsia dan BSC.

Usia kehamilan: 31-32 minggu

Janin tunggal hidup intra uteri

Belum inpartu

2.6 Planning Terapi

IVFD RL 20 tpm

Inj. Dexametason 5mg IV

Inj. MgSO4 dosis loading 4g selama 5-10 menit. Dosis pemeliharaan 1-2 g/jam
selama 24 jam.

Per oral nifedipin 10 mg dalam 15-30 menit.

Laboratorium: Urinalisa, Darah Lengkap, USG.