Bab I

Pendahuluan

Hati merupakan organ yang sangat penting dalam pengaturan homeostatis tubuh

meliputi metabolisme, biotransformasi, sinteis, penyimpana dan imunologi.Sel-sel hati

(hepatosit) mempunyai kemampuan regenerasi yang cepet.Hati merupakan organ intestinal

paling besar dalam tubuh manusia. Beratnya rata-rata 1,2-1,8 kg atau kira-kira 2,5% berat

orang dewasa. Didalamnya terjadi pengaturan metabolism tubuh dengan fungsi yang

komplek.

Oleh Karena itu sampai batas tertentu, hati dapat mempertahankan fungsinya bila

terjadi gangguan ringan. Pada gangguan yang lebih berat, terjadi gangguan fungsi yang serius

dan akan berakibat fatal. Penyebab penyakit hati bervariasi, sebagian besar disebabkan oleh

virus yang menular Secra fekal-oral,parenteral, seksual, perinatal dan sebagainya. Penyebab

lain dari penyakit hati adalah akibatEfek toksisk dari obat-obatan, alcohol, racun, jamur dan

lain-lain.

Upaya pemerintah dalam mengurangi dalam mengurangi prevalensi penyakit hati di

Indonesia dilakukan dengan berbagai cara, baik melalui penyuluhan maupun pembeian

vaksin hepatitis A dan B secara gratis. Namun, tanpa kesadaran dari masyarakat sendiri dan

kerjasamanya dari berbagai pihak yang terait. Upaya pemerintah tidak akan berjalan dengan

baik.
 BAB II

Tinjuan Pustaka

Definisi

Gagal hati fulminan adalah suatu sindrom klinik yang disebabkan oleh nekrosis sel hati yang

luas, diikuti kegagalan fungsi hati secara mendadak, yang ditandai dengan ensefalopati yang

timbul dalam waktu kurang dari 8 minggu setelah gejala pertama penyakit hati.

Etiologi

Gagal hati fulminan paling sering merupakan komplikasi hepatitis virus (A,B,D,E,

mungkin C dan lain-lain). Risiko tinggi gagal hati fulminan yang tidakbiasa terjadi pada

orang muda yang menderita infeksi campuran dengan hepatitis virus B (HBV) dan hepatitis

D.Mutasi pada daerah precore DNA hepatitis virus B dihubungkan dengan hepatitis berat dan

fulminan. Hepatitis B juga menyebabkan beberapa kasus gagal hati fulminan yang tanpa

petanda serologis infeksi HBV tetapi dengan DNA HBV yang ditemukan dalam hati.

Hepatitis C dan E jarang menyebabkan gagal hati fulminan di Amerika Serikat. Hepatitis

fulminan non A non B merupakan penyebab yang paling sering dari gagal hati fulminan pada

anak. Penyakit ini biasanya terjadi sporadis dan tanpa faktor risiko parenteral hepatitis B atau

C. infeksi virus Epstein Barr, herpes simpleks, adenovirus, enterovirus, sitomegalovirus dan

varisela zoster bisa menyebabkan gagal hati fulminan.

Berbagai obat dan bahan kimia hepatotoksik juga dapat menyebabkan gagal hati

fuminan. Seperti karbon tetra klorida, jamur Ammanita phalloides, atau dosis asetaminofen

yang berlebihan. Kerusakan idiosinkrasi bisa pasca pemakaian obat-obat seperti halotan atau

natrium valproat. Iskemia dan hipoksia akibat oklusi vaskuler hepatik, gagal jantung

kongestif, penyakit jantung bawaan sianotik atau syok sirkulasi bisa menyebabkan gagal hati.
 Gangguan metabolik yang berhubungan dengan gagal hati adalah penyakit Wilson,

perlemakan hati akut kehamilan, galaktosemia, tirosinemia herediter, intoleransi fruktosa

herediter, penyakit penyimpanan besi neonatus, defek pada β-oksidasi asam lemak, dan

defisiensi pengangkutan elektron mitokondria.

Interval
Edema
jaundice- Prognosis Penyebab
Otak
Ensefalopati

Virus A,B
Hiper-akut <7 hari Sering Sedang
Acetaminophen

Akut 8-28 hari Sering Jelek Non-A/B/C;obat

Sub-akut 29 hari - 12 mg Sering Jelek Non-A/B/C;obat

20-40% kasus kegagalan hati tingkat berat (fulminan) diakibatkan karena

obat.Sekitar 75% reaksi idiosinkrasi obat mengakibatkan perlunya transplantasi hati atau

parahnya dapat menimbulkan kematian.Gangguan fungsi hati akibat obat adalah salah

satu alasan untuk menghentikan obat yang sudah diberikan.Para dokter harus waspada

dalam mengidentifi kasi gangguan fungsi hati akibat obat, karena deteksi dini dapat

menurunkan tingkat keparahan jika obat tersebut dihentikan secepatnya.

Manifestasi klinis gangguan fungsi hati akibat obat umumnya bervariasi, mulai

dari peningkatan enzim hati yang asimtomatik sampai kegagalan hati fulminan.
Pengetahuan tentang obat yang terlibat serta kecurigaan yang tinggi sangat dibutuhkan

dalam menegakkan diagnosis

Penyebab & Faktor Risiko Gagal liver akut terjadi ketika sel-sel hati telah rusak secara

besar dan tidak dapat berfungsi kembali. Gagal liver (hati) akut mempunyai beberapa

penyebab, yaitu:

1. Overdosis parasetamol: Pemakaian parasetamol yang berlebih adalah penyebab

tersering dari gagal liver akut di Amerika Serikat. Gagal liver akut dapat terjadi jika

mengonsumsi parasetamol dengan dosis yang sangat tinggi pada waktu bersamaan,

atau bisa juga terjadi jika mengonsumsi dosis yang lebih dari dosis rekomendasi

setiap hari selama beberapa hari, apalagi pada orang yang mempunyai penyakit liver

kronis.

2. Obat-obatan yang diresepkan :Beberapa obat resep seperti antibiotik, anti-inflamasi

nonsteroid, dan anti-kejang, dapat menyebabkan gagal liver akut.

3. Suplemen herbal.:Obat-obatan herbal dan suplemen seperti kava, ephedra, skullcap,

dan pennyroyal telah dikaitkan dengan gagal ginjal akut.

4. Hepatitis dan virus-virus lain: Hepatitis A, hepatitis B, dan hepatitis E dapat

menyebabkan gagal liver. Virus-virus lain yang dapat menyebabkan gagal liver akut

melingkupi Epstein-Barr virus, sitomegalovirus, dan herpes simpleks virus.

5. Penyakit auto-imun : Gagal liver bisa disebabkan oleh hepatitis autoimun – penyakit

sistem imun tubuh anda menyerang sel-sel liver, yang akhirnya menyebabkan

inflamasi dan kerusakan.

6. Penyakit vena di liver : Penyakit-penyakit pembuluh darah, seperti sindrom Budd-

Chiari, dapat menyebabkan sumbatan-sumbatan untuk di vena-vena liver dan dapat

menyebabkan gagal liver akut.

 7. Penyakit metabolik : Penyakit metabolik yang langka seperti penyakit Wilson dan

liver berlemak akut dari kehamilan, kadang-kadang dapat menyebabkan gagal liver

akut. Kanker. Kanker yang bermula di liver atau kanker yang menyebar ke liver dari

tempat lainnya dapat menyebabkan liver anda untuk tidak berfungsi.

Pengobatan Non Spesifik

Tujuan penatalaksanaan adalah terapi kerusakan hati primer dan mencegah

kerusakan sekunder.Suatu penyelidikan etiologi yang ekstensif diperlukan untuk

menentukan apakah ada indikasi untuk suatu terapi khusus.Kerusakan primer yang

berhubungan langsung kepada gagalhati seperti koma, hipoglikemi, dan koagulapati.

Kerusakan sekunder adalah edema pulmonal,edema otak, syok, insufisiensi ginjal, infeksi,

pankreatitis dan kematian

Jalan Napas dan Pernapasan

Hipoksia umum terjadi dan biasanya disebabkan edema pulmonal. Semua pasien

harus dipantau denga pulseoksimetri. Oksigen bisa merupakan terapi tunggal yang

diperlukan. beberapa pasien mendapat keuntungan dari continous positive airway pressure

atau positive end – expiratory pressure, tetapi hal ini dapat meningkatkan tekanan vena

hepatik dan dapatmeningkatkan iskemia sel hati; karena itu harus digunakan dengan hati-

hati, dan yangdirekomendasikan adalah dengan tekanan rendah, ventilasi mekanik harus

digunakan ketika terjadi hyperkapnia atu hipoksia.

Intubasi dini dan ventilasi mekanik direkomendasikan untuk pasien tadium III atau

IV untuk memberikan oksigen yang adekuat dan mencegah aspirasi. Jika hipokapnia

diindikasikan untuk terapi hipertensi intrakranial, tekanan karbon dioksida alveolar

(PaCO2) harus dipertahankandiantara 25 dan 35 mmHg dengan PH < 7,50.

Sirkulasi : Cairan, Elektrolit dan Koagulasi

Pemasangan kateter kandung kemih, pipa infus arterial, dan pemantauan tekanan

venasentral harus digunakan pada pasien tadium III atau IV dan perlu juga dipertimbangkan

pada penderita stadium II. Tujuannya untuk menjaga agar pasien tetap normovolemik

(tekanan venasentral 2 – 6 mmHg) dengan kadar elektrolit yang normal.

1. Keseimbangan cairan dan natrium harus dipantau ketat. Seringkali pada

disfungsi ginjaldengan retensi cairan dan hiponatremia; oleh sebab itu

pembatasan cairan 2/3 dari volumerumatan dan tidak mengandung sodium.

Asupan natrium total tidak melebihi kehilangan (<2mmol/kgBB/hari).

Berkembangnya gagal ginjal dapat kembali normal dengan

infus berkelanjutan dari dopamin (2 – 4 mg/kg/min).selanjutnya dopamin

dapat meningkatkanaliran darah di usus dan hepar.

2. Spironolakton (1 – 3 mg/kg/hari per oral) berguna jika diuretik dibutuhkan

atau adakecenderungan terjadi hipokalemia. Diuretik harus digunakan

dengan pemantauan ketat dari tekanan vena sentral karena penurunan

mendadak volume dalam pembuluh darahmenyebabkan gagal

ginjalirreversibel

3. Pemberian tambahan kalium (> 2 mMol/kg/hari) seringkali dibutuhkan

karenahiperaldosteronisme sekunder yang berhubungan dengan gagal hati

menghasilkan suatukaliuresis yang nyata.Syok hipovolemik dapat terjadi dari

perdarahan atau dehidrasi dan dalam upayamenstabilkan keadaan

hemodinamik dapat diberikan produk darah, plasma volume expander,larutan

saline, dan obat vasoaktif seperti dopamin dan norepineprin.Perdarahan dapat

disebabkan oleh koagulopati atau perdarahan gastrointestinal bagianatas.

 Koagulopati disebabkan oleh rendahnya produksi faktor pembekuan oleh hati

(faktor II, V,VII, IX, X), jumlah trombosit yang rendah dan kadang

olehdisseminated intravascular coagulation(DIC). Perdarahan aktif harus

diterapi dengan plasma beku segar atau trombosit (2unit/10 kg) atau dapat

diberikan keduanya. Tetapi plasma beku segar mengandung garam / air dan

nitrogen yang dapat memberikan kontribusi pada berkembangnya koma dan

edema otak

oleh sebab itu pipa gastrik harus dipasang pada semua penderita untuk deteksi dini

perdaraha nsaluran cerna bagian atas dan untuk membilas semua darah yang ada dilambung.

Pencegahan perdarahan saluran cerna bagian atas penting.Sukralfat (1 gm PO tiap 6 jam)

adalah obat pilihan pertama. Ranitidin (2-6mg/kgBB/hari dengan melalui infus ) dapat juga

diberikan, tetapi beberapasarjana berpendapat H2 – bloker sebaiknya tidak diberikan karena

bisa mengakibatkanhepatotoksik.

Sebanyak 30% kematian berhubungan dengan gagal hati disebabkan oleh

perdarahansaluran cerna bagian atas, oleh sebab itu kebanyakan sarjana menganjurkan untuk

memelihara pHlambung > 4,5 dengan menggunakan sukralfat . Antasida dan omeprasol juga

dapat diberikan.Intervensi operasi harus dipikirkan bila perdarahan saluran cerna bagian atas

mengancam jiwa.Vitamin K (0,2 mg/kg BB/hari peroral atau IV ; maksimum 10 mg/hari)

sering diberikan,meskipun hati biasanya tidak mampu menggunakannya untuk mensintesis

faktor-faktor pembekuan yang tergantung vit K (faktor II, VII, IX dan X).

Pemberian antibiotik untuk profilaksis masih kontroversi dan tidak

direkomendasikan.Demam, lekositosis, perdarahan dan ensefalopati, atau timbulnya suatu

sindrom hepatorenal harusdicurigai terjadi infeksi. Paru-paru, darah (berhubungan dengan

kateter sentral), dan traktusurinarius (karena kateter urin) adalah daerah penyebab tersering,

dan kultur untuk bakteri dan jamur harus lebih sering dilakukan dari daerah-daerah ini.
Antibiotik yang sesuai berdasarkan datainsidens tipe dan penyebab dari infeksi nosokomial

dirumah sakit setempat harus diberikan sambilmenunggu hasil kultur dan uji

sensitivitas.Flumazenil (0,2-05 mg/m2/dosis IV, maksimum 1 mg/dosis).

Merupakan suatu antagonis benzodiasepin dapat menyadarkan penderita dari koma,

tetapi belum luas digunakan.Obat-obatan yang menurunkan kesadaran (misalnya :

benzodiazepin, barbiturat, narkotik)dan obat-obatan yang dimetabolisme dan/ atau diekskresi

oleh hati (misalnya: phenitoin, benzodiazepin, ranitidin, siklosporin) harus dihindari. Bila

digunakan maka dosisnya harusdisesuaikan dan harus diperhitungkan efek

farmakodinamikanya terhadap gagal hati.

Penatalaksanaan non spesifik lainnya

Penderita harus diisolasi jika dicurigai ada suatu infeksi

Kematian yang disebabkan oleh edema serebral > 40% dari kasus gagal hati, rasio

edemaserebral pada penderita stadium III atau IV adalah 50%-85%.Tanda klinis

edema serebral tampak ketika tekanan intrakranial > 30 mmHg.

Namun munculnya tanda-tanda ini bisa sangat ringan,terutama ketika digunakan obat

sedatif dan obat pelumpuh otot. Resiko kematian tinggi ketikagejala dari peningkatan

tekanan intrakranial secara klinis terlihat jelas.Pemantauan tekananintrakranial

berguna, tetapi komplikasi akibat penggunaan alat pemantau ini sangat tinggi

sehingga penggunannya masih diperdebatkan.Peninggian posisi kepala sampai 200-

300 dianjurkan untuk semua penderita stadium III atau IV ensepalopati.

Bila terjadi hipertensi intrakranial nyata (> 30mmHg) maka dapat di infus dengan

manitol (0,25-0,5gm/kg BB/dosis IV selama 20 menit).Penggunaan manitol harus

berhati-hati bila ada gagal ginjal. Obat pelumpuh (misalnya 6 pancuronium

(0,1mg/kg/dosis IV setiap 2 – 6 jam atau dengan infus kontinu) dapat berguna

padakasus yang berat.Nutrisi penting dan harus diperhatikan. Diet khusus yang
diberikan secara intravena atauenteral harus rendah protein (< 0,5 gm/kg/hari) dan

natrium (< 2 mmol/kg/hari) tetapi tinggi guladan kalium.

Terapi pengganti ginjal (dialisis atau hemofiltrasi) berguna bila ada gagal ginjal untuk

mencegah kelebihan cairan dan hal ini perlu juga dipertimbangkan bila ada asidosis

yangmenetap, hiperkalemia atau azotemia berat.

Penatalaksanaan Khusus

 Beberapa penyebab gagal hati memerlukan terapi yang khusus.

Keracunan parasetamol. N – Acetylcysteine harus di berikan segera mungkin.

N-acetylcysteine tetap berguna walaupun gagal hati telah terjadi, tetapi ini

masi diperdebatkan di beberapa kepustakaan.Pada penderita fruktosermia atau

galaktosemia. Jangan diberi fruktosa atau laktosa.Penyakit Wilson diterapi

dengan D-Penicillamine (1-2 gm/hari peroral tiap 6 / 2 jam).Hepatitis

autoimmun, beri steroid (misalnya : metil prednisolon (2 mg/kg/hari IV atau

peroral)) dengan atau tanpa azathioprine (2 mg/kg/hari IV atau per oral).

Terapi Penyelamatan

Akhir-akhir ini tidak ada sistem pendukung hati (misalnya.Hemoperfusi

charcoal, plasmapheresis) yang jelas memperbaiki keluaran gagal hati, tetapi

belum direkomendasikan padamanajemen klinis. Transplantasi hati adalah

satu-satunya prosedur penyelamatan jiwa pada kasusyang sangat berat dan hal

ini harus dipertimbangan bila ada faktor-faktor resiko berikut : gagalhati

fulminan tanpa perbaikan setelah terapi medis yang lengkap, ensefalopati hati

stadium II atauIII, perdarahan saluran cerna menetap, asidosis menetap, gagal

ginjal progresif, kadar faktor V <20 % - 25% atau waktu prothrombin > 50

detik .
 Tetapi kontraindikasi pada koma starium IVkarena ratio kematian dan gejala

sisa neurologik yang berat sangat tinggi pada pasien yang bertahan

hidup.Sepsis juga merupakan kontra-indikasi. Tetapi sindrom hepatorenal

bukanmerupakan kontra indikasi karena fungsi ginjal akan membaik jika

transplantasi berhasil.

Prognosis

Kematian biasanya disebabkan oleh edema serebal, perdarahan, infeksi

nosokomial,insufisiensi ginjal, atau masalah metabolik primer. Koma stadium

IV, peningkatan serum bilirubin berhubungan dengan penurunan kadar SGOT

dan SGPT, asidosis laktat, kadar faktor V < 25%,waktu prothrombin

memanjang yang tidak ada respon pada pemberian Vit K, dan

sindromahepatorenal adalah petanda penting dari keluaran yang buruk.

Ratio kematian > 80% pada penderita koma stadium IV, dan > 40% anak

dengan gagal hati fulminan akan meninggal,transplantansi hati harus

dipikirkan pada kasus-kasus ini. Sebaliknya suatu peningkatan kadar α-7

fetoprotein mengarah pada regenerasi sel hati. Penurunan kadar bilirubin dan

transaminase,memendeknya waktu prothrombin mengarah pada prognosis

yang baik.

Terapi non Farmakologis

Terapi ini disebut juga dengan terapi tanpa menggunakan obat. Dilakukan

diantaranya dengan diet seimbang. Diet seimbang sangat penting. Kalori

berlebih dalam bentuk karbohidrat dapat menambah disfungsi hati dan

menyebabkan penimbunan lemak dalam hati. Tujuan dari terapi ini adalah
 menghindari kerusakan hati yang permanen, meningkatkan kemampuan

regenerasi jaringan hati, mencegah komplikasi asites, varises esofagus dan

ensefalopati hepatik yang berlanjut ke komplikasi hepatik hebat. Jumlah kalori

yang ada dalam tubuh setidaknya tidak lebih dari 30% jumlah kalori secara

keseluruhan. Hal ini karena dapat mebahayakan sistem kardiovaskular. Selain

itu terapi non obat ini juga harus diiringi dengan terapi Farmakologis.

Terapi Farmakologis

obat saja belum tentu menjamin kesembuhan, oleh karena itu juga dibutuhkan

terapi menggunakan obat atau disebut dengan terapi farmakologis. Obat-obatan yang

digunakan di terapi ini menggunakan aminoglikosida, antiamuba, antimalaria,

antivirus, diuretik, kolagogum, koletitolitik dan hepatik protektor dan multivitamin

dengan mineral.

 Aminoglikosida

Terapi ini diberikan selama tiga kali sehari secara teratur selama tujuh hari

atau sesuai petunjuk dokter. Biasanya untuk kasus penyakit hati yang

disebabkan oleh infeksi bakteri. Antibiotik biasanya bekerja dalam mencegah

ketidakaktifan obat yang disebabkan oleh enzim yang dihasilkan bakteri.

 Antiamuba

Terapi ini meminimalisir resiko terjadnya abses hati karena amuba.

Menggunakan dehydroemetine, diiodohydroxyquinoline, diloxanide furoate,

emetine, dan sejenisnya.

 Antimalaria

Obat antimalaria contohnya klorokuin. Obat ini digunakan untuk mengobati

amubiasis.

 Antivirus

Lamivudine adalah obat antivirus yang efektif untuk penderita hepatitis B.

Virus hepatitis B membawa informasi genetik DNA. ARV yang tersedia gratis

adalah Duviral (Zidovudine + Lamivudine) dan Neviral (Nevirapine).

Neviraldapat mengganggu faal hati. Koinfeksi dengan hepatitis C memerlukan

penatalaksanaan yang lebih khusus dan komprehensif. Peginterferon dan

Ribavirin dalam kombinasi dengan Interferon selain bermanfaat mengatasi

hepatitis C juga untuk hepatitis D. Ada juga obat-obatan yang merupakan

kombinasi imunologi dan antivirus yang tampaknya dapat menekan kadar

virus hepatitis C dalam darah secara lebih efektif dari pada terapi ulang

dengan interferon saja

 Diuretik

Obat diuretik lain yang digunakan dalam penyakit hati selain spironolakton

adalah furosemid yang efektif untuk pasien yang gagal memberikan tanggapan

terhadap Spironolactone. Namun demikian, jangan gunakan obat ini pada

kasus hepatitis akut atau kelainan hati yang sangat toksis.

 Multivitamin dengan mineral

Vitamin terdiri dari vitamin A, D, E dan K atau yang larut dalam air (water-

soluble) seperti vitamin C dan B-kompleks. Tetapi penggunaan vitamin yang

larut lemak ini untuk jangka panjang dan dengan dosis berlebihan dapat

menyebabkan pembengkakan hati dan penya

 BAB III

Kesimpulan

Hati merupakan organ yang sangat penting dalam pengaturan homeostatis tubuh

meliputi metabolisme, biotransformasi, sinteis, penyimpana dan imunologi.Sel-sel hati

(hepatosit) mempunyai kemampuan regenerasi yang cepet.

Gagal Hati adalah kondisi medis yang ditandai dengan ketidakmampuan sel hati

untuk beregenerasi, menyebabkan kerusakan hati dan hilangnya fungsi hati.Hal ini

biasanya terjadi secara bertahap selama bertahun-tahun.

Penyebab & Faktor Risiko Gagal liver akut terjadi ketika sel-sel hati telah rusak

secara besar dan tidak dapat berfungsi kembali. Gagal liver (hati) akut mempunyai

beberapa penyebab, yaitu: Overdosis parasetamol, obat-obat yang diresepkan, obat-obat

herbal,virus, penyakit autoimun dll. Pengobatanya meliputi terapi non farmakologi,

farmakologis, dan terapi Non pesifik sebagai tambahan ada terapi penyelamatan dan

tatalaksana khusus.
 DAFTAR PUSTAKA

1. http://binfar.kemkes.go.id/v2/wp-content/uploads/2014/02/PC_HATI.pdf

2. http://www.scribd.com/doc/171094715/Referat-Gagal-Hati-Akut#scribd

3. http://www.scribd.com/doc/104687564/GAGAL-HATI#scribd

4. https://www.scribd.com/doc/92054738/Gagal-Hati-Fulminan-rina
 FARMAKOTERAPI
“Farmakoterapi Pada Gagal Hati”

Dosen : Dra. Refdanita, M.SI, Apt

Penyusun : Isnaeni 14334750

Kls : L

PROGRAM STUDI FARMASI

FAKULTAS MIPA
INSTITUT SAINS DAN TEKNOLOGI NASIONAL
JAKARTA
2015