Anda di halaman 1dari 16

BAB IV

PEMBAHASAN

Dilaporkan anak laki-laki usia 11 tahun dengan berat badan 33 kg di rawat inap
di ruang Flamboyan RSUD dr. Doris Sylvanus dengan diagnosis Demam Dengue dan
Disetntri. Pada kesempatan ini akan dibahas diagnosis, tatalaksana, prognosis dan
tindak lanjut dari penyakit yang diderita pasien.
Anamnesis yang dilakukan pada ibu pasien, diketahui anak datang dengan
keluhan buang air besar (BAB) cair 6 kali sejak 1 hari SMRS, anak mengeluhkan BAB
cair tiba-tiba setelah anak mengonsumsi es campur yang dibeli oleh ibunya. Awalnya
anak mengeluhkan nyeri perut lalu anak mulai mengeluhkan BAB cair pagi hari (24
jam SMRS). BAB dikeluhkan berkonsistensi cair, feses berwarna coklat muda, setiap
kali BAB sekitar ½ gelas air mineral, tidak ada darah, tidak ada ampas. Setiap kali ingin
BAB, anak mengeluhkan nyeri perut yang bersifat kolik, diapatkan pula anak dengan
keluhan mual Setelah BAB cair sebanyak 6 kali, anak mengeluh ingin minum dan
makan, anak tampak lemas. Ibu lalu membawa anak ke RS. Setelah dilakukan
anamnesis dan pemeriksaan fisik di IGD didapatkan diagnosis diare akut.
Berdasarkan anamnesis didapatkan gejala yang mencakup BAB dengan
frekuensi lebih dari tiga kali sejak 1 hari SMRS, BAB cair dengan konsistensi cair.
Berdasarkan literatur, diare adalah BAB dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair,
kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 lebih atau 200 ml/24
jam. Definisi lain memakai kriteria frekuensi, yaitu BAB encer lebih dari 3 kali per
hari. Selain diare, anak mengeluhkan nyeri kolik dan mual yang dirasakan hilang
timbul sejak onset pertama diare. Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan, didapatkan
produksi air mata yang cukup, tidak didapatkan mata cowong, ditemukan bibir kering,
pada pemeriksaan abdomen didapatkan tenesmus, serta nyeri tekan, nyeri tekan paling
dikeluhkan pada regio umbilikus.
Menurut literatur, diare akut infeksi diklasifikasikan menjadi diare inflamasi
dan diare noninflamasi dengan manifestasi klinis yang berbeda. Diare pada pasien

21
diklasifikasikan sebagai diare akut dengan kelompok eksudatif sebab terjadinya
inflamasi. Pengelompokkan ini diakibatkan oleh ditemukannya gejala seperti BAB
dengan frekuensi lebih dari tiga kali, yang disertai dengan keluhan gastrointestinal
seperti mulas hingga nyeri perut yang bersifat kolik, mual, serta tanda dehidrasi. Pada
diare non inflamasi, gejala gastrointestinal yang dikeluhkan akan lebih minimal
dibanding diare inflamasi. 9
Keluhan gastrointestinal seperti mulas, nyeri perut hingga tenesmus akan lebih
dikeluhkan pada anak dengan diare inflamasi. Hal ini dikarenakan terjadinya proses
peradangan atau inflamasi sehingga menimbulkan reaksi inflamasi seperti
dilepaskannya mediator seperti leukotriene, interleukin, kinin dan zat vasoaktif lain,
selain itu juga dapat diproduksi toksin sesuai jenis kuman yang menginfeksi anak.
Proses patologis ini akan menimbulkan gejala sistemik yang telah dialami anak seperti
lemah dan nyeri perut.
Selain dari anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dilakukan pemeriksaan
penunjang berupa pemeriksaan darah lengkap. Didapatkan peningkatan kadar leukosit
sebesar 14.160 /uL dengan peningkatan kadar neutrofil sebesar 10.100/uL dan monosit
sebesar 2.750/uL. Dengan meningkatnya kadar leukosit dan komponennya yang berupa
neutrofil dan monosit, dapat disimpulkan anak mengalami infeksi, baik dari infeksi
bakteri atau parasit. Untuk menegakakkan sebab infeksi pada diare anak dibutuhkan
pemeriksaan feses rutin untuk melihat secara mikroskopis kenaikan kadar leukosit
untuk menegakkan tipe diare serta untuk melihat patogen infeksi pada tinja.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik pada pasien, didapatkan diare akut
yang bersifat inflamasi. Hal ini dapat ditegakkan sebab pada diare noninflamasi akan
temukan diare cair dengan volume yang besar tanpa darah atau lendir serta
ditemukannya gejala gastrointestinal yang minimal atau tidak ada sama sekali. Diare
ini dapat disebabkan oleh lebih dari satu mekanisme. Pada pasien terjadi peningkatan
sekresi usus dan penurunan absorbsi di usus. Pada dasarnya, mekanisme terjadinya
diare akibat kuman enteropatogen meliputi penempelan bakteri pada sel epitel dengan
atau tanpa kerusakan mukosa, invasi mukosa dan produksi enterotoksin atau sitotoksin.

22
Oleh karena mekanisme invasi bakteri atau parasite yang mengakibatkan diare berbeda
tiap patogennya, perlu dilakukan pemeriksaan feses rutin untuk melihat bakteri yang
menginvasi usus.9
Pada saat anak datang ke IGD, ditemukan tanda dehidrasi pada anak yang
meliputi anamnesis yang didapatkan anak gelisah saat di IGD, dari anamnesis
didapatkan keluhan BAB cair sebanyak 6 kali sejak 1 hari SMRS, riwayat demam 5
hari yang lalu dan ingin minum dan makan, dari pemeriksaan fisik tidak ditemukan
adanya mata cowong, produksi air mata anak masih cukup serta turgor kulit yang masih
cepat kembali atau kembali kurang dari 2 detik. Maka menurut literatur, tanda dan
gejala tersebut digolongkan sebagai dehidrasi ringan sedang. Dehidrasi pada pasien
disebabkan oleh diare yang terjadi.
Dehidrasi merupakan suatu kondisi defisit air dan elektrolit dengan penyebab
multifactor, keadaan ini didefinisikan keadaan penurunan total air di dalam tubuh
karena hilangnya cairan secara patologis, asupan air tidak adekuat, atau kombinasi
keduanya, kehilangan cairan ini juga disertai dengan hilangnya elektrolit. Diare
menyebabkan hilangnya cairan elektrolit dari dalam tubuh, ditambah dengan anak yang
sudah mengalami demam selama 3 hari karena peningkatan suhu tubuh 1 derajat
celcius maka kebutuhan cairan akan meningkat sebanyak 12,5%.
Menurut literatur, diare adalah suatu keadaan penurunan total air di dalam
tubuh karena hilangnya cairan secara patologis, asupan air tidak adekuat atau
kombinasi keduanya. Pasien mengalami kehilangan cairan melalui tinjanya, sedangkan
pemasukan cairan tidak seimbang. Patofisiologi dehidrasi berbeda-beda tergantung tipe
dehidrasi yang dapat dikategorikan berdasarkan pemeriksaan kadar elektrolit. Tetapi
pada pasien tidak dilakukan pemeriksaan elektrolit sehingga sulit untuk menentukan
tipe dehidrasi baik tipe hipertonik, isotonik atau hipotonik.11
Selain itu pada saat di IGD, ibu mengeluhkan riwayat demam pada anak,
demam dikeluhkan terjadi 5 hari yang lalu, dengan kenaikan suhu tubuh pada hari
pertama hingga hari ketiga, suhu hari pertama yaitu 38,8 C, hari kedua didapatkan 39
C, hari ketiga 38,5 C, hari ke empat 37,6 C, hari kelima atau saat anak masuk rumah

23
sakit 37,5 C. Suhu tubuh turun saat ibu memberikan obat paracetamol 1 sendok takar
kepada anaknya. Pada awal demam, anak mengeluhkan nyeri kepala terlebih di bagian
mata, anak juga mengeluhkan lemas sehingga membuat anak tidak masuk sekolah.
Anak tidak mengeluhkan adanya bintik merah pada kulit, tidak adanya nyeri berkemih,
atau nyeri telinga, keluhan mengigil disangkal. Ibu mengeluhkan bahwa sedang terjadi
wabah Demam Berdarah Dengue di lingkungannya. Pada pemeriksaan fisik,
didapatkan anak tampak lemas, tekanan darah 110/70 mmHg, tidak didapatkan
peningkatan suhu, denyut nadi dan frekuensi nafas, tidak didapatkan manifestasi
perdarahan spontan pada kulit, tidak ditemukan gusi berdarah, denyut nadi arteri
dorsalis pedis masih teraba, akral pasien ditemukan hangat. Telah dilakukan
pemeriksaan uji bendung atau Rumple leed test pada pasien, didapatkan hasil positif
dengan timbulnya lebih dari 20 petekie dengan ukuran diameter petekie lebih dari 2
mm, ditemukan di lipatan siku serta lengan bawah.
Dilakukan pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan darah lengkap saat pasien
berada di IGD atau saat pasien demam hari ke empat, didapatkan peningkatan kadar
Hb yaitu 18,5 g/dL, penurunan kadar trombosit (43.000/uL), peningkatan kadar
leukosit dan eritrosit (14.1260/uL, 6,34 x 106 /uL), untuk kadar hematocrit, didapatkan
dalam batas normal yaitu 47,6%.
Jika dikaitkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang maka pasien mengalami infeksi virus dengue berupa Dengue Fever. Di IGD,
anak didiagnosa dengan Demam Dengue hari ke 4. Menurut literatur, demam dengue
merupakan infeksi akut yang disebabkan oleh virus dengue. Demam dengue
digambarkan dengan karakteristik demam 2-7 hari, demam tinggi dengan minimal
ditambah gejala penyerta seperti nyeri kepala, nyeri sendi atau otot, gangguan
pernafasan, muntah, nodus limpa mebengkak, walaupun beberapa orang yang
terinfeksi mungkin tidak menimbulkan gejala seperti ini. Saat di IGD, pasien tidak
didiagnosis Dengue Hemorragic Fever.
Dasar diagnostik DHF adalah anamnesis, pemeriksaan fisik dan dilakukan
pemeriksaan penunjang. Pada kriteria diagnosis dari WHO pada kasus ini memenuhi

24
beberapa kriteria dari WHO. Berdsarkan literatur infeksi virus dengue yaitu DHF
sesuai dengan kriteria oleh WHO, yaitu :
a. Klinis
1. Demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus menerus
selama 2-7 hari
2. Terdapat manifestasi perdarahan ditandai dengan:
a. uji bendung positif
b. petekie, ekimosis, purpura
c. perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi
d. hematemesis dan atau melena
3. Pembesaran hati
4. Syok, ditandai nadi cepat dan lemah sampai tidak teraba, penyempitan
tekanan nadi ( 20 mmHg), hipotensi sampai tidak terukur, kaki dan tangan
dingin, kulit lembab, capillary refill time memanjang (>2 detik) dan pasien
tampak gelisah.

b. Laboratorium :

1. Peningkatan hematokrit ≥ 20% dari nilai standar


2. Penurunan hematokrit ≥ 20%, setelah mendapat terapi cairan
3. Efusi pleura/perikardial, asites, hipoproteinemia.

Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan dua kriteria klinis pertama ditambah


satu dari kriteria laboratorium (atau hanya peningkatan hematokrit) cukup untuk
menegakkan diagnose kerja DHF.2
Secara klinis anak menunjukkan demam yang mendadak selama 2- 7 hari, uji
bendung positif, didapatkan trombositopenia. Pada saat IGD sudah terdapat 2 kriteria
klinis ditambah dengan trombositopenia, maka seharusnya anak didiagnosa dengan
DHF.

25
Walaupun DD dan DBD disebabkan oleh virus yang sama, tapi mekanisme
patofisiologisnya berbeda dan menyebabkan perbedaan klinis. Perbedaan utama adalah
adanya renjatan yang khas pada DBD yang disebabkan kebocoran plasma yang diduga
karena proses immunologi, pada demam dengue hal ini tidak terjadi. Manifestasi klinis
DD timbul akibat reaksi tubuh terhadap masuknya virus yang berkembang di dalam
peredaran darah dan ditangkap oleh makrofag. Selama 2 hari akan terjadi viremia
(sebelum timbul gejala) dan berakhir setelah lima hari timbul gejala panas. Makrofag
akan menjadi antigen presenting cell (APC) dan mengaktifasi sel T-Helper dan sel T -
sitotoksik yang akan melisis makrofag yang sudah memfagosit virus. Selain itu juga
terlepasnya antibodi. Proses tersebut akan menyebabkan ter- lepasnya mediator-
mediator yang merangsang terjadinya gejala sistemik seperti demam, nyeri sendi, otot,
malaise dan gejala lainnya.

Demam pada DHF disebabkan oleh infeksi virus dengue. Patofisiologi primer
DBD adalah peningkatan akut permeabilitas vaskuler yang mengarah ke kebocoran
plasma ke dalam ruang ekstravaskuler, sehingga menimbulkan hemokonsentrasi dan
penurunan tekanan darah. Lama perjalanan penyakit dengue yang klasik umumnya
berlangsung selama 7 hari dan terdiri atas 3 fase, yaitu fase demam yang berlangsung
3 hari (hari sakit ke-1 sampai dengan hari ke-3), fase kritis, dan fase penyembuhan
(convalescence, recovery). Fase demam akan diikuti oleh fase kritis yang berlangsung
pada hari ke-4 dan ke-5 (24-48 jam), pada saat ini demam turun, sehingga disebut
sebagai fase deffervescene. Fase ini kadang mengecoh karena orangtua menganggap
anaknya sembuh oleh karena demam turun padahal anak memasuki fase berbahaya
ketika kebocoran plasma menjadi nyata dan mencapai puncak pada hari ke-5. Pada
fase tersebut akan tampak jumlah trombosit terendah dan nilai hematokrit tertinggi.
Pada fase ini, organ-organ lain mulai terlibat. Meski hanya berlangsung 24-48 jam, fase
ini memerlukan pengamatan klinis dan laboratoris yang ketat. 5

26
Kelainan yang didapatkan pada pemeriksaan fisik didapatkan uji bendung
dengan hasil positif, hal ini menjelaskan terjadinya kebocoran pada permeabilitas
dinding kapiler. Akibat terjadinya trombositopenia pada pasien dengan infeksi dengue,
darah dalam kapiler akan keluar dan merembes ke dalam jaringan sekitarnya sehingga
tampak sebagai bercak atau titik merah kecil pada permukaan kulit.
Kesan yang didapatkan pada pemeriksaan darah lengkap yaitu leukositosis,
trombositopenia, peningkatan nilai Hb dan eritrosit serta ditemukan kadar hematokrit
yang normal dan tidak terjadi hemokonsentrasi.
Menurut literatur, pada penderita DD atau DBD dapat terjadi leukopenia
(<10.000/uL) sampai leukositosis sedang. Leukopenia dapat terjadi pada hari demam
pertama dan ke-3 pada 50% kasus DBD ringan. Hal ini sebagian besar disebabkan oleh
adanya degenerasi sel PMN yang matur dan pembentukan sel PMN muda. Pada saat
demam, mulai terjadi pengurangan jumlah leukosit dan netrofil disertai limfositosis
relatif. Leukopenia mencapai puncaknya sesaat sebelum demam turun dan normal
kembali pada 2-3 hari setelah defervescence (demam turun). Namun pada pasien,
ditemukan leukositosis, hal ini diakibatkan pasien mengalami diare akut, yang
disebabkan oleh infeksi bakteri. Dalam proses infeksi, peningkatan sel-sel leukosit
akan terjadi karena tubuh mencoba mengompensasi kerusakan jaringan akibat infeksi
tersebut. Sel-sel polimorfonuklear dari leukosit (granulosit) yang dilepaskan dari
sumsum tulang normalnya memiliki masa hidup empat sampai delapan jam dalam
sirkulasi darah dan empat sampai lima hari berikutnya dalam jaringan yang
membutuhkan. Oleh karena itu, selama infeksi terjadi akan terjadi mekanisme yang
mendorong pembuatan leukosit untuk meningkatkan jumlah leukosit untuk menekan
infeksi.5
Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui mekanisme supresi
sumsum tulang, destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit. Penyebab
trombositopenia pada DBD adalah akibat terbentuknya kompleks virus antibodi yang
merangsang terjadinya agregasi trombosit. Agregat tersebut melewati RES sehingga
dihancurkan. Peningkatan destruksi trombosit di perifer juga merupakan penyebab

27
trombositopenia pada DBD. Sedangkan pada nilai hematokrit, pada pasien tidak terjadi
kenaikan hematokrit, padahal menurut literatur, akan didapatkan peningkatan nilai
hematokrit pada infeksi dengue. Menurut literatur, nilai hematokrit adalah konsentrasi
(dinyatakan dalam persen) eritrosit dalam 100 mL darah lengkap. Nilai hematokrit
akan meningkat (hemokonsentrasi) karena peningkatan kadar sel darah atau penurunan
kadar plasma darah, misalnya pada kasus DBD. Bererdasarkan kriteria laboratorium
WHO, jumlah trombosit yang rendah (trombositopenia) dan kebocoran plasma yang
ditandai dengan hemokosentrasi merupakan indikator penting untuk DBD. Maka dari
itu, pada pasien ini dikarenakan belum terjadinya peningkatan kadar hematokrit,
sehingga pasien ini hanya didiagnosa dengan Demam Dengue.
Tatalaksana yang diberikan di IGD berupa terapi cairan melalui intra venous
fluid drip Ringer Laktat, diberikan 25 tpm, lalu diberikan injeksi ranitidine 35 mg
secara intravena, serta diberikan obat secara oral yaitu paracetamol sirup 2 ½ sendok
takar, zinc dan oralit. Perhitungan kebutuhan air dan elektrolit pada anak >20kg ialah
1500+ 20 ml/kgBB, sehingga pada pasien dibutuhkan 1.760 ml cairan per harinya,
sehingga bila dimasukan dalam rumus perhitungan (1760 / 72) didapatkan 25 tetes per
menit. Pemberian injeksi ranitidine yang termasuk golongan H2 histamine blocker
diberikan untuk menghambat sekresi asam lambung, diharapkan dapat mengurangi
nyeri perut pada anak, dengan dosis 1 mg/kgBB. Pemberian obat per obal paracetamol
sebagai antipiretik dengan dosis 2 ½ sendok takar, hal ini disebabkan dalam 5 ml
(sendok takar) paracetamol mengandung 120 mg paracetamol, pada pasien dibutuhkan
(33 x 10 mg/kgBB) 330 mg, sehingga digunakan 300 mg (5 sendok takar), untuk
mencukupi dosis yang dibutuhkan, pemberian obat paracetamol diberikan tiap anak
mengalami kenaikan suhu >37,5 C. Pemberian zinc diberikan pada pasien diakibatkan
diare yang dialami oleh pasien. Pemberian zinc diharapkan dapat memperpendek
durasi diare, karena zinc mampu mempercepat regenerasi dan meningkatkan fungsi vili
usus, sehingga akan mempengaruhi pembentukan enzim disakaridase yaitu laktase,
sukrose, dan maltase, selain itu zink juga mempengaruhi transport Na dan glukosa, dan

28
meningkatkan respon imun yang mengarah pada bersihan patogen dari usus sehingga
zink dapat mempengaruhi proses penyembuhan diare. Selain itu anak diberikan terapi
oralit sebagai cairan rehidrasi oral, hal ini sesuai dengan rencana terapi B sebagai bagan
untuk penanganan dehidrasi ringan/sedang. Bagan rencana terapi B dapat dilihat di
gambar 1.

Gambar 1. Rencana Terapi B2

29
Selanjutnya anak dilakukan pemeriksaan lanjutan di bangsal anak, anak
mendapatkan perawatan selama 4 hari. Pada hari pertama dan hari kedua anak masih
mengeluhkan BAB cair, BAB cair pada hari pertama dikeluhkan sebanyak 5 kali, pada
hari kedua sebanyak 4 kali. Menurut ibu pasien, didapatkan warna tinja kuning dengan
tinja anak berlendir, pada tinja didapatkan darah, volume tiap BAB sekitar ½-1 gelas
air mineral, tinja berbau busuk, anak tidak mengeluhkan muntah, anak mengeluhkan
nyeri perut tiap mau bab, tidak ada keluhan tangisan keras karena nyeri perut yang
berlebih.
Dilakukan pemeriksaan feses rutin pada anak. Pada pemeriksaan makroskopis
didapatkan konsistensi encer, warna coklat, tidak didapatkan darah, lender atau parasit.
Sedangkan pada pemeriksaan mikroskopis tinja didapatkan banyak leukosit eritrosit 4-
8 sel, tidak didapatkan telur cacing atau jamur, tetapi didapatkan amuba berupa
Entamoeba histolytica.
Menurut literatur, manifestasi klinis amebiasis atau diare yang disebabkan
Entamoeba hitolytica ialah nyeri abdomen, diare serta malaise. Pada tinja dapat
mengandung darah dan mucus disertai tenesmus. Hal ini sesuai dengan keluhan pasien
yaitu nyeri perut, diare lebih dari 3 kali dalam 3 hari, serta lemas. Selain itu diagnosis
amebiasis intestinal ditegakkan dengan terdapatnya trofozoit atau kista pada sediaan
tinja basah. Tinja harus diperiksa dalam 1jam pertama dan dalam suhu kamar karena
trofozoit setelah 1 jam akan lisis dan tidak dapat dikenali lagi, Teknik konsentrasi juga
dapat digunakan dengan pulasan trikom untuk menemukan kista amuba. Pada
pemeriksaan tinja pasien hanya dilakukan pemeriksaan makroskopis dan mikroskopis
tinja, namun diagnosa amebiasis dapat ditegakkan sebagai dasar diagnosis disentri
yang ditegakkan pada saat perawatan di ruangan. 13
Menurut literatur disentri merupakan infeksi pada usus yang menyebabkan diare
yang disertai darah atau lendir. Terdapat berbagai penyebab disentri, diantaranya
Shigella, E.histolytica, E.coli, Campylobacter jejuni dan sebagainya. Pada pasien
disentri yang dialami disebabkan oleh E.histolytica/ Infeksi amoeba pada amubiasis
terjadi melalui kista parasit yang tertelan yang mengkontaminasi makanan atau

30
minuman. Sedangkan tertelannya bentuk tropozoit tidak menimbulkan infeksi karena
tidak tahan terhadap lingkungan asam dalam lambung. Setelah penelanan, kista yang
resisten terhadap asam lambung dan enzim pencernaan, masuk dan pecah dalam usus
halus membentuk delapan tropozoit yang bergerak aktif, merupakan koloni dalam
lumen usus besar dan dapat menimbulkan invasi pada mukosa. Anak dapat terinfeksi
amoeba tersebut dari riwayat minum terakhir anak yaitu es campur yang dibeli oleh
ibunya.12

Pada perawatan dibangsal, follow up hari 1 (3 Desember 2018) anak masih


mengeluhkan BAB cair dengan konsistensi encer, berwarna coklat muda, disertai
lendir dan darah, anak mengeluhkan nyeri perut yang hilang timbul. Anak diagnosis
dengan Diare akut dd disentri dan DHF grade I. Demam Dengue berubah menjadi
Demam Berdarah Dengue grade I, anak sudah tidak mengeluhkan demam, tidak
mengeluhkan nyeri kepala atau nyeri perut, tidak ada tanda perdarahan spontan seperti
bintik merah tanpa provokasi, mimisan, gusi berdarah atau BAB hitam. Berdasarkan
hasil laboratorium didapatkan Hb dan eritrosit dalam rentang normal, leukositosis
dengan nilai 12.780/uL, lalu didapatkan trombositopenia nilai trombosit 53.000/uL dan
kadar hematokrit 47%, tidak didapatkan hemokonsentrasi pada pasien.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, dasar diagnosis anak dengan
DHF grade I ialah tidak adanya tanda perdarahan spontan pada anak, hanya didapatkan
saat uji bendung. Menurut literatur, terdapat 4 tahapan derajat keparahan DBD, yaitu
derajat I dengan tanda terdapat demam disertai gejala tidak khas dan uji torniket +
(positif), derajat II yaitu derajat I ditambah ada perdarahan spontan di kulit atau
perdarahan lain, derajat III yang ditandai adanya kegagalan sirkulasi yaitu nadi cepat
dan lemah serta penurunan tekanan nadi (<20 mmHg), hipotensi (sistolik menurun
sampai <80 mmHg), sianosis di sekitar mulut, akral dingin, kulit lembab dan pasen
tampak gelisah; serta derajat IV yang ditandai dengan syok berat (profound shock)
yaitu nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur. Sehingga dengan tidak
adanya tanda perdarahan spontan pada anak, anak didiagnosis dengan DHF grade I.

31
Pada follow up hari ke 2 (4 Desember 2018) didapatkan keluhan BAB cair
sebanyak 4 kali dengan konsistensi lunak, berwarna coklat muda, disertai ampas dan
darah, anak masih mengeluhkan nyeri perut yang hilang timbul, nyeri perut lebih ringan
dari hari-hari sebelumnya. Anak tidak lagi mengeluhkan demam, tidak ada tanda-tanda
perdarahan spontan pada anak, tidak ada nyeri perut, dari pemeriksaan fisik tidak
didapatkan tanda-tanda dehidrasi dan tanda-tanda perdarahan spontan. Hasil
laboratorium sebagai evaluasi DHF hari ke 5 pada anak didapatkan Hb, eritrosit dan
leukosit dalam rentang normal. Didapatkan trombositopenia, tetapi kadar trombosit
sudah naik dari anak masuk RS dan perawatan hari pertama, nilai trombosit 60.000/uL,
sedangkan nilai hematocrit 36,6%. Pada hari kedua, anak diperiksakan feses rutin,
dengan hasil amebiasis atau didapatkan E.histolytica pada feses anak. Maka diagnosa
pada perawatan hari kedua berubah menjadi DHF grade I hari ke 5 dan disentri. Dalam
mengatasi masalah disentri, pasien diberikan tatalaksana tambahan berupa antibiotik
Cefotaxime 3x 1gr.
Pada follow up hari ke 3 (5 Desember 2018) keluhan demam disangkal, tidak
ada tanda-tanda perdarahan spontan, frekuensi buang air besar didapatkan 2 kali,
dengan konsistensi semi padat, tidak ada darah atau lendir, nyeri perut dikeluhkan
berkurang. Hasil laboratorium sebagai evaluasi DHF grade I hari ke 6 pada anak
didapatkan kadar trombosit 124.000/uL, hematokrit 35,4%. Berdasarkan literatur,
dengan kadar trombosit >100.000/uL serta tidak didapatkan tanda-tanda perdarahan
spontan atau syok pada pasien, pasien diperbolehkan pulang. Namun karena pasien
masih mengeluhkan BAB, serta untuk evaluasi disentri, pasien diberikan antibiotik
tambahan yaitu Metronidazole sirup 3x II sendok takar. Berdasarkan literatur, disentri
yang disebabkan oleh Entamoeba histolytica dapat diberikan Metronidazole dengan
dosis 10 mg/kgBB tiga kali per hari selama 5 hari.
Pada follow up hari ke 4 (6 Desember 2018) keluhan demam disangkal, tanda-
tanda perdarahan spontan disangkal, tidak dikeluhkan nyeri perut, pada hari ke-empat
anak tidak lagi mengeluhkan BAB. Maka dengan gejala klinis dan hasil pemeriksaan
hasil laboratorium terakhir yang menunjukkan perbaikan, pasien diperbolehkan rawat

32
jalan dan diwajibkan control kembali ke poliklinik anak untuk monitoring keluhan
disentri dan DHF pada pasien. Pasien diberikan pengobatan untuk rawat jalan berupa
Zinc 1x 20 mg yang diteruskan hingga hari ke-10 dan Ceftriaxone 1x3/4 sendok takar.
Berdasarkan uraian diatas, prognosis pasien an. MR adalah
1. DHF grade I. Prognosis DHF grade I untuk anak baik karena anak sudah
melewati masa kritis, tidak ditemukan keluhan pada anak maupun
ditemukannya organomegali serta pemeriksaan hasil lab yang sudah pada
rentang normal. Secara ad vitam, prognosisnya adbonam, ad functionamnya
bonam dan ad sanationam ad bonam.
2. Disentri. Prognosis ditentukan dari berat ringannya penyakit serta pengobatan
dini. pada umunnya prognosis amebiasis baik terutama pada kasus tanpa
komplikasi seperti pada pasien. Secara ad vitam, prognosisnya ad bonam, ad
functionamnya bonam dan ad sanationam ad bonam.
Tindak lanjut pada pasien ialah edukasi orang tua pasien dan pasien untuk patuh
terhadap pengobatan yang diberikan untuk rawat jalan, terlebih untuk pengobatan Zinc
dan antibiotik serta kntrol ke poli anak. Selain itu dilakukan edukasi kepada orangtua,
yaitu menganjurkan higiene dan sanitasi yang baik untuk pencegahan terhadap diare,
serta melakukan pencegahan terhadap penyakit demam berdarah dengan memelihara
lingkungan tetap bersih dan cukup sinar matahari serta lakukan pemberantasan sarang
nyamuk.

33
BAB V
PENUTUP

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, pasien


An. MR (11 tahun) didiagnosa menderita Dengue Hemorragic Fever grade I, Disentri
dan dehidrasi ringan/sedang. Dasar diagnosa DHF grade I ialah ditemukannya demam
mendadak tinggi dalam 2-7 hari, uji bendung positif serta trombositopenia dengan
kadar trombosit awal 43.000/uL. Dasar diagnosis untuk disentri ialah keluhan nyeri
perut, diare dengan BAB disertai lendir dan darah, pada pemeriksaan penunjang berupa
pemeriksaan feses rutin ditemukan E. histolytica pada feses anak. Serta dehidrasi
ringan/sedang dari tampakan pasien yang gelisah saat serta keinginan anak untuk
makan dan minum.
Tatalaksana pada pasien adalah pemberian terapi cairan yang berupa cairan
intravena dan cairan per oral dengan pemberian oralit untuk mengganti cairan tubuh
yang hilang akibat diare dan kebocoran plasma pada DHF. Pemberian antibiotik untuk
mengatasi infeksi E.histolytica dan pemberian paracetamol sirup untuk demam,
pemberian Zinc untuk menangani diare akut. Berdasarkan uraian diatas, prognosis
pasien An. MR adalah bergantung pada penatalaksanaan secara dini DHF dan Disentri
yang dialami anak, prognosis untuk kasus ini yaitu dubia ad bonam. Diperlukan
edukasi untuk memperbaiki pola sanitasi lingkungan serta saat pemberian makanan
atau minuman kepada anak, serta memelihara lingkungan dengan baik dan
pemberantasan sarang nyamuk.

34
DAFTAR PUSTAKA

1. Noer MS. Hematuria. Buku ajar nefrologi anak, edisi ke-2, Jakarta, Balai
Penerbit FKUI, 2002. h. 114-121
2. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak
Indonesia. Ed II. Jakarta : Penerbit IDAI. 2011
3. Nafianti S, Sinuhaji AB. Resisten Trimetoprim – Sulfametoksazol terhadap
Shigellosis. Sari Pediatri, Vol. 7, No. 1, Juni 2005: 39-44
4. Nelson. Ilmu Kesehatan Anak. Vol.3. Jakarta: EGC, 2006
5. Dr. Mulya Rahma K. Diagnosis dan Tatalaksana Terkini Dengue. Divisi infeksi
dan pediatri tropik. RSUPN Cipto mangkusumo, FKUI.2012.
6. Pemberian Indikasi Adona. Sumber dari
http://medicastore.com/obat/69/ADONA_AC17_AMPUL_50_MG10_ML.ht
ml . Diakses pada tanggal 10 agustus 2017.
7. Rampengan H N, Mulya R K dan Sri R H. Ensefalopati Dengue pada Anak. FK
UNSRAT/RSUP Prof. R.D. kandou, Manado. Sari Pediatri, Vol. 12, No. 6,
April 2011.
8. Rennya M, Utama S et all.Kelainan hematologi pada penyakit DHF. Peny
Dalam, Volume 10 Nomor 3 September 2009.
9. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi Anak.
Jilid 1. 2009
10. Nafianti S, Sinuhaji AB. Resisten Trimetoprim – Sulfametoksazol terhadap
Shigellosis. Sari Pediatri, Vol. 7, No. 1, Juni 2005: 39-44
11. Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton. Nelson:Textbook of Pediatrics. 18th
edition. 2007
12. Gupta P, Menon PSN, Ramji S, Lodha R. PG Textbook of Pediatrics.
Infections and Systemic Disorders. Volume 2. 2015

35
13. Kenneth DS. Rangkuman Kasus Klinik: Mikrobiologi dan Penyakit Infeksi.
2011.
14. American Academy of Pediatrics. Report of the Committee on Infectious
Disease: Red Book. 29th edition. 2012
15. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi Anak.
Jilid 1. 2009

36