CEKLIST

IDENTIFIKASI BAHAYA POTENSIAL

PUSKESMAS……………………………… KECAMATAN…………………
RUANGAN………………….. TAHUN ………………

Ada Tidak Ada Tidak

A Potensi Bahaya Umum 7. Gaya hidup
1 Fisik : a Pola makan
a. Bahan Bangunan b Olahraga
- Dinding c merokok
- Lantai d perilaku
- Atap e Dll, sebutkan
b. Pintu masuk keluar
c. Tata letak ruangan B Potensi bahaya khusus/ spesifik
d. Ukuran ruangan 1. Fisik
e. Pencahayaan - benda tajam /jarum suntik
f. Suhu - alat medis
-Panas - pendingin ruangan
-Dingin * AC
-Lembab * Kipas angin
g. Ventilasi * jendela terbuka
h. Listrik - komputer
- Kabel terkelupas digigit tikus - sinar ronsen
-Konslet - genset
- Beban listrik berlebihan - bising
- Dll, sebutkan………… - suhu panas
i. Dll, sebutkan……………………… - api
2 Kimia - tabung gas
- Debu -lantai
- Dll, sebutkan…………….. * licin
3. Biologi * kasar/bergelombang
- Lalat - tangga naik
- Kecoak * pegangan
- Tikus * tinggi > 20 cm
- Nyamuk, jentik * lebar > 20 cm
- Dll, sebutkan - dll, sebutkan……………..
4. Ergonomi 2. Kimia
a Porsi duduk terlalu lama (>6 jam) a Desinfektan
b Posisi Statis b Merkuri
c Dll, sebutkan c Glassionomer composite
5. Psikososial d silikat
 a Hubungan sesama petugas e kloretil
b Beban kerja f larutan kimia
c Ketidakpuasan g reagen
d Kesejahteraan h debu
e Dll, sebutkan i gas
6. Sanitasi j asap
a sampah k obat
b sumber air l klorin
c Dll, sebutkan m sabun
n dll, sebutkan……………….

Ada Tidak

3.Biologi
a virus
b bakteri
c jamur
d parasit
e dll, sebutkan……………….
4. Ergonomi
a posisi janggal
b gerakan berulang
c angkat angkut
d duduk lama
e posisi statis
f dll, sebutkan……………….
5. Psiko sosial
a beban kerja
b kerja monoton
c keadaan gawat darurat
d hubungan petugas dgn pasien
e shift kerja
f perilaku merokok
g kecanduan obat
h masalah rumah tangga
i dll, sebutkan……………….
 CEKLIST
POTENSI BAHAYA DILUAR GEDUNG PUSKESMAS
PUSKESMAS………………. KECAMATAN…………………
TAHUN 20…

Ada Tidak
1 Fisik
a Kendaraan Roda Dua/ roda empat
b alat medis
c Jarum suntik
d Dll, sebutkan

2 Kimia
a Debu
b organo fosfat
c obat-obatan
d vaksin
e larutan

3 Biologi
a Bakteri
b Virus
c Dll, sebutkan

4 Ergonomi
a duduk lama > 6 jam
b posisi janggal
c Dll, sebutkan

5 Psiko sosial
a beban kerja
b cemas
c Dll, sebutkan
CEKLIST
PELAYANAN KESEHATAN KERJA BAGI PETUGAS
PUSKESMAS…………….. KECAMATAN…………..
TAHUN 20………

Ada Tidak
A. Pencegahan
1. Pencegahan Primer (Promotif)
a Penyuluhan bahaya potensial dan gangguan kesehatan yang timbul
b Penggunaan APD yang benar
c Sosialisasi SPO
d Asupan Gizi
e Pelatihan K3
f Olahraga
g PHBS
h Kebersihan Lingkungan
i Konseling
j Manajemen Stres
k Pengelolaan hipertensi dan penyakit degenerative lainnya
l rekriasi bersama
m Binroh
2. Pencegahan Sekunder (Spesific Protection)
a penggunaan APD yang sesuai dengan potensi bahaya
b pelaksanaan pelayanan sesuai dengan kewaspadaan standar
c pengendalian administratif
d pengendalian teknis
e pemakaian APD
f imunisasi
3. Pencegah anterier ( Early Diagnosis and Prompt Treatment)
Deteksi melalui MCU
a pemeriksaan kesehatan pekerja
b pemeriksaan kesehatan berkala
c pemeriksaan kesehatan khusus
d survailance medis
e survailance lingkungan

B. Pengobatan
a Pengobatan PAK segera saat ditemukan
b penatalaksanaan tertusuk jarum suntik/benda tajam
c penatalaksanaan kecelakaan kerja
d penatalaksanaan gawat darurat
 e penatalaksanaan pasca pajanan
f pelayanan ketergantungan obat-obatan
g rujkan

C. Dis Ability
Evaluasi kembali untuk bekerja

D. Rehabilitatif
a Evaluasi tingkat kecacatan
b menyesuaikan pekerjaan dengan kondisi petuugas
c mengganti pekerjaan sesuai dengan kemampuan petugas

E. Pencatatan dan pelaporan