PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

KECAMATAN MUARA WAHAU

KANTOR DESA KARYA BHAKTI
Alamat : Jalan Poros RT.17/I Kode Pos 75655

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

No: 147/Pem-Des/IV/2019.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Karya Bhakti Kecamatan Muara Wahau
Kabupaten Kutai Timur, menerangkan bahwa:

Nama : Muhammad Nur Faisal

Tempat /TanggalLahir : HTI Paseb, 05-03-1995
JenisKelamin : Laki-Laki
Warga Negara : Indonesia
Suku : Timur
Agama : Islam
Pekerjaan : Anggota SAT Sabhara

Alamat : Dusun I Desa Karya Bhakti Kec. Muara Wahau

Bahwa yang namanya tersebut diatas adalah benar-benar warga Dusun I Desa Karya Bhakti yang
belum menikah (masih bujang).

Demikian surat Keterangan Belum Menikah ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karya Bhakti, 11 April 2019

Kepala Desa Karya Bhakti

Slamet Suwito
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
KECAMATAN MUARA WAHAU
KANTOR DESA KARYA BHAKTI
Alamat : Jalan Poros RT.017/00I Desa Karya Bhakti Kec. Muara WAhau Kode Pos 75655

Nomor : 474.2/220/Pem-Des/V/2019
Lampiran : 7 ( Tujuh ) Berkas
Perihal : Pemeritahuan Pindah Nikah
Kepada
Yth, Bapak Lurah/Kepala Desa
Tanjung Laong
Di –
Tempat.

Dangan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Karya Bhakti Kecamatan Muara Wahau
Kabupaten Kutai Timur, menerangkan:

1. Nama : Ichwan Setiyawan

2. Tempat /TanggalLahir : Samarinda, 28-01-1994
3. JenisKelamin : Laki-Laki
4. Warga Negara : Indonesia
5. Suku : Jawa
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Jalan. Purworejo RT. 009/004 Desa Karya
................................................Bhakti Karya Bhakti Kec. Muara Wahau Kab.
............................................... Kutai Timur

Bahwa nama tersebut di atas adalah benar warga desa Karya Bhakti Kecamatan Muara Wahau
Kabupaten Kuati Timur, dan sebagaimana dimaksud akan melangsungkan akad nikah dengan
warga Bapak yang bernama Ella Wulandari, Maka untuk selanjutnya kami serahkan kepada
Bapak, sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan surat-surat yang diperlukan :

1. Surat Keterangan Untuk Nikah model N 1

2. Surat Keterangan Asal Usul model N 2
3. Surat Persetujuan Mempelai model N 3
4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua model N 4
5. Surat Izin Orang Tua model N 5
6. Surat Keterangan Domisili 1 Rangkap
7. Surat Akte Kelahiran 1 Rangkap

Demikian surat keterangan ini di buat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, atas bantuan dan perhatianya di ucapkan terima
kasih.

Karya Bhakti, 17 Mei 2019

Kepala Desa Karya Bhakti

Slamet Suwito
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN
KECAMATAN MOWILA
DESA PUWEHUKO

SURAT KETERANGAN TANAH

Nomor: 593.3/ /2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pemerintah Desa Puwehuko yang dikuatkan dengan saksi-
saksi sebagai terterah dibawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: :

Nama : ...........................................................................................
Tempat Tanggal Lahir/Umur : ...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : ...........................................................................................

adalah benar-benar saya menguasai/mengolah sebidang tanah:

1. TERLETAK DI :
a. Kabupaten/Kota : ...........................................................................................
b. Kecamatan : ...........................................................................................
c. Kelurahan/Desa : ...........................................................................................
d. Jalan/RT – RW : ...........................................................................................

2. LUAS TANAH : ................ M2

(...............................................................................)

3. BATAS-BATAS TANAH :
a. Sebelah Utara : ...........................................................................................
b. Sebelah Timur : ...........................................................................................
c. Sebelah Selatan : ............................................................................................
d. Sebelah Barat : ...........................................................................................

4. RIWAYAT TANAH :
a. Menguasai/Pengolahan sejak Tahun ...........................................
b. PBB
c. Pengalihan / Penguasaan dari Sdr ............................................... Tahun ............................
berdasarkan surat pengalihan hak No . ....................................... Tanggal .........................
5. PENGGUNAAN TANAH : Pertanian
Selanjutnya diterangkan bahwa tanah tersebut belum mempunyai status hak (sertifikat), tidak
dalam keadaan sengketa dan tidak menjadi / Agunan dengan pihak lain.

Untuk mempertanggung jawabkan keterangan yang diberikan ini, kami bersedia

mempertanggungjawabkan dihadapan yang berwajib sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian surat Keterangan Tanah ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan ditanda tangani diatas
kertas bermeterai cukup sesuai aslinya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puwehuko, ...............................................2014
Kepala Desa Puwehuko

ARMIN AMIN