BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap

2 NIP
3 Identitas lain
4 Pangkat dan Golongan Ruang
5 Tanggal lahir / Umur
6 Tempat lahir
7 Jenis Kelamin
8 Agama
Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha
9
Esa
10 Status Perkawinan
11 Alamat a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten / Kota
e. Propinsi
12 Keterangan a. Tinggi (Cm )
Badan b. Berat badan ( Kg )
c. Rambut
d. Bentuk muka
e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g.Cacat tubuh
13 Kegemaran ( Hobby )

*) Coret Yang tidak perlu

2
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan di luar Negeri
Nama Kepala
STTB/Tanda
Nama Sekolah,
No Tingkat Jurusan Lulus/Ijasah Tempat
Pendidikan Direktur, Dekan /
Tahun
Promotor
1 2 3 4 5 6 7
1 SD
2 SLTP
3 SLTA
4 DI
5 D II
D.III /
6
Akademi
7 D.IV
8 S1/Sarjana
S2/Pasca
9
Sarjana
10 S3/Doktor
11 Spesialis I
12 Spesialis II
13 Profesi

2. Kursus / Latihan di dalam dan di luar Negeri

IJAZAH/
TANDA
LAMANYA/TGL LULUS/
No NAMA KURSUS/LATIHAN /BLN/THN/S.D SURAT TEMPAT KETERANGAN
TGL/BLN/THN KETERA
NGAN/
THN
1 2 3 4 5 6

3
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

Gol Peraturan
Ruang Berlaku Gaji SURAT KEPUTUSAN Yang di
No Pangkat
Peng TMT Pokok Pejabat Nomor Tanggal Jadikan
gajian dasar
1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

MULAI
JABATAN/PEKERJA GOL/RUANG Gaji
No DAN SURAT KEPUTUSAN
AN PENGGAJIAN Pokok
SAMPAI Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8

4
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Tahun
Na Nama Bintang/Satya Lencana Nama Negara/Instansi
Perolehan
/ Penghargaan Yang memberi
1 2 3 4

V. PENGALAMAN
1. Kunjungan ke luar Negeri

No Negara Tujuan Kunjungan Lamanya Yang membiayai

1 2 3 4 5

2. Simposium/Seminar/Panitia

Instansi
Kedudukan/ Bulan/Tahun Penyelenggara
No Negara Tempat
Peranan Penyelenggara

1 2 3 4 5 6

VI KETERANGAN KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal
Na Nama Tempat Tanggal Menikah Pekerjaan Keterangan
lahir lahir
1 2 3 4 5 6 7

5
 2. Anak

Jenis Tempat lahir Tanggal

Na Nama Pekerjaan Keterangan
kelamin Lahir

1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan ibu kandung

Na Nama Tempat lahir Pekerjaan Keterangan

Umur
1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

Na Nama Tempat lahir Pekerjaan Keterangan

Umur
1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

Jenis
Na Nama Kelamin Tempat lahir Pekerjaan Keterangan
Umur
1 2 3 4 5 6

6
VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA kebawah

Kedudukan Dari tahun Tempat Nama
Nama
No dalam s/d tahun Pimpinan
Organisasi
Organisasi Organisasi
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi

Kedudukan Dari tahun Tempat Nama
Nama
No dalam s/d tahun Pimpinan
Organisasi
Organisasi Organisasi
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi Pegawai

Kedudukan Nama
Nama
No dalam Dari tahun Tempat Pimpinan
Organisasi
Organisasi s/d tahun Organisasi
1 2 3 4 5 6

7
 VIII. KETERANGAN LAIN LAIN

NO NAMA KETERANGAN
SURAT KETERANGAN
Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN
BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN
SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka Pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah

......................., ...............................

Yang membuat,

( )

Keterangan :
1. Harus ditulis sendiri dengan huruf cetak dan dengan tinta hitam
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut harus terbaca, kemudian yang benar
dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf
3. Kolom yang kosong diberi tanda