ASUHAN KEPERAWATAN BBLR DENGAN MENGGUNAKAN

PENDEKATAN NANDA, NOC DAN NIC

Disusun guna memenuhi tugas Keperawatan Anak I

Dosen Pengampu : Fiki Wijayanti, S.Kep.,Ns.,M.Kep

Disusun oleh :

1. Nindy Rosa Filia Adi Novitasari (010115A081)

2. Sinta Widyawati (010115A119)
3. Sri Ulan Fatmaningsih (010115A124)
4. Wulan Magfiroh (010115A136)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

2017

Keperawatan Anak 2017 | 1

 KATA PENGANTAR

Syukur alhamdulillah penulis panjatkan kehadirat Allah SWT , karena

rahmat dan hidayahnya sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan
makalah ini, yang berjudul : “Asuhan Keperawatan BBLR Dengan Menggunakan
Pendekatan Nanda, Noc dan Nic”

Makalah ini diharapkan mampu membantu pembaca dalam memperdalam

tentang pemeriksaan maupun melakukan asuhan keperawatan pada BBLR. Selain
itu diharapkan agar dapat menjadi bacaan bagi pembaca khususnya mahasiswa
Universitas Ngudi Waluyo Ungaran agar menambah ilmu pengetahuan yang
diaplikasikan pada saat menghadapi pasien yang sesungguhnya di rumah sakit
yang berpengaruh terhadap kehidupan berbangsa dan bernegara.

Oleh karena itu, makalah ini diharapkan agar para pembaca yang sudah
berkenan membaca dengan tulus ikhlas serta bimbingan dan bantuan serta
dorongan yang diberikan mendapat balasan dari Allah SWT. Semoga dengan
hadirnya makalah ini dapat menambah wawasan khususnya bagi penulis dan
pembaca Amin.

Ungaran, 5 Maret 2017

Penulis

Keperawatan Anak 2017 | 2

 DAFTAR ISI

Kata Pengantar ........................................................................................ i

Dafar Isi .................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang .................................................................................... 1

B. Rumusan Masalah ................................................................................ 2
C. Tujuan .................................................................................................. 2

BAB II TINJAUAN KASUS

A. Definisi .................................................................................................... 3
B. Klasifikasi ............................................................................................... 3
C. Etiologi .................................................................................................... 4
D. Patofisiologi ............................................................................................ 4
E. Data Penunjang ....................................................................................... 6
F. Penatalaksanaan ...................................................................................... 6

BAB III PENDEKATAN ASUHAN KEPERAWATAN BBLR DENGAN

MENGGUNAKAN NANDA, NOC, NIC
A. Pengkajian ............................................................................................. 11
B. Diagnosa Keperawatan .......................................................................... 14
C. Intervensi Keperawatan ......................................................................... 15

BAB IV

A. Kesimpulan ............................................................................................ 19

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................ 20

ii

Keperawatan Anak 2017 | 3

 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
BBLR adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram tanpa
memandang masa gestasi. Berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam
1 (satu) jam setelah lahir (Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2004). BBLR sampai
saat ini masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di banyak Negara,
karena dianggap menjadi salah satu faktor penyebab kematian bayi. Menurut
WHO, di seluruh dunia lahir sekitar 20 juta bayi dengan berat lahir rendah dan
19 juta diantaranya lahir di beberapa negara berkembang dengan angka insiden
antara 11 persen sampai 31% (Istiarti, 2000). Pada negara berkembang keadaan
ini diperburuk oleh kekurangan nutrisi dalam kehamilan yang berdampak pada
defisiensi nutrisi mikro seperti anemia yang dapat berakibat fatal pada ibu
hamil dan bayi baru lahir (Parra, et al., 2005).
Berdasarkan penelitian tersebut, bayi yang berjenis kelamin perempuan
mempunyai risiko untuk terjadinya BBLR sebesar 1,32 kali dibandingkan bayi
laki-laki. Ibu yang berpendidikan rendah mempunyai risiko 1,55 dibandingkan
ibu yang berpendidikan tinggi. Sementara itu jumlah anak mempunyai risiko
protektif dan ibu yang tidak melakukan ANC mempunyai risiko 2,03 kali untuk
terjadi BBLR dibandingkan ibu yang melakukan ANC (Pramono, dkk. 2008).
Kasus bayi berat lahir rendah (BBLR) sayangnya tidak menjadi prioritas
pemberitaan di media nasional kita. Informasi terkini tentang jumlah BBLR
pun hanya bisa kita dapatkan di situs-situs perguruan tinggi tertentu yang
pernah mengadakan penelitian mengenai bayi yang lahir dengan berat badan
rendah. (Dikutip dari Mochamad dan Astridya dalam Jurnal “Pola Kejadian
Dan Determinan Bayi Dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) Di
Indonesia Tahun 2013”)
Sebuah laporan oleh UNICEF menyebutkan angka BBLR di Indonesia
adalah sekitar 11,1 persen pada tahun 2011, termasuk tinggi jika dibandingkan
angka BBLR di negara tetangga seperti Vietnam (5,3 persen) dan Thailand (6,6
persen).

Keperawatan Anak 2017 | 4

 Pada tahun 2013 angka BBLR di Indonesia memang sedikit menurun,
yaitu mencapai 10,2 persen, dengan prevalensi tertinggi ditempati oleh
Propinsi Nusa Tenggara Timur (19,2 persen) dan terendah di Propinsi Sumatra
Barat (6 persen). Sementara itu angka BBLR di Propinsi Jawa Timur
menunjukkan peningkatan signifikan, yaitu dari 10 persen di tahun 2010
menjadi 11 persen pada 2011.

B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana konsep medis dari Berat Bayi Lahir Rendah?
2. Bagaimana pengaplikasian asuhan keperawatan dari Berat Bayi Lahir
Rendah dengan menggunakan NANDA, NOC, dan NIC?

C. Tujuan
1. Tujuan Intruksional Umum
Untuk mengetahui pembaca mengenai asuhan keperawatan anak dengan
BBLR
2. Tujuan Intruksional Khusus
Tujuan khusus yang ingin capai dari makalah ini adalah penulis dapat
mengetahui:
a. Definisi
b. Klasifikasi
c. Etiologi
d. Patofisiologi dan Pathway
e. Data penunjang
f. Penatalaksanaan
g. Asuhan keperawatan pada bayi berat lahir rendah

Keperawatan Anak 2017 | 5

 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Bayi BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan lahir kurang
dari 2.500 gram tanpa memandang masa kehamilan. Penyebab terjadinya
bayi BBLR secara umum bersifat multifaktorial. Namun, penyebab
terbanyak yang mempengaruhi adalah kelahiran prematur (Proverawati &
Sulistyorini, 2010).
Berat badan lahir rendah yaitu bayi yang lahir dengan berat badan
kurang dari 2500 gram tanpa memperhatikan usia gestasi (dihitung satu
jam setelah melahirkan). (Menurut Ribek dkk., 2011)
Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat badan
kurang dari 2500 gram pada waktu lahir. (Amru Sofian, 2012). Dikutip
dalam buku Nanda, (2013).
Dari definisi BBLR diatas, kelompok kami menyimpulkan bahwa
Berat Badan Lahir Rendah adalah dimana bayi yang lahir dengan berat
badannya kurang dari 2500 gram tanpa memandang masa kehamilan dan
penyebabnya secara umum bersifat multifaktorial.

B. Klasifikasi
Menurut Sarwono Prawiharjo (2007), diklasifikasikan berdasarkan
berat badan waktu lahir, yaitu:
1) Berat Badan Lahir Rendah (BBLR), yaitu bayi yang lahir dengan
berat lahir 1500-2500 gram.
2) Berat Badan Lahir Sangat Rendah (BBLSR), yaitu bayi yang lahir
dengan berat lahir < 1500 gram.
3) Berat Badan Lahir Ekstrem Rendah (BBLER), yaitu bayi yang lahir
dengan berat lahir < 1000 gram.

Keperawatan Anak 2017 | 6

C. Etiologi
a) Faktor ibu : Riwayat kelahiran prematur sebelumnya, perdarahan
antepartum, malnutrisi, kelainan uterus, hidramnion,
penyakit jantung/penyakit kronik lainnya, hipertensi,
umur ibu kurang dari 20 tahun dan lebih dari 35 tahun,
jarak dua kehamilan yang terlalu dekat, infeksi trauma ,
dan lain-lain.
b) Faktor janin : Cacat bawaan, kehamilan ganda, hidramnion, ketuban
pecah dini.
c) Faktor lingkungan : Kebiasaaan merokok, mionum alkohol, dan status
ekonomi sosial.

D. Patofisiologi dan Pathway

Tingginya morbiditas dan mortalitas bayi berat lahir rendah masih
menjadi masalah utama. Gizi ibu yang jelek sebelum terjadinya kehamilan
maupun pada waktu sedang hamil, lebih sering menghasilkan bayi BBLR.
Kurang gizi yang kronis pada masa anak-anak dengan/tanpa sakit yang
berulang akan menyebabkan bentuk tubuh yang “Stunting/Kuntet” pada masa
dewasa, kondisi ini sering melahirkan bayi BBLR.
Faktor-faktor lain selama kehamilan, misalnya sakit berat, komplikasi
kehamilan, kurang gizi, keadaan stres pada hamil dapat mempengaruhi
pertumbuhan janin melalui efek buruk yang menimpa ibunya, atau
mempengaruhi pertumbuhan plasenta dan transpor zat-zat gizi ke janin
sehingga menyebabkan bayi BBLR.
Bayi BBLR akan memiliki alat tubuh yang belum berfungsi dengan
baik. Oleh sebab itu ia akan mengalami kesulitan untuk hidup di luar uterus
ibunya. Makin pendek masa kehamilannya makin kurang sempurna
pertumbuhan alat-alat dalam tubuhnya, dengan akibat makin mudahnya
terjadi komplikasi dan makin tinggi angka kematiannya.
Berkaitan dengan kurang sempurnanya alat-alat dalam tubuhnya, baik
anatomik maupun fisiologik maka mudah timbul masalah misalnya :

Keperawatan Anak 2017 | 7

a) Suhu tubuh yang tidak stabil karena kesulitan mempertahankan suhu
tubuh yang disebabkan oleh penguapan yang bertambah akibat dari
kurangnya jaringan lemak di bawah kulit, permukaan tubuh yang relatif
lebih luas dibandingkan BB, otot yang tidak aktif, produksi panas yang
berkurang.
b) Gangguan pernapasan yang sering menimbulkan penyakit berat pada
BBLR, hal ini disebabkan oleh pertumbuhan dan pengembangan paru
yang belum sempurna, otot pernapasan yang masih lemah.
c) Gangguan alat pencernaan dan problem nutrisi, distensi abdomen akibat
dari motilitas usus kurang, volume lambung kurang, sehingga waktu
pengosongan lambung bertambah.
d) Ginjal yang immatur baik secara anatomis mapun fisiologis, produksi
urine berkurang.
e) Gangguan immunologik : daya tahan tubuh terhadap infeksi berkurang
karena rendahnya kadar IgG gamma globulin. Bayi prematur relatif
belum sanggup membentuk antibodi dan daya fagositas serta reaksi
terhadap peradangan masih belum baik.
f) Perdarahan intraventrikuler, hal ini disebabkan oleh karena bayi
prematur sering menderita apnea, hipoksia dan sindrom pernapasan,
akibatnya bayi menjadi hipoksia, hipertensi dan hiperkapnea, di mana
keadaan ini menyebabkan aliran darah ke otak bertambah dan keadaan
ini disebabkan oleh karena tidak adanya otoregulasi serebral pada bayi
prematur sehingga mudah terjadi perdarahan dari pembuluh kapiler yang
rapuh.

Keperawatan Anak 2017 | 8

E. Data Penunjang
a. Pemeriksaan pertumbuhan dan perkembangan janin intrauterin serta
menemukan gangguan pertumbuhan, misalnya pemeriksaan USG.
b. Memeriksa kadar gula darah dengan destrostix atau di laboratorium.
c. Pemeriksaan hematokrit.
d. Bayi membutuhkan lebih banyak kalori dibandingkan dengan bayi sesuai
masa kehamilan.
e. Melakukan tracheal-washing pada bayi yang diduga akan menderita
aspirasi mekonium.

F. Penatalaksanaan
Dengan memperhatikan gambaran klinik diatas dan berbagai kemungkinan
yang dapat terjadi pada bayi BBLR, maka perawatan dan pengawasan bayi
BBLR ditujukan pada pengaturan panas badan , pemberian makanan bayi, dan
menghindari infeksi.
1.) Pengaturan Suhu Tubuh Bayi BBLR
Bayi BBLR mudah dan cepat sekali menderita Hypotermia bila
berada di lingkungan yang dingin. Kehilangan panas disebabkan oleh
permukaan tubuh bayi yang relatif lebih luas bila dibandingkan dengan
berat badan, kurangnya jaringan lemak dibawah kulit dan kekurangan
lemak coklat ( brown fat).
Untuk mencegah hipotermi, perlu diusahakan lingkungan yang
cukup hangat untuk bayi dan dalam keadaan istirahat komsumsi oksigen
paling sedikit, sehingga suhu tubuh bayi tetap normal. Bila bayi dirawat
dalam inkubator, maka suhunya untuk bayi dengan berat badan kurang
dari 2000 gr adalah 35oC dan untuk bayi dengan BB 2000 gr sampai 2500
gr 34oC, agar ia dapat mempertahankan suhu tubuh sekitar 37oC.
Kelembaban inkubator berkisar antara 50-60 persen . Kelembaban yang
lebih tinggi di perlukan pada bayi dengan sindroma gangguan pernapasan.
Suhu inkubator dapat di turunkan 1oC per minggu untuk bayi dengan berat
badan 2000 gr dan secara berangsur angsur ia dapat diletakkan di dalam
tempat tidur bayi dengan suhu lingkungan 27oC-29oC.

Keperawatan Anak 2017 | 9

 Bila inkubator tidak ada, pemanasan dapat dilakukan dengan
membungkus bayi dan meletakkan botol-botol hangat di sekitarnya atau
dengan memasang lampu petromaks di dekat tempat tidur bayi atau
dengan menggu nakan metode kangguru.
Cara lain untuk mempertahankan suhu tubuh bayi sekiter 36oC-
37oC adalah dengan memakai alat perspexheat shield yang diselimuti pada
bayi di dalam inkubator. Alat ini berguna untuk mengurangi kehilangan
panas karena radiasi. Akhir-akhir ini telah mulai digunakan inkubator yang
dilengkapi dengan alat temperatur sensor (thermistor probe). Alat ini
ditempelkan di kulit bayi. Suhu inkubator di kontrol oleh alat
servomechanism. Dengan cara ini suhu kulit bayi dapat dipertahankan
pada derajat yang telah ditetapkan sebelumnya. Alat ini sangat bermanfaat
untuk bayi dengan berat lahir yang sangat rendah.
Bayi dalam inkubator hanya dipakaikan popok. Hal ini penting
untuk memudahkan pengawasan mengenai keadaan umum,perubahan
tingkah laku, warna kulit, pernapasan, kejang dan sebagainya sehingga
penyakit yang diderita dapat dikenal sedini mungkin dan tindakan serta
pengobatan dapat dilaksanakan secepat – cepatnya.
Selain itu dapat dilakukan dengan metode Kangaroo Mother Care
(KMC), yaitu dengan kontak kulit diantara ibu dan bayi secara dini, terus-
menerus dan dikombinasi dengan pemberian ASI eksklusif. Tujuannya
adalah agar bayi kecil tetap hangat. Dapat dimulai segera setelah lahir atau
setelah bayi stabil. KMC dapat dilakukan di rumah sakit atau di rumah
setelah bayi pulang. Bayi tetap dapat dirawat dengan KMC meskipun
belum bisa menyusu, berikan ASI peras dengan menggunakan salah satu
alternatif pemberian minum.

2.) Pencegahan Infeksi

Infeksi adalah masuknya bibit penyakit atau kuman kedalam tubuh,
khususnya mikroba. Bayi BBLR sangat mudah mendapat infeksi. Infeksi
terutama disebabkan oleh infeksi nosokomial. Kerentanan terhadap infeksi
disebabkan oleh kadar imunoglobulin serum pada bayi BBLR masih

Keperawatan Anak 2017 | 10

 rendah, aktifitas baktersidal neotrofil, efek sitotoksik limfosit juga masih
rendah dan fungsi imun belum berpengalaman.
Infeksi lokal bayi cepat menjalar menjadi infeksi umum. Tetapi
diagnosis dini dapt ditegakkan jika cukup waspada terhadap perubahan
(kelainan) tingkah laku bayi sering merupakan tanda infeksi umum.
Perubahan tersebut antara lain : malas menetek, gelisah, letargi, suhu
tubuh meningkat, frekwensi pernafasan meningkat, muntah, diare, berat
badan mendadak turun.
Fungsi perawatan disini adalah memberi perlindungan terhadap
bayi BBLR dari infeksi. Oleh karena itu, bayi BBLR tidak boleh kontak
dengan penderita infeksi dalam bentuk apapun. Digunakan masker dan
abjun khusus dalam penanganan bayi, perawatan luka tali pusat, perawatan
mata, hidung, kulit, tindakan aseptik dan antiseptik alat – alat yang
digunakan, isolasi pasien, jumlah pasien dibatasi, rasio perawat pasien
yang idea, mengatur kunjungan, menghindari perawatan yang terlalu lama,
mencegah timbulnya asfiksia dan pemberian antibiotik yang tepat.

3.) Pengaturan Intake

Pengaturan intake adalah menetukan pilihan susu, cara pemberian
dan jadwal pemberian yang sesuai dengan kebutuhan bayi BBLR. ASI
(Air Susu Ibu) merupakan pilihan pertama jioka bayi mampu mengisap.
ASI juga dapat dikeluarkan dan diberikan pada bayi jika bayi tidak cukup
mengisap. Jika ASI tidak ada atau tidak mencukupi khususnya pada bayi
BBLR dapat digunakan susu formula yang komposisinya mirip mirip ASI
atau susu formula khusus bayi BBLR.
Cara pemberian makanan bayi BBLR harus diikuti tindakan
pencegahan khusus untuk mencegah terjadinya regurgitasi dan masuknya
udara dalam usus. Pada bayi dalam inkubator dengan kontak yang
minimal, tempat tidur atau kasur inkubator harus diangkat dan bayi dibalik
pada sisi kanannya. Sedangkan pada bayi lebih besar dapat diberi makan
dalam posisi dipangku. Pada bayi BBLR yang lebih kecil, kurang giat

Keperawatan Anak 2017 | 11

 mengisap dan sianosis ketika minum melalui botol atau menetek pada
ibunya, makanan diberikan melalui NGT.
Jadwal pemberian makanan disesuaikan dengan kebutuhan dan
berat badan bayi BBLR. Pemberian makanan interval tiap jam dilakukan
pada bayi dengan Berat Badan lebih rendah.
Dalam pemberian ASI pada bayi dengan BBLR sebaiknya
diberikan setiap 2 jam sekali sehingga dalam sehari ibu bayi dapat
menyusui 12 kali. Setelah intake pada bayi terpenuhi, maka kenaikan berat
badan pada bayi setiap bulan mencapai 150-200 gram.

4.) Pernapasan
Jalan napas merupakan jalan udara melalui hidung, pharing,
trachea, bronchiolus, bronchiolus respiratorius, dan duktus alveeolaris ke
alveoli. Terhambatnya jalan nafas akan menimbulkan asfiksia, hipoksia
dan akhirnya kematian. Selain itu bayi BBLR tidak dapat beradaptasi
dengan asfiksia yang terjadi selama proses kelahiran sehingga dapat lahir
dengan asfiska perinatal. Bayi BBLR juga berisiko mengalami serangan
apneu dan defisiensi surfakatan, sehingga tidak dapat memperoleh oksigen
yang cukup yang sebelumnya di peroleh dari plasenta. Dalam kondisi
seperti ini diperlukan pembersihan jalan nafas segera setelah lahir (aspirasi
lendir), dibaringkan pada posisi miring, merangsang pernapasan dengan
menepuk atau menjentik tumit. Bila tindakan ini gagal , dilakukan
ventilasi, intubasi endotrakheal, pijatan jantung dan pemberian natrium
bikarbonat dan pemberian oksigen dan selama pemberian intake dicegah
terjadinya aspirasi. Dengan tindakan ini dapat mencegah sekaligus
mengatasi asfiksia sehingga memperkecil kematian bayi BBLR.
Terapi surfaktan secara cepat meningkatkan jumlah baik alveoli
maupun jaringan interstisial sekitarnya. Surfaktan eksogen yang diberikan
akan diambil oleh sel tipe II dan kemudian diproses untuk kemudian
diresekresi. Surfaktan eksogen yang diberikan akan bertahan di paru dan
tidak cepat mengalami degradasi. Dosis terapi surfaktan eksogen yang
diberikan tidak menyebabkan umpan balik negatif berupa hambatan

Keperawatan Anak 2017 | 12

sintesis fosfatidilkolin ataupun protein surfaktan endogen.Hingga saat ini
tidak ditemukan adanya konsekuensi metabolik atau perubahan fungsi
paru dengan pemberian terapi surfaktan.

Keperawatan Anak 2017 | 13

 BAB III
PENDEKATAN ASUHAN KEPERAWATAN BBLR DENGAN
MENGGUNAKAN NANDA, NOC, NIC

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Berisi identitas pasien antara lain; nama, jenis kelamin, tanggal
lahir, umur, alamat, agama, nomor rekam medis dan penanggung jawab.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Bayi dengan berat badan < 2500 gram
3. Riwayat kesehatan keluarga
Apakah anggota keluarga pernah mengalami sakit keturunan seperti
kelainan kardiovaskular.
a. Apakah ibu pernah mengalami sakit kronis?
b. Apakah ibu pernah mengalami gangguan pada kehamilan sebelumnya?
c. Apakah ibu seorang perokok?
d. Jarak kehamilan atau kelahiran terlalu dekat?
4. APGAR skore
Sistem penilaian ini untuk mengevaluasi status kardiopulmonal dan
persarafan bayi. Penilaian dilakukan 1 menit setelah lahir dengan penilaian
7-10 (baik), 4-6 (asfiksia ringan hingga sedang), dan 0-3 (asfiksia berat)
dan diulang setiap 5 meint hingga bayi dalam keadaan stabil.
0 1 2
Appearance Seluruh tubuh biru Tubuh Seluruh tubuh
Warna kulit atau pucat kemerahan, kemerahan
ekstremitas biru
Pulse Tidak ada < 100 > 100
Denyut jantung
Grimace Tidak merespon Menangis lemah/ Menangis kuat
Refleks stimulasi merintih
Activity Lemah/tidak ada Gerakan sedikit Aktif
Tonus otot
Respiration Tidak ada Lemah, tidak Menangis kuat,
Pernapasan/Usaha teratur pernapasan
napas teratur

Keperawatan Anak 2017 | 14

5. Pengkajian Fisik
1. Sistem Integumen
a. Warna
* Normalnya BBL berwarna merah muda
* BBL yg kulitnya berwarna merah sekali menunjukkan kerapuhan sistem
vasomotor
* Akrosianosis (kebiruan pada ekstremitas) menunjukkan bayi kedinginan *
Sianosis (kebiruan) menunjukkan bayi kekurangan O2.
* Kulit seperti marmer (cutis marmorata) menunjukkan penyakit berat.
* Pewarnaan mekonium (mekonium staining) pada verniks caseosa, kulit,
kuku, dan tali pusat ditemukan pada bayi dengan riwayat fetal
distress
* Ikterus (warna kuning) paling mudah dilihat di daerah dahi
b. Rash, lesi, bintik-bintik ada atau tidak. Jika ada seperti apa warna,
bentuknya, ada cairan atau tidak
c. Vernix caseosa, lanugo ada atau tidak
Vernix Caseosa: subtansi putih yg berlemak yg disekresi oleh kelenjar
sebasea dan sel epitel yang melapisi tubuh BBL. Ini akan
menghilang sendiri beberapa hari setelah lahir, berfungsi untuk
menjaga suhu bayi. Dapat dibersihkan dengan kapas dan minya
k kelapa yg steril. Lanugo: rambut halus yang melapisi permukaan
tubuh, sering pada kulit kepala, dahi dan muka.
d. Kelembaban, turgor kulit baik atau tidak
Kulit bayi prematur tipis, halus dan berwarna merah. Kulit bayi lebih bulan
tampak seperti kertas perkamen dan mengelupas
e. Tanda lahir ada atau tidak. Jika ada di mana letaknya, bentuk, warna
seperti apa.
f. Suhu
BBLR mudah mengalami hipotermia, oleh sebab itu suhu tubuhnya harus
dipertahankan.

Keperawatan Anak 2017 | 15

 2. Sistem Pernapasan
* Takipnea sementara dapat dilihat, khususnya setelah kelahiran caesaria atau
persentasi bokong.
* Pola nafas diafragmatik dan abdominal dengan gerakan sinkron dari dada
dan abdomen, perhatikan adanya sekret yang mengganggu
pernafasan, mengorok, pernafasan cuping hidung.
3. Sistem Pencernaan
* Berat badan rata-rata 2500-4000 gram ; kurang dari 2500 gram
menunjukkan kecil untuk usia gestasi, pemberian nutrisi harus
diperhatikan. Bayi dengan dehidrasi harus diberi infus. Beri minum
dengan tetes ASI/ sonde karena refleks menelan BBLR belum
sempurna, kebutuhan cairan untuk bayi baru lahir 120-150ml/kg BB/
hari.
* Kaji dalam pemberian ASI untuk bayi selama sehari dilakukan berapa kali
* Kaji apakah ada bayi ada penolakan pada saat pemberian ASI
4. Sistem Perkemihan
* Kaji kebiasaan pola BAK, output/jumlah urine 24 jam, warna, kekeruhan
dan ada/tidaknya sedimen.
* Kaji keluhan gangguan frekuensi BAK, adanya disuria dan hematuria, serta
riwayat infeksi saluran kemih.
* Inspeksi penggunaan condom catheter, folleys catheter, silikon kateter atau
urostomy atau supra pubik kateter.
* Kaji kembali riwayat pengobatan dan pengkajian diagnostik yang terkait
dengan sistem perkemihan.

6. Pemeriksaan Reflek
a) Refleks berkedip: dijumpai namun belum sempurna
b) Tanda babinski: jari kaki mengembang dan ibu jari kaki sedikit
dorsofleksi
c) Merangkak: bayi membuat gerakan merangkak dengan lengan dan kaki,
namun belum sempurna

Keperawatan Anak 2017 | 16

 d) Melangkah: kaki sedikt bergerak keatas dan kebawah saat disentuhkan
ke permukaan.
e) Ekstrusi: lidah ekstensi kearah luar saat disentuh dengan spatel lidah
f) Gallant’s: punggung sedikti bergerak kearah samping saat diberikan
goresan pada punggungnya.
g) Morro’s: dijumpai namun belum sempurna
h) Neck righting : belum ditemukan
i) Menggengngam: bayi menunjukkan refleks menggenggam namun
belum sempurna.
j) Rooting: bayi memperlihatkan gerakan memutar kearah pipi yang
diberikan sedikit goresan.
k) Kaget (stratle) : bayi memberikan respon ekstensi dan fleksi lengan
yang belum sempurna.
l) Menghisap: bayi memperlihatkan respon menghisap yang belum
sempurna
m) Tonick neck: belum dilakukan karena refleks ini hanya terdapat pada
bayi yang berusia > 2 bulan

2. Diagnosa Keperawatan
1) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan imaturitas neurologis
2) Ketidakefektifan termoguregulasi berhubungan dengan usia yang ekstrem
3) Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kurang asupan makanan

Keperawatan Anak 2017 | 17