UNIVERSIDAD NACIONAL SAN ANOTONIO ABAD DEL CUSCO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

Edad
___________

Sexo
a) Masculino
b) Femenino
Procedencia
a) Urbana
b) Rural
Situación
a) Soltero
b) Casado
c) en relación
Por favor marca con una “X” la casilla que mejor describa tu comportamiento. Te pedimos

contestar con mucha sinceridad. No pienses demasiado en responder y hazlo de acuerdo a lo que

generalmente sueles hacer. Tienes 5 alternativas para cada pregunta. No existen respuestas ni

buenas ni malas. Esta encuesta es totalmente anónima y confidencial según a las frecuencias

1 2 3 4 5

Nunca Rara vez Algunas veces Casi siempre siempre

Variable 1
Reacciones físicas (1) (2) (3) (4) (5)
Nunca Rara Algunas Casi Siempre
vez veces siempre
1. Inquietud (incapacidad de relajarse y estar tranquilo)
2. Rascarse, morderse las uñas, frotarse, etc
3. Haces movimientos repetitivos (tocarte el pelo, temblor de
piernas)
4. Dolores de cabeza o migrañas
5. Dolor alrededor del ojo
6. Presión en la cabeza
7. Sensación de tensión muscular que puede ir acompañada de dolor
en determinadas partes de tu cuerpo (cuello, espalda, cabeza,
 etcétera).
8. Fatiga, especialmente al final del día.
9. Dolores de garganta
10. Problemas de digestión, dolor abdominal o diarrea
11. Estreñimiento
12. Acidez gástrica
Reacciones Conductuales (1) (2) (3) (4) (5)
Nunca Rara Algunas Casi Siempre
vez veces siempre
1. Su estado de ánimo cambia muy rápido
2. Se siente confundido
3. Dificultad para hablar
4. irritabilidad
5. Tención muscular
6. Sudoración
7. Consumo de alcohol
8. Consumo de cigarros
9. Consumo de pastillas para dormir
Reacciones Psicológicos (1) (2) (3) (4) (5)
Nunca Rara Algunas Casi Siempre
vez veces siempre
1. Trastornos en el sueño (insomnio o pesadillas)
2. Somnolencia o mayor necesidad de dormir
3. Dificultad para conciliar sueño
4. Sentimientos de depresión y tristeza (decaído)
5. Sensación de angustia y desesperación.
6. Desesperanza y pesimismo
7. Problemas de concentración
8. Sensación de bloqueo mental
9. Falta de memoria (dificultad para recordar cosas).
10. Tiene culpabilidad si algo le sale mal
11. Siente conflictos internos si algo sale mal
12. Siente insatisfacción al momento de terminar actividades
13. Se critica cuando algo no sale como esperaba
14. Se juzga cuando algo no sale como esperaba
15. Piensa mucho en los errores que puede pasar