Tuban, 13 Desember 2018

Kepada
Yth. Kepala SMK Negeri Palang
di
Tempat

No. Isi Surat / Barang Jumlah Keterangan

1 Berkas cuti bersalin 1 set Dikirim dengan hormat, mohon

A.n. Sdri. SULIS SETIANI, S.Pd untuk mendapatkan persetujuan dan
Jabatan : Guru SMK Negeri Palang penyelesaian lebih lanjut, akhirnya
Dengan lampiran : disampaikan terima kasih.
1. Permintaan Cuti Bersalin
2. Surat Keterangan Cuti Bersalin dari
Dokter/Bidan
3. Surat Perjanjian dari yang bersangkutan
4. Foto copy Surat Tugas Terakhir
5. Foto copy Surat Nikah
Masing-masing rangkap 1 (satu)

Yang Membuat

SULIS SETIANI, S.Pd

NIP. -
 Tuban, 13 Desember 2018
Kepada
Hal : PERMINTAAN CUTI BERSALIN Yth. : Kepala SMK Negeri Palang
di
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SULIS SETIANI, S.Pd

NIP :-
Pangkat/Gol. Ruang :-
Jabatan : Guru
Unit kerja : SMK Negeri Palang

Dengan ini mengajukan permintaan cuti bersalin untuk persalinan anak ke-2 (dua) terhitung mulai
tanggal 02 Januari 2019 s.d 02 April 2018.

Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Kepala SMK Negeri Palang Hormat Saya

Drs. MOH. MUJIB B, M.PdI SULIS SETIANI, S.Pd

Pembina Tk. I NIP. -
NIP. 19630210 199501 1 001
 Tuban, 13 Desember 2018
Kepada
Yth. : Kepala SMK Negeri Palang
di
Tempat

SURATPERJANJIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SULIS SETIANI, S.Pd

NIP :-
Pangkat/Gol. Ruang : -
Jabatan : Guru
Unit kerja : SMK Negeri Palang
Alamat : Ds. Gondang Kec. Gondang RT 02 RW 05 Tulungagung

Berjanji bahwa saya :

1. Setelah ijin istirahat (cuti) karena hamil berakhir saya akan bekerja kembali sedikit-dikitnya
selama waktu yang sama dengan waktu istirahat yang diberikan kepada saya.
2. Sanggup membayar kembali jumlah pendapatan penuh yang diterimakan selama dalam istirahat
hamil, bilamana saya tidak memenuhi perjanjian saya dalam ayat 1 tersebut di atas.

Mengetahui
Kepala SMK Negeri Palang Hormat Saya

Drs. MOH. MUJIB B, M.PdI SULIS SETIANI, S.Pd

Pembina Tk. I NIP. -
NIP. 19630210 199501 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI PALANG
Jl. Gresik DesaGlodogKec. PalangTelp (0356) 4214058e-mail :smknpalang@ymail.com
TUBAN KodePos 62391

SURAT IJIN CUTI BERSALIN

Nomor : 800/ 264/101.6.21.35/2018

Diberikan cuti bersalin kepada nama yang tersebut di bawah ini :

Nama : SULIS SETIANI, S.Pd

NIP :-
Pangkat/Gol. Ruang :-
Jabatan : Guru Produktif Tata Busana
Unit kerja : SMK Negeri Palang

Terhitung mulai tanggal 02 Januari 2019 s.d. 02 April 2019 (3 bulan/90 hari) setelah selesai
persalinan, dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Sebelum menjalankan cuti bersalin, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsung
atau pejabat lainnya yang ditunjuk.
b. segera setelah persalinan yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal persalinan kepada
pejabat yang berwenang memberikan cuti.
c. Setelah menjalankan cuti bersalin wajib melaporkan diri kepada atasan langsung dan bekerja
kembali sebagaimana mestinya.

Tuban, 13 Desember 2018

Kepala SMK Negeri Palang

Drs. MOH. MUJIB B, M.PdI

Pembina Tk. I
NIP. 19630210 199501 1 001