KAMUS INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SKP 1
1 Nama Indikator Kepatuhan Penggunaan Gelang Identitas Pasien
Rawat Inap
2 Program Keselamatan Pasien
3 Dimensi
• Kelayakan • Efektifitas √ Keselamatan
• Ketersediaan • Efisiensi • Kehormatan dan Harga
diri
• Kesinambungan • Ketepatan Waktu • Manfaat Lainnya,
sebutkan :
4 Tujuan Terlaksananya evaluasi sasaran keselamatan pasien
untuk Identifikasi pasien secara benar
berkaitan dengan :
• Kepuasan Pelanggan • Kebijakan dan Regulasi
• Kemitraan Dokter
• Transformasi Budaya • Keunggulan Klinis • Manajemen Risiko
• Peningkatan Nilai • Keunggulan Operasional √ Keselamatan
• Pengembangan Pasar • Pengurangan Biaya
5 Dasar Pemikiran / Literatur PMK Nomor 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan
Pasien
6 Definisi Kepatuhan penggunaan gelang identitas adalah
penggunaan gelang identitas pada seluruh pasien
baru rawat inap dalam 24 jam pertama
7 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien yang diputuskan untuk di rawat /
admission termasuk pasien yang masih berada di
IGD (karena tidak tersedia tempat tidur) dengan
observasi > 6 jam
b. Eksklusi Semua pasien yang tidak dapat menggunakan gelang
identitas (pasien luka bakar, psikiatri, tidak punya
ekstremitas), Pasien rawat jalan, Pasien observasi di
IGD < 6 jam
8 Tipe Indikator
 Struktur  Proses  Outcome  Proses dan Outcome
9 Jenis Indikator
 Rate based  Sentinel event  Hari / Waktu  Persentase  Lainnya :

10 Numerator Jumlah pasien baru rawat inap yang menggunakan

gelang identitas dengan mencantumkan : Nama
lengkap dan Tanggal Lahir dalam 24 jam pertama
11 Denominator Jumlah pasien baru yang diputuskan untuk dirawat
dan dapat menggunakan gelang Identitas
12 Cara Pengukuran / Formula
13 Standard Pengukuran /
Target Pengukuran Indikator
dan/atau ambang batas :
14 Sumber Data :
Medical record
Jumlah pasien rawat inap yang menggunakan gelang
identitas dengan mencantumkan : Nama lengkap dan
Tanggal Lahir dalam 24 jam pertama / Jumlah pasien
baru yang diputuskan untuk dirawat dan dapat
menggunakan gelang Identitas x 100%
100%
 Sistem Pelaporan, mohon dijelaskan :

 Catatan Data  Lainnya : Observasi

 Laporan Kepuasan Pasien

15 Target sampel dan Ukuran
Sampel (n) :
Wilayah pengamatan :
Semua pasien baru (24 jam pertama) rawat inap
1. Jika populasi < 50 maka jumlah sampel diambil
seluruh populasi, dan
2. Jika populasi > 50 maka jumlah sampel diambil
minimal 50 atau 10% dari populasi (mana yang
jumlahnya lebih besar)
Ruang rawat inap, IGD

16 Metodologi Pengumpulan Data : (Pilih salah satu)

 Retrospektif  Concurrent
17 Pengumpul Data : Perawat
18 Frekuensi Penilaian data : (Pilih salah satu)

 Harian  Mingguan Bulanan  Yang lain, mohon disebutkan :

19 Periode waktu pelaporan :

Bulanan  Triwulan 6 bulanan  Lainnya :

20 Mohon dijelaskan mengenai Menggunakan Run Chart

rencana analisis
21 Mohon dijelaskan bagaimana Rapat mingguan unit kerja, Morning Meeting
hasil-hasil data akan
disebarluaskan pada staf :

22 Nama alat atau file audit: Formulir Hasil Pencapaian Indikator

 KAMUS INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SKP 2
1 Nama Indikator
2 Program
3 Dimensi
• Kelayakan
• Ketersediaan
• Kesinambungan
4 Tujuan
berkaitan dengan :
• Kemitraan Dokter
• Transformasi Budaya
• Peningkatan Nilai
• Pengembangan Pasar
5 Dasar Pemikiran / Literatur
Melakukan TBAK saat memberi/ menerima instruksi
verbal & telepon
Keselamatan Pasien
• Efektifitas √ Keselamatan
• Efisiensi • Kehormatan dan Harga
diri
• Ketepatan Waktu • Manfaat Lainnya,
sebutkan :
Menurunkan kesalahan dan meningkatkan
keselamatan pasien.
• Kepuasan Pelanggan • Kebijakan dan Regulasi
• Keunggulan Klinis • Manajemen Risiko
• Keunggulan Operasional √ Keselamatan
• Pengurangan Biaya
Akar masalah insiden keselamatan pasien tersering
adalah problem komunikasi. Komunikasi yang paling
rentan mengalami kesalahan adalah pemberian
instruksi yang dilakukan secara verbal dan atau
melalui telepon. karena itu perlu dilakukan
standarisasi teknik berkomunikasi saat instruksi
verbal/ telepon diberikan.

Referensi: PMK Nomor 1691 tahun 2011 tentang

Keselamatan Pasien
6 Definisi Komunikasi verbal atau per telepon yang efektif
adalah proses serah terima informasi yang akurat,
lengkap, tidak meragukan dan dimengerti oleh
penerima pesan secara lisan atau melalui telepon .

TBAK adalah proses komunikasi dengan menuliskan

informasi yang diterima secara verbal atau per
telepon kemudian membacakan kembali informasi
yang diterima dan dilakukan konfirmasi kepada
pemberi instruksi (nama penerima dan pemberi
instruksi, tanda tangan penerima dan pemberi
instruksi, tanggal & jam menerima dan member
instruksi)
7 Kriteria
a. Inklusi Semua petugas kesehatan yang menerima instruksi
medis, informasi perawatan atau hasil pemeriksaan
kritis secara verbal atau per telepon.
 b. Eksklusi -

8 Tipe Indikator
 Struktur  Proses  Outcome  Proses dan Outcome
9 Jenis Indikator
 Rate based  Sentinel event  Hari / Waktu  Persentase  Lainnya :

10 Numerator Jumlah instruksi medis secara verbal atau per telepon

11 Denominator
12 Cara Pengukuran / Formula
13 Standard Pengukuran /
Target Pengukuran Indikator
dan/atau ambang batas :
14 Sumber Data :
Medical record
dengan teknik TBAK secara lengkap (ada instruksi
medis, nama penerima dan pemberi instruksi, ttd
penerima & pemberi instruksi, tanggal dan jam
menerima & member instruksi)
Jumlah semua instruksi medis yang dilaporkan
secara verbal atau per telepon
Jumlah instruksi medis secara verbal atau per telepon
dengan teknik TBAK secara lengkap (ada instruksi
medis, nama penerima dan pemberi instruksi, ttd
penerima & pemberi instruksi, tanggal dan jam
menerima & member instruksi) / Jumlah semua
instruksi medis yang dilaporkan secara verbal atau
per telepon X 100%
100%
 Sistem Pelaporan, mohon dijelaskan :

 Catatan Data  Lainnya : Observasi

 Laporan Kepuasan Pasien

15 Target sampel dan Ukuran
Sampel (n) :
Wilayah pengamatan :
1. Jika populasi < 50 maka jumlah sampel diambil
seluruh populasi, dan
2. Jika populasi > 50 maka jumlah sampel diambil
minimal 50 atau 10% dari populasi (mana yang
jumlahnya lebih besar)
Ruang Rawat Inap

16 Metodologi Pengumpulan Data : (Pilih salah satu)

 Retrospektif  Concurrent
17 Pengumpul Data : Perawat
18 Frekuensi Penilaian data : (Pilih salah satu)

 Harian  Mingguan Bulanan  Yang lain, mohon disebutkan :

19 Periode waktu pelaporan :

 Bulanan  Triwulan 6 bulanan  Lainnya :
20 Mohon dijelaskan mengenai Menggunakan Run Chart
rencana analisis
21 Mohon dijelaskan bagaimana Rapat mingguan unit kerja, Morning Meeting
hasil-hasil data akan
disebarluaskan pada staf :

22 Nama alat atau file audit: Formulir Hasil Pencapaian Indikator

KAMUS INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SKP 3
1 Nama Indikator Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat
2 Program Keselamatan Pasien
3 Dimensi
• Kelayakan • Efektifitas √ Keselamatan
• Ketersediaan • Efisiensi • Kehormatan dan Harga
diri
• Kesinambungan • Ketepatan Waktu • Manfaat Lainnya,
sebutkan :
4 Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan obat akibat
penyimpanan elektrolit pekat yang tidak mengikuti
ketentuan.
berkaitan dengan :
• Kepuasan Pelanggan • Kebijakan dan Regulasi
• Kemitraan Dokter
• Transformasi Budaya • Keunggulan Klinis • Manajemen Risiko
• Peningkatan Nilai • Keunggulan Operasional √ Keselamatan
• Pengembangan Pasar • Pengurangan Biaya
5 Dasar Pemikiran / Literatur Sesuai PMK no. 1691 standarSKP 3 tentang obat
high alert, elektrolit pekat (KCl 7,45%, Kalium fosfat,
Magnesium >50%, NaCl >0,9%%) tidak boleh
disimpan di ruang perawatan kecuali ruang tertentu
yang secara klinik sangat diperlukan.
6 Definisi Elektrolit pekat (KCl 7,45%) tidak disimpan diruang
perawatan kecuali dikamar operasi, Ruang Intensif
dan di Instalasi Gawat Darurat (IGD)
7 Kriteria
a. Inklusi Semua area perawatan pasien di Rumah Sakit
b. Eksklusi Kamar operasi, Ruang VK, Ruang ICU dan Instalasi
Gawat Darurat (IGD)
8 Tipe Indikator
 Struktur  Proses  Outcome  Proses dan Outcome
9 Jenis Indikator
 Rate based  Sentinel event  Hari / Waktu  Persentase  Lainnya :

10 Numerator Jumlah ruang perawatan yang patuh tidak menyimpan

elektrolit pekat

11 Denominator Jumlah ruangan yang seharusnya tidak menyimpan

elektrolit pekat
12 Cara Pengukuran / Formula Jumlah ruang perawatan yang patuh tidak menyimpan
elektrolit pekat/ Jumlah ruangan yang seharusnya tidak
menyimpan elektrolit pekat X 100%

13 Standard Pengukuran /
Target Pengukuran 100%
Indikator dan/atau ambang
batas :
14 Sumber Data :
Medical record Sistem Pelaporan, mohon dijelaskan:
Laporan Monitoring Petugas Farmasi
Catatan Data  Lainnya :

 Laporan Kepuasan Pasien

15 Target sampel dan Ukuran
Sampel (n) :
Wilayah pengamatan :
1. Jika populasi < 50 maka jumlah sampel diambil
seluruh populasi, dan
2. Jika populasi > 50 maka jumlah sampel diambil
minimal 50 atau 10% dari populasi (mana yang
jumlahnya lebih besar)
Semua area perawatan pasien

16 Metodologi Pengumpulan Data : (Pilih salah satu)

 Retrospektif  Concurrent
17 Pengumpul Data : Petugas Farmasi
18 Frekuensi Penilaian data : (Pilih salah satu)

 Harian Mingguan Bulanan Yang lain, mohon disebutkan :

19 Periode waktu pelaporan :

Bulanan  Triwulan 6 bulanan  Lainnya :

20 Mohon dijelaskan mengenai Menggunakan Run Chart

rencana analisis
21 Mohon dijelaskan bagaimana Rapat bulanan unit kerja, Morning Meeting
hasil-hasil data akan
disebarluaskan pada staf :

22 Nama alat atau file audit: Lembar monitoring elektrolit pekat oleh petugas
farmasi
KAMUS INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SKP 4
1 Nama Indikator Kelengkapan Surgery Safety Checklist
2 Program Keselamatan Pasien
3 Dimensi
• Kelayakan • Efektifitas √ Keselamatan
• Ketersediaan • Efisiensi • Kehormatan dan Harga
diri
• Kesinambungan • Ketepatan Waktu • Manfaat Lainnya,
sebutkan :
4 Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan pasien, prosedur,
dan sisi operasi
berkaitan dengan :
• Kepuasan Pelanggan • Kebijakan dan Regulasi
• Kemitraan Dokter
• Transformasi Budaya • Keunggulan Klinis • Manajemen Risiko
• Peningkatan Nilai • Keunggulan Operasional √ Keselamatan
• Pengembangan Pasar • Pengurangan Biaya
5 Dasar Pemikiran / Literatur PMK Nomor 1691 tahun 2011 tentang keselamatan
pasien
6 Definisi Kelengkapan Surgery Safety Checklist adalah
kegiatan pengisian ceklis keselamatan operasi
sebelum dilakukan insisi pada operasi, yang dimulai
dari sign in, time out, dan sign out
7 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien yang dilakukan tindakan operasi di
kamar operasi
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
 Struktur  Proses  Outcome  Proses dan Outcome
9 Jenis Indikator
 Rate based  Sentinel event  Hari / Waktu  Persentase  Lainnya :

10 Numerator Jumlah form surgery safety checklist yang terisi

lengkap
11 Denominator Jumlah seluruh operasi di kamar operasi
12 Cara Pengukuran / Formula Jumlah form surgery safety checklist yang terisi
lengkap / Jumlah seluruh operasi x 100%

13 Standard Pengukuran /
Target Pengukuran Indikator 100%
dan/atau ambang batas :
14 Sumber Data :
 Medical record Sistem Pelaporan, mohon dijelaskan :

Catatan Data  Lainnya : Pengamatan lokasi operasi pasien

 Laporan Kepuasan Pasien

15 Target sampel dan Ukuran
Sampel (n) :
Wilayah pengamatan :
1. Jika populasi < 50 maka jumlah sampel diambil
seluruh populasi, dan
2. Jika populasi > 50 maka jumlah sampel diambil
minimal 50 atau 10% dari populasi (mana yang
jumlahnya lebih besar)
Kamar Operasi

16 Metodologi Pengumpulan Data : (Pilih salah satu)

 Retrospektif  Concurrent
17 Pengumpul Data : Petugas Kamar Operasi
18 Frekuensi Penilaian data : (Pilih salah satu)

 Harian  Mingguan Bulanan Yang lain, mohon disebutkan :

19 Periode waktu pelaporan :

Bulanan  Triwulan 6 bulanan  Lainnya :

20 Mohon dijelaskan mengenai Menggunakan Run Chart

rencana analisis
21 Mohon dijelaskan bagaimana Rapat mingguan unit kerja, Morning Meeting
hasil-hasil data akan
disebarluaskan pada staf :

22 Nama alat atau file audit: Check list Keselamatan Operasi/ Tindakan Invasif (
Terlampir)
KAMUS INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SKP 5
1 Nama Indikator
2 Program
3 Dimensi
• Kelayakan
• Ketersediaan
• Kesinambungan
4 Tujuan
berkaitan dengan :
• Kemitraan Dokter
• Transformasi Budaya
• Peningkatan Nilai
• Pengembangan Pasar
5 Dasar Pemikiran / Literatur
6 Definisi
Kepatuhan Kebersihan Tangan
Pencegahaan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
• Efektifitas √ Keselamatan
• Efisiensi • Kehormatan dan Harga
diri
• Ketepatan Waktu • Manfaat Lainnya,
sebutkan :
1. Meminimalkan / menghilangkan mikroorganisme
2. Mencegah transmisi mikroorganisme dari petugas
ke pasien, dari pasien ke petugas, dari pasien ke
pasien serta petugas di lingkungan sekitar pasien
3. Menurunkan kejadian infeksi
• Kepuasan Pelanggan • Kebijakan dan Regulasi
• Keunggulan Klinis • Manajemen Risiko
• Keunggulan Operasional √ Keselamatan
• Pengurangan Biaya
WHO Guidelines for hand hygiene 2009, Buku
Pedoman Pencegahan dan pengendalian Infeksi
Rumah Sakit tahun 2011, Buku Pedoman surveilans
Infeksi Rumah Sakit Kemenkes 2011, Center For
Healtcare Releted Infection surveillance and
prevention, PMK Nomor 1691 tahun 2011 tentang
keselamatan pasien
Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala
usaha yang di lakukan untuk membersihkan kotoran
yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan
mikroorganisme transien dari tangan dengan
menggunakan sabun dan air mengalir / hand wash
dan atau dengan cairan berbasis alcohol / handrub
dengan menggunakan 6 langkah( WHO,2009).

Audit kebersihan tangan adalah kepatuhan petugas

melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari
WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah
kontak dengan pasien , sebelum melakukan tindakan
invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan
tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dan 6
tahap tehnik melakukan kebersihan tangan

7 Kriteria 5 indikasi kebersihan tangan:

1. Sebelum kontak dengan pasien meliputi :
sebelum masuk ruangan
 2. Kontak dengan pasien meliputi : menyentuh tubuh
pasien, baju atau pakaian
3. Prosedur aseptik contoh : tindakan transfusi,
perawatan luka, kateter urin, suctioning,
perawatan daerah pemasangan dan Tindakan
invasif contohnya pemasangan kateter intravena
(vena pusat / vena perifer), kateter arteri,
pemasangan
4. Cairan tubuh pasien seperti : muntah, darah,
nanah, urine, feces, produksi drain dll
5. Menyentuh lingkungan meliputi : menyentuh
tempat tidur pasien, atau linen yang terpasang
ditempat tidur, alat-alat, disekitar pasien atau
peralatan lain yang digunakan pasien, kertas /
lembar untuk menulis yang ada disekitar pasien

Catatan:
Sebelum dan setelah melepaskan sarung tangan
6 langkah tehnik melakukan kebersihan tangan
sesuai dengan WHO
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua
telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri
dengan tangan kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling
mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman
tangan kanan dan lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan
kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya,
telapak tangan kiri dan sebaliknya

a. Inklusi Semua petugas kesehatan yang berada di ruang

perawatan pasien dan poliklinik
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
 Struktur  Proses  Outcome  Proses dan Outcome
9 Jenis Indikator
 Rate based  Sentinel event  Hari / Waktu  Persentase  Lainnya :

10 Numerator Kebersihan tangan yang di lakukan sesuai dengan 5

11 Denominator
12 Cara Pengukuran / Formula
indikasi
Total kesempatan melakukan kebersihan tangan
sesuai dengan 5 indikasi
Kebersihan tangan yang di lakukan sesuai dengan 5
indikasi/ Total kesempatan melakukan kebersihan
tangan sesuai dengan 5 indikasix 100%
13 Standard Pengukuran / >85%
Target Pengukuran Indikator < 75% : Kurang, 76-85 % cukup, dan > 85 % baik
dan/atau ambang batas : (WHO)

14 Sumber Data :
Medical record  Sistem Pelaporan, mohon dijelaskan :
Observasi

Catatan Data  Lainnya : Pengamatan lokasi operasi pasien

 Laporan Kepuasan Pasien

15 Target sampel dan Ukuran Petugas di ruang rawat inap
Sampel (n) :
Wilayah pengamatan : Ruang rawat

16 Metodologi Pengumpulan Data : (Pilih salah satu)

 Retrospektif Concurrent
17 Pengumpul Data : Petugas PPIRS
18 Frekuensi Penilaian data : (Pilih salah satu)

 Harian  Mingguan Bulanan Yang lain, mohon disebutkan :

19 Periode waktu pelaporan :

Bulanan  Triwulan 6 bulanan  Lainnya :

20 Mohon dijelaskan mengenai Menggunakan Run Chart

rencana analisis
21 Mohon dijelaskan bagaimana Rapat mingguan unit kerja, Morning Meeting
hasil-hasil data akan
disebarluaskan pada staf :

22 Nama alat atau file audit: Formulir Monitoring Hand Hygiene ( Terlampir)
KAMUS INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SKP 6
1 Nama Indikator Kelengkapan Penilaian Risiko Jatuh Pasien Rawat
Inap
2 Program Keselamatan Pasien
3 Dimensi
• Kelayakan • Efektifitas √ Keselamatan
• Ketersediaan • Efisiensi • Kehormatan dan Harga
diri
• Kesinambungan • Ketepatan Waktu • Manfaat Lainnya,
sebutkan :
4 Tujuan Berkurangnya kejadian pasien jatuh selama
perawatan
berkaitan dengan :
• Kepuasan Pelanggan • Kebijakan dan Regulasi
• Kemitraan Dokter
• Transformasi Budaya • Keunggulan Klinis • Manajemen Risiko
• Peningkatan Nilai • Keunggulan Operasional √ Keselamatan
• Pengembangan Pasar • Pengurangan Biaya
5 Dasar Pemikiran / Literatur PMK Nomor 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan
Pasien
6 Definisi Kelengkapan penilaian risiko jatuh pasien rawat inap
adalah terisinya dengan lengkap Formulir Penilaian
Risiko Jatuh (Skala Humpty Dumpty untuk pasien
anak, Skala Morse untuk pasien dewasa, Skala
Geriatri untuk pasien geriatri) untuk seluruh pasien
baru rawat inap (dalam 24 jam pertama).

Kelengkapan yang dinilai adalah identitas pasien,

hasil skoring untuk setiap poin yang dinilai dan tanda
tangan serta nama petugas yang melakukan
penilaian.

7 Kriteria
a. Inklusi Seluruh pasien baru rawat inap
b. Eksklusi Pasien baru rawat jalan
8 Tipe Indikator
 Struktur  Proses  Outcome  Proses dan Outcome
9 Jenis Indikator
 Rate based  Sentinel event  Hari / Waktu  Persentase  Lainnya :

10 Numerator Jumlah pasien baru yang beresiko jatuh tidak

dilakukan asesmen resikojatuh pada 24 jam pertama
11 Denominator Jumlah seluruh pasien baru yang beresiko jatuh di
rawat inap
12 Cara Pengukuran / Formula Jumlah pasien baru rawat inap yang dikaji risiko jatuh
dalam 24 jam pertama / Jumlah pasien baru rawat
inap x 100%
13 Standard Pengukuran /
Target Pengukuran Indikator 100 %
dan/atau ambang batas :
14 Sumber Data :
Medical record Sistem Pelaporan, mohon dijelaskan :

Catatan Data  Lainnya : Pengamatan lokasi operasi pasien

 Laporan Kepuasan Pasien

15 Target sampel dan Ukuran
Sampel (n) :
Wilayah pengamatan :
1. Jika populasi < 50 maka jumlah sampel diambil
seluruh populasi, dan
2. Jika populasi > 50 maka jumlah sampel diambil
minimal 50 atau 10% dari populasi (mana yang
jumlahnya lebih besar)
Semua ruang rawat inap

16 Metodologi Pengumpulan Data : (Pilih salah satu)

Retrospektif Concurrent
17 Pengumpul Data : Perawat
18 Frekuensi Penilaian data : (Pilih salah satu)

 Harian  Mingguan Bulanan Yang lain, mohon disebutkan :

19 Periode waktu pelaporan :

Bulanan  Triwulan 6 bulanan  Lainnya :

20 Mohon dijelaskan mengenai Menggunakan Run Chart

rencana analisis
21 Mohon dijelaskan bagaimana Rapat mingguan unit kerja, Morning Meeting
hasil-hasil data akan
disebarluaskan pada staf :

22 Nama alat atau file audit: Formulir Rekapitulasi Pasien Jatuh di ruang rawat
inap