Formulir No.

SHE/12/F-002
CHECKLIST FLPG 002 BEKERJA DENGAN ALAT BERGERAK

Tanggal :
Lokasi :
No Kategori Kegiatan Dilakukan*

HIRA dan JSA dibuat, disosialisasikan dan didokumentasikan

Mengacu pada SOP No. SHE/08/020/SOP dan aturan customer
Pengkajian perubahan persyaratan pada alat infrastruktur dan tugas yang berpotensi
risiko (SOP No. SHE/08/019/SOP)
1 Process Memastikan penggunaan APD (SHE/08/022/STD)
Penyediaan informasi bahaya dan persyaratan keselamatan (rambu & barikade)
Pengoperasian mengacu pada STD No. SHE/10/007/STD “Traffic Management”
P2H dilakukan
Pencatatan semua temuan (Ceklist P2H) dan perbaikan alat jika ditemukan rusak maka
peralatan tersebut HARUS TIDAK digunakan
Metode verbal P5M dan safety talk dilakukan
Operator memiliki (SIMPER/KIMPER) yang berlaku
2 People Adanya sistem refreshing training sesuai dengan kompetensi dan versality
Competence Training dasar bagi operator MKTD (Manual Kesiapsiagaan Tanggap Darurat) dalam
pengoperasian peralatan (APAR, Fire Suppresion)
Pemeriksaan alat yang digunakan untuk bekerja
Equipment & Persyaratan kelengkapan kendaraan dan peralatan bergerak operasional tambang
Tools (SHE/08/048/STD) dan ketentuan yang ditetapkan pemilik tambang
(Kelengkapan dan Spesifikasi alat harus memenuhi standar K3L
Spesifikasi) suplier / designer menerima Informasi persyaratan dan spesifikasi pembelian
Periode Re-commisioning dilakukan sesuai customer, jika tidak Min 1 Tahun
3 Adanya person in charge (PIC) sebagai pengendali perawatan dari peralatan untuk
bekerja dengan peralatan bergerak
Equipment and Sistem pelabelan standar semua peralatan bergerak motor (tidak mudah lepas atau
tools pudar, pemantul cahaya) dengan spesifikasi ellips
(pemeliharaan) Terdapat register daftar peralatan yang membutuhkan inspeksi rutin dan P2H
Pemberian tanda (merah) jika peralatan rusak dan melakukan perbaikan (Standar
Parameter No. SHE/08/001/STD HIRA)
Membuat HIRA dan JSA jika pekerjaan tersebut belum tersedia dan kemudian
disosialisasikan serta dilakukan pendokumentasian
Memastikan area kerja dan peralatan dalam kondisi aman
4 Supervision & Memastikan karyawan memiliki SIMPER & menerima pelatihan induksi SHE
Accountability Memastikan proses kerja aman (SHE/08/004 tentang SBO), pemeriksaan ulang
(SHE/08/031/SOP) serta perbaikan dan pencatatan hazard report (SHE/08/055/STD)

Memastikan karyawan tidak dalam kondisi sakit atau mengantuk

5 Keadaan Darurat Tersedia Rencana Keadaan Tanggap Darurat bekerja dengan alat bergerak (STD No.
SHE/08/018/STD)
6 Tindakan Disiplin Sanksi sesuai PKB dan Garis Pedoman Disiplin K3L (SHE/11/005/STD)
Ketentuan tindakan disiplin akibat pelanggaran ditentukan oleh customer
Keterangan : * Jika dilakukan diberi tanda
Dilakukan Oleh : 1. Tanda Tangan :

2. Tanda Tangan :