SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir / Tahun :
Formasi Jabatan :
Agama :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Alamat :
No. Telpon/HP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Saya bersedia mengundurkan diri/digugurkan apabila jabatan yang dilamar tidak sesuai
dengan formasi jabatan dan kualifikasi pendidikan yang menyebabkan tidak dapat
diusulkan untuk diangkat menjadi CPNS;
2. Saya bersedia mengundurkan diri apabila memberikan data tidak benar
lengkap/terpenuhi pada salah satu persyaratan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
dinyatakan GUGUR;
3. Apabila saya diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil, saya bersedia mengabdi dan
melaksanakan tugas pada Instansi Pemerintah Kabupaten Pasuruan dan tidak
mengajukan pindah dengan alasan apapun selama 10 (sepuluh) tahun.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

…………….., ….. November 2019

Yang membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 6.000.-

(……………………………………..)