I.

Identitas Responden

1. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

2. Pendidikan terakhir :

Tidak sekolah SD n SMP SMA

Diploma Sarjana

3. Usia Responden :
4. Pekerjaan :

Petani PNS Swasta TNI/POLRI

Lain-lain :………..

II. Kinerja pelayanan petugas pendaftaran dan kasir

5. Bagaimana pendapat anda tentang keramahan petugas pendaftaran & kasir ?

a. Tidak sesuai harapan
b. Sesuai harapan
c. Melebihi harapan
6. Bagaimana pendapat anda tentang persyaratan berobat dipuskesmas Tadoy ?
a. Tidak sesuai harapan
b. Sesuai harapan
c. Melebihi harapan
7. Bagaimana pendapat anda tentang proses pendaftaran diloket ?
a. Tidak sesuai harapan
b. Sesuai harapan
c. Melebihi harapan
8. Bagaimana pendapat anda tentang tarif pelayanan dipuskesmas Tadoy ?
a. Tidak sesuai harapan
b. Sesuai harapan
c. Melebihi harapan

III. Kinerja pelayanan perawat

9. Bagaimana pendapat anda tentang keramahan perawat dipuskesmas Tadoy ?

a. Tidak sesuai harapan
b. Sesuai harapan
c. Melebihi harapan
 10. Bagaimana pendapat anda tentang pemberian penjelasan tindakan dari perawat dipuskesmas
Tadoy ?
a. Tidak sesuai harapan
b. Sesuai harapan
c. Melebihi harapan
11. Bagaimana pendapat anda tentang skill / kemampuan dari perawat dipuskesmas Tadoy ?
a. Tidak sesuai harapan
b. Sesuai harapan
c. Melebihi harapan
12. Bagaimana pendapat anda tentang kecepatan merespon perawat terhadap keluhan pasien ?
a. Tidak sesuai harapan
b. Sesuai harapan
c. Melebihi harapan

IV. Kinerja pelayanan Dokter

13. Bagaimana pendapat anda tentang keramahan dokter dipuskesmas Tadoy ?

a. Tidak sesuai harapan
b. Sesuai harapan
c. Melebihi harapan
14. Bagaimana pendapat anda tentang respon dokter terhadap penyampaian keluhan pasien ?
a. Tidak sesuai harapan
b. Sesuai harapan
c. Melebihi harapan
15. Bagaimana pendapat anda tentang kemampuan dokter dalam mengobati pasien ?
a. Tidak sesuai harapan
b. Sesuai harapan
c. Melebihi harapan
16. Bagaimana pendapat anda tentang kecepatan merespon dokter terhadap keluhan pasien ?
a. Tidak sesuai harapan
b. Sesuai harapan
c. Melebihi harapan

V. Kinerja pelayanan Bidan

17. Bagaimana pendapat anda tentang keramahan bidan dipuskesmas Tadoy ?

a. Tidak sesuai harapan
b. Sesuai harapan
c. Melebihi harapan
18. Bagaimana pendapat anda tentang proses penyampaian informasi dari bidan kepada pasien ?
a. Tidak sesuai harapan
b. Sesuai harapan
c. Melebihi harapan
 19. Bagaimana pendapat anda tentang skill / kemampuan dari bidan dipuskesmas Tadoy?
a. Tidak sesuai harapan
b. Sesuai harapan
c. Melebihi harapan
20. Bagaimana pendapat anda tentang kecepatan merespon dokter terhadap keluhan pasien ?
a. Tidak sesuai harapan
b. Sesuai harapan
c. Melebihi harapan

VI. Kinerja pelayanan Petugas Laboratorium

21. Bagaimana pendapat anda tentang keramahan petugas laboratorium dipuskesmas Tadoy ?
a. Tidak sesuai harapan
b. Sesuai harapan
c. Melebihi harapan
22. Bagaimana pendapat anda tentang proses penyampaian informasi dari petugas laboratorium
kepada pasien ?
a. Tidak sesuai harapan
b. Sesuai harapan
c. Melebihi harapan
23. Bagaimana pendapat anda tentang skill / kemampuan dari petugas laboratorium dipuskesmas
Tadoy?
a. Tidak sesuai harapan
b. Sesuai harapan
c. Melebihi harapan
24. Bagaimana pendapat anda tentang ketepatan waktu hasil laboratorium ?
a. Tidak sesuai harapan
b. Sesuai harapan
c. Melebihi harapan

VII. Kinerja pelayanan Petugas Farmasi

25. Bagaimana pendapat anda tentang keramahan petugas farmasi / Apotik dipuskesmas Tadoy ?
a. Tidak sesuai harapan
b. Sesuai harapan
c. Melebihi harapan
26. Bagaimana pendapat anda tentang proses penyampaian informasi dari petugas farmasi /
Apotik kepada pasien ?
a. Tidak sesuai harapan
b. Sesuai harapan
c. Melebihi harapan
27. Bagaimana pendapat anda tentang waktu tunggu pengambilan resep obat dipuskesmas
Tadoy?
a. Tidak sesuai harapan
 b. Sesuai harapan
c. Melebihi harapan
28. Bagaimana pendapat anda tentang ketersediaan obat dipuskesmas Tadoy ?
a. Tidak sesuai harapan
b. Sesuai harapan
c. Melebihi harapan

VIII. Lingkungan dan Gedung fasilitas pendukung

29. Bagaimana pendapat anda tentang petunjuk arah dipuskesmas Tadoy ?

a. Tidak sesuai harapan
b. Sesuai harapan
c. Melebihi harapan
30. Bagaimana pendapat anda tentang kebersihan Toilet / WC dipuskesmas Tadoy ?
a. Tidak sesuai harapan
b. Sesuai harapan
c. Melebihi harapan
31. Bagaimana pendapat anda tentang standar pelayanan dipuskesmas Tadoy ?
a. Tidak sesuai harapan
b. Sesuai harapan
c. Melebihi harapan
32. Bagaimana pendapat anda tentang penanganan pengaduan dipuskesmas Tadoy ?
a. Tidak sesuai harapan
b. Sesuai harapan
c. Melebihi harapan