Tebing Tinggi, 14 November 2019

Kepada Yth. :
Perihal : Permohonan Untuk diangkat Bapak Walikota Tebing Tinggi
Menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di-
Tebing Tinggi.

Dengan hormat,
Berkenaan dengan pengumuman Bapak Nomor : 810/ 8901 Tahun 2019 tanggal 11 November 2019
tentang Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kota Tebing
Tinggi Tahun Anggaran 2019, Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Suci mawarni
NIK : 1218135405960002
Tempat/ Tanggal Lahir : Paya Bagas
Jenis Kelamin : Wanita
Agama : Islam
Pendidikan/ Jurusan : S-1 Pendidikan Agama Islam
Alamat Lengkap : Dusun III Kp.Krompol
RT/RW : 000/000
Kel/ Desa : Paya Bagas
Kabupaten : Serdang Bedagai
Provinsi : Sumatera Utara
Kode Pos : 20999
Nomor Telepon : 0857 – 6388 – 8910
Email : Sucimawarni14@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, kiranya dapat menerima saya menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kota Tebing Tinggi sebagai Tenaga
Pendidik Jabatan Ahli Pertama – Guru Agama Islam pada Kepala Dinas Pendidikan, SD
Kecamatan Padang Hilir, Kepala Sekolah SD Negeri 165736 Kec. Padang Hilir . Sebagai bahan
pertimbangan bagi Bapak, bersama ini turut saya lampirkan syarat – syarat kelengkapan berkas
sebagai berikut :
a. Fotocopy Ijazah Perguruan Tinggi terakhir yang disahkan oleh Sekolah Tinggi
b. Fotocopy Transkrip Nilai Akademik yang disahkan oleh Sekolah Tinggi
c. Pas photo warna berlatar belakang merah ukuran 4 x 6 sebanyak 1 (satu) lembar
d. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik sebanyak 1 (satu) lembar
e. Surat Pernyataan bersedia mengikuti Pendidikan Profesi Guru serta tidak menuntut
biaya apapun dari Pemerintah Kota Tebing Tinggi
f. Fotocopy Sertifikat Akreditasi Program Studi dari Badan Akreditasi Nasional Perguruan
Tinggi (BAN-PT)
g. Printout Screenshot keterangan kelulusan dari website Forlap Dikti sebanyak 1 (satu)
lembar;
h. Printout asli Kartu Pendaftaran Online

Demikian permohonan ini saya ajukan dengan harapan semoga Bapak dapat
mempertimbangkannya dan atas perhatian Bapak diucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

SUCI MAWARNI
 Surat Pernyataan
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Mustika Anggraini
Tempat/ Tanggal Lahir : Pematang Kuing / 19 November 1995
Pendidikan : S-1 Pendidikan Agama Islam
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama – Guru Agama Islam
Alamat Lengkap : Dusun X Desa Pematang Kuing
Kecamatan Sei Suka Kabupaten Batu Bara.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, apabila saya diangkat menjadi Calon Pegawai
Negeri Sipil (CPNS) Daerah Kota Tebing Tinggi, saya bersedia mengikuti Pendidikan
Profesi Guru hingga memperoleh Sertifikat Pendidik paling lama 1 (satu) tahun sejak
tanggal pengangkatan sebagai CPNS serta tidak menuntut biaya apapun dari Pemerintah Kota
Tebing Tinggi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.

Batu Bara, 13 Nopember 2019

Yang Membuat Pernyataan,

MUSTIKA ANGGRAINI
Formasi : Umum
Tenaga : Pendidik
Jabatan Yang Dilamar : Ahli Pertama – Guru Agama Islam
Pendidikan : S-1 Pendidikan Agama Islam

Kepada YTH

PANITIA SELEKSI PENERIMAAN CPNS

PEMERINTAH KOTA TEBING TINGGI TAHUN 2019
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KOTA TEBING TINGGI
Jalan Gunung Bromo No. 1 Kota Tebing Tinggi

Pengirim :

Nama : MUSTIKA ANGGRAINI

ALAMAT : Dusun X Desa Pematang Kuing
Kecamatan Sei Suka Kabupaten Batu Bara
No. Hp : 082272753404

Formasi : Umum
Tenaga : Pendidik
Jabatan Yang Dilamar : Ahli Pertama – Guru Agama Kristen
Pendidikan : S-1 Pendidikan Agama Islam

Kepada YTH

PANITIA SELEKSI PENERIMAAN CPNS

PEMERINTAH KOTA TEBING TINGGI TAHUN 2019
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KOTA TEBING TINGGI
Jalan Gunung Bromo No. 1 Kota Tebing Tinggi

Pengirim :

Nama : PERAWATY SIMANGUNSONG

ALAMAT : DUSUN II DESA TANJUNG HARAPAN
KEC. AIR PUTIH KAB. BATU BARA
No. Hp : 0813 96829522