KONSEP DAN ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM

INTEGUMEN/IMUNITAS AKIBAT PROSES PERADANGAN/INFEKSI

DAN TRAUMA: LUKA BAKAR

MATA KULIAH:

KMB II: SISTEM IMUNITAS DAN INTEGUMEN

Dosen Pengampu:

1. Kili Astarani, S.Kep.,Ns., M.Kep

2. dr. Eva Nirmala, Sp.PK

Disusun Oleh:

1. Agnes Rut Darmayanti 01.1.17.00799

2. Bela Vista Dwi Ratnasari 01.1.17.00802
3. Ivana Firda Oktavia 01.1.17.00810
4. Vironny Dhea Laksono 01.1.17.00829

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS.BAPTIS KEDIRI

PRODI D-III KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK 2019-2020

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena
atas limpahan karunia-Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah KMB II:
Sistem Imunitas dan Integumen yang berjudul “KONSEP DAN ASUHAN
KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN/IMUNITAS AKIBAT
PROSES PERADANGAN/INFEKSI DAN TRAUMA: LUKA BAKAR” dengan
tepat waktu tanpa halangan suatu apapun. Diharapkan makalah ini dapat
memberikan wawasan dan informasi kepada pembaca tentang konsep dasar dan
asuhan keperawatan gangguan sistem integumen/imunitas terutama akibat proses
peradangan/infeksi dan trauma terfokus pada luka bakar.

Bagaimana pun kami telah berusaha membuat makalah ini dengan sebaik-
baiknya, namun tidak ada kesempurnaan dalam karya manusia. Kami menyadari
masih banyak kekurangan dalam penyusunan makalah ini. Oleh karena itu, kritik
dan saran sangat kami harapkan untuk lebih menyempurnakan makalah ini.
Semoga makalah ini akan menjadi ilmu yang bermanfaat.

Kediri, 9 September 2019

Penyusun

2
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL................................................................ 1

KATA PENGANTAR.............................................................. 2

DAFTAR ISI............................................................................ 3

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang.................................................................... 4

1.2 Rumusan Masalah............................................................... 5
1.3 Tujuan Penulisan................................................................. 5
1.4 Manfaat Penulisan............................................................... 5

BAB II PEMBAHASAN
2.1 Konsep Dasar Luka Bakar................................................. 6
2.1.1 Definisi.................................................................... 6
2.1.2 Etiologi.................................................................... 6
2.1.3 Manifestasi Klinis.................................................... 7
2.1.4 Patofisiologi............................................................. 8
2.1.5 Pemeriksaan Penunjang........................................... 9
2.1.6 Penatalaksanaan....................................................... 10
2.2 Asuhan Keperawatan Luka Bakar...................................... 13
2.2.1 Pengkajian................................................................ 13
2.2.2 Diagnosa.................................................................. 14
2.2.3 Rencana Asuhan Keperawatan................................. 15
2.2.4 Evaluasi.................................................................... 35

BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan........................................................................ 37
3.2 Saran.................................................................................. 37

DAFTAR PUSTAKA............................................................... 38

3
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak langsung dengan
suhu tinggi seperti api, air panas, listrik, bahan kimia, dan radiasi. Luka bakar
mengakibatkan tidak hanya kerusakan pada kulit, tetapi juga memengaruhi
seluruh sistem tubuh. Pasien dengan luka bakar luas (mayor) akan
menyebabkan ketidakmampuan tubuh dalam mengompensasi dan
menyebabkan berbagai macam komplikasi sehingga memerlukan penanganan
khusus (Moenadjat, 2003). Kulit dengan luka bakar akan mengalami
kerusakan pada epidermis, dermis, maupun subkutan, tergantung faktor
penyebab dan lama kulit kontak dengan sumber panas. Proses penyembuhan
luka bakar dapat terjadi secara normal tanpa bantuan, walaupun beberapa
bahan obat kimia maupun alami dapat membantu dan mendukung proses
penyembuhan (Stott dan Whitney, 1993). Luka bakar yang tidak dirawat akan
menyebabkan komplikasi, infeksi, dan perdarahan. Oleh karena itu,
penanganan dalam penyembuhan luka bakar bertujuan mencegah terjadinya
infeksi sekunder dan memberikan kesempatan kepada sisa-sisa sel epitel
berproliferasi dan menutup permukaan luka bakar (Septiningsih, 2008).
Sekitar 2 juta individu di Amerika Serikat mengalami cidera luka bakar
setiap tahunnya. Luka bakar merupakan cidera yang tidak disengaja, kecuali
untuk jenis yang terjadi melalui terapi radiasi (penanganan kanker). Sebagian
besar luka bakar terjadi di tatanan rumah. Pasien yang paling mungkin
mengalami komplikasi berat atau kematian adalah pasien yang sangat muda
atau sangat tua. Semakin muda pasien, semakin luas area permukaan tubuh
yang akan mengalami luka bakar. Semakin luas area permukaan tubuh yang
mengalami luka bakar, semakin besar kemungkinan terjadinya kematian atau
komplikasi. Ketika individu lansia terbakar, luka bakar tersebut cenderung
lebih dalam karena penurunan jumlah lemak subkutan.
Sebagai perawat kita bisa memberikan penjelasan definisi, etiologi,
manifestasi klinis, patofisiologi, pemeriksaan, penatalaksanaan, serta asuhan

4
 keperawatan pada pasien luka bakar. Serta menambah wawasan bagi perawat
agar lebih memahami konsep dasar dari asuhan keperawatan luka bakar.
1.2 Rumusan Masalah
1. Apa definisi luka bakar ?
2. Apa etiologi luka bakar ?
3. Apa manifestasi klinis luka bakar ?
4. Bagaimana patofisiologi luka bakar ?
5. Apa saja pemeriksaan penunjang luka bakar ?
6. Bagaimana penatalaksanaan luka bakar ?
7. Bagaimana asuhan keperawatan pada luka bakar ?
1.3 Tujuan Masalah
1. Untuk mengetahui definisi luka bakar.
2. Untuk mengetahui etiologi luka bakar.
3. Untuk mengetahui manifestasi klinis luka bakar.
4. Untuk mengetahui patofisiologi luka bakar.
5. Untuk mengetahui pemeriksaan penunjang luka bakar.
6. Untuk mengetahui penatalaksanaan luka bakar.
7. Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada luka bakar.
1.4 Manfaat Penulisan
1. Bagi penulis makalah ini bermanfaat untuk menambah wawasan dalam
bidang ilmu kesehatan terutama pada materi KMB II: Sistem Imunitas dan
Integumen yang terfokus pada konsep dan asuhan keperawatan gangguan
sistem integumen/imunitas akibat proses peradangan/infeksi dan trauma:
luka bakar.
2. Bagi pembaca makalah ini berfungsi untuk memberi informasi dalam
bidang kesehatan terutama pada materi KMB II: Sistem Imunitas dan
Integumen yang terfokus pada konsep dan asuhan keperawatan gangguan
sistem integumen/imunitas akibat proses peradangan/infeksi dan trauma:
luka bakar.

5
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Konsep Dasar Luka Bakar

2.1.1 Definisi
Luka bakar secara umum dikelompokan ke dalam tiga atau empat
jenis (atau derajad) bergantung pada keterlibatan lapisan jaringan.
Luka bakar uga di kelompokan sebagai mayor dan minor berdasarkan
kedalaman, area permukaan, dan bagian tubuh yang terlibat, yang
membantu memperkirakan risiko komplikasi dan kapasitas
peneyembuhan dan pemulihan.

Suatu luka bakar dianggap sebagai minor dan mayor pada kriteria
tambahan berikut:

a. Setiap luka bakar yang melibatkan mata, telinga, wajah, tangan,

kaki, dan perinium (genitalia) dikategorikan luka bakar mayor.
b. Luka bakar bersifat mayor pada individu yang sangat muda atau
sangat tua karena kelompok usia tersebut mengalami dampak
yang lebih serius ketika komplikasi terjadi.
c. Luka bakar superfisial dan (partial thickness) dianggap minor jika
mengenai <15% area permukaan tubuh total (total body surfance
area TBSA).
d. Setiap liuka bakar (full-thickness) <5% TBSA dianggap minor,
kecuali terapat salah satu dari kriteria lainya (sangt tua, sangat
muda, tangan, mata, telinga, laki, wajah, genetalia).

2.1.2 Etiologi
Menurut penyebabnya, luka bakar dapat di bagi dalam beberapa jenis,
meliputi hal-hal berikut ini:

1. Panas basah (luka bakar) yang di sebabkan oleh air panas

(misalnya: teko atau minuman)
2. Luka bakar dari lemak panas akibat memasak lemah

6
 3. Luka bakar akibat api unggun, alat pemanggang, dan api yang di
sebabkan oleh merokok di tempat tidur.
4. Benda panas (misalnya radiator)
5. Radiasi (misalnya terbakar sinar matahari)
6. Luka bakar listrik akibat buruknya pemeliharaan peralatan listrik.
Mungkin tidak jelas adanya kerusakan kulit, tetapi biasanya
terdapat titik masuk dan keluar. Luka bakar tersengat listrik dapat
menyebabkan aritmia jantung dan pasien ini harus mendapat
pemantauan jantung minimal selama 24 jam ssetelah cidera.
7. Luka bakar akibat zat kimia, di sebabkan oleh zat asam basa yang
sering menghasilkan kerusakan kulit yang luas. Antidot untuk zat
kimia harus diketahui dan digunakan untuk menetralisir efeknya.
8. Cedera inhalasi terjadi akibat pajanan gas panas, ledakan, dan
luka bakar pada kepala dan leher, atau tertahan di ruang yang di
penuhi asap.

2.1.3 Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala luka bakar berdasarkan derajat luka bakar:
a. Luka bakar derajat 1 (superficial thickness burn)
Yaitu jika luka bakar hanya mengenai lapisan kulit paling luar
(epidermis).Tanda dan gejalanya hanya berupa kemerahan
(eritema), pembengkakan dan disertai rasa nyeri pada lokasi luka.
Tidak dijumpai adanya lepuhan (blister). Kebanyakan luka bakar
akibat radiasi sinar ultra violet (sunburn) termasuk dalam luka
bakar derajat 1.
b. Luka bakar derajat 2 (partial thickness burn)
Yaitu jika luka bakar mengenai epidermis hingga lapisan kulit di
bawahnya (dermis).Luka bakar derajat 2 dibagi menjadi:
1) Luka bakar derajat 2 dangkal (superficial partial thickness
burn), jika luka bakar mengenai hingga lapisan dermis bagian
atas. Tanda dan gejalanya berupa kemerahan(eritema), tampak
ada lepuhan (blister), yaitu gelembung yang berisi cairan, dan
disertai rasa nyeri.

7
 2) Luka bakar derajat 2 dalam (deep partial thickness burn),jika
luka bakar mengenai hingga lapisan dermis bagian
bawah.Tanda dan gejalanya berupa kemerahan (eritema),
tampak ada lepuhan (blister), tetapi kadang-kadang tidak
disertairasa nyeri jika ujung saraf sudah rusak.
c. Luka bakar derajat 3 (full thickness burn)
Yaitu jika luka bakar mengenai seluruh lapisan kulit (epidermis,
dermis dan jaringan subkutan).Tanda dan gejalanya berupa luka
bakar yang tampak putih pucat atau justru tampak hangus, dan
kadang-kadang disertai jaringan nekrotik yang keras berwarna
hitam, tetapi tanpa disertai rasa nyeri karena ujung saraf sudah
rusak. Tidak tampak ada lepuhan (blister). Pada luka bakar derajat
3, kapiler darah, folikel rambut dan kelenjar keringat juga sudah
rusak. Biasanya luka bakar derajat 3 dikelilingi oleh luka bakar
derajat 1 dan 2. Luka bakar yang sangat berat dapat mengenai otot
dan tulang.

2.1.4 Patofisiologi
Kulit adalah organ terbesar dari tubuh. Meskipun tidak aktif secara
metabolik, tetapi kulit melayani bebrapa fungsi penting bagi
kelangsungan hidup di mana dapat terganggu akibat suatu cedera luka
bakar. Suatu cedera luka bakar akan mengganggu fungsi kulit, seperti
berikut ini.

1. Gangguan proteksi terhadap invasi kuman.

2. Gangguan sensasi yang memberikan informasi tentang kondisi
lingkungan
3. Gangguan sebagai fungsi termoregulasi keseimimbangan air.
Jenis umum sebagian besar luka bakar adalah luka bakar akibat
panas. Jaringan lunak akan mengalami cedera terkena suhu di atas
115oF (46oC). Luasnya kerusakan kerusakan bergantung pada
suhu permukaan dan lama kontak. Sebagai contoh, pada kasus
luka bakar tersiram air panas pada orang dewasa, kontak selama 1

8
 detik dengan air yang panas dari showe dengan suhu 68,9oC
dapat menimbulkan luka bakar yang merusak epidermis dan
dermis sehingga terjadi cedera derajad-tida (full-thickness injury).
Sebagai manifestasi dari cedera luka bakar panas, kulit akan
melakukan pelepasan zat vasoaktif yang menyebabkan
pembentukan oksigen reaktif yang menyebabkan peningkatan
permeabilitas kapiler. Hal ini menyebabkan kehilangan cairan
serta viskositas plasma meningkat dengan menghasilkan suatu
formasi mikrotrombus.

Cedera luka bakar dapat menyebabkan keadaan hipermetabolik

dimanifestasikan dengan adanya demam, peningkatan laju
metabolisme, peningkatan ventilasi, peningkatan curah jantung,
peningkatan glukoneogenesis, serta meningkatkan katabolisme otot
viseral dan rangka. Pasien membutuhkan dukungan komprehensif,
yang berlanjut samapi penutup luka selesai.

2.1.5 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan diagnostik dari luka bakar sebagai penunjang untuk
menggunakkan diagnosa keperawatan antara lain sebagai berikut:
a. Hitung darah lengkap
Peningkatan HT awal menunjukkan hemokonsentrasi sehubungan
dengan pemindahan atau kehilangan cairan
b. Sel darah putih
Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan kehilangan sel pada
sisi luka
c. GDA (Gas Darah Arteri)
Penurunan Pa O2 atau peningkatan Pa CO2 mungkin terlihat pada
retensi karbon monoksida. Asidosis dapat terjadi sehubungan
dengan penurunan fungsi ginjal dan kehilangan kompensasi
pernapasan
d. CoHbg (Karboksi Hemoglobin)

9
 Peningkatan lebih dari 15% mengindikasikan keracunan karbon
monoksida atau cedera inhalasi.
e. Elektrolit Serum
Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cedera
jaringan dan penurunan fungsi ginjal: hipokalemi dapat terjadi
apabila mulai terjadi diuresis. Magnesium mungkin menurun,
Natrium pada awal juga menurun
f. Natrium Urine Random
Lebih besar dari 20 mEq/L, mengindikasikan kelebihan resusitasi
cairan, kurang dari 10 mEq/L, menduga ketidakadekuatan
resusitasi cairan.
g. BUN
Untuk mengetahui apakah ada penurunan fungsi ginjal/tidak.
2.1.6 Penatalaksanaan
Penatalaksaan luka bakar daat dibagi mnjadi dua antara lain :

1. Penatalaksanaan medis
1) Debridemen
a) Debridemen alami, yaitu jaringan mati yang akan
memisahkan diri secara spontan dari jaringan di
bawahnya.
b) Debridemen mekanis yaitu dengan penggunaan gunting
dan forcep untuki memisahkan, mengangkat jaringan
yang mati.
c) Dengan tindakan bedah yaitu dengan eksisi primer
seluruh tebal kulit atau dengan mengupas kulit yang
terbakar secara bertahap hingga mengenai jaringan yang
masih viabel.
2) Graft pada luka bakar
Biasanya dilakukan bila re-epitelisasi spontan tidak mungkin
terjadi :
a) Autograft : dari kulit penderita sendiri.

10
 b) Homograft : kulit dari manusia yang masih hidup/ atau
baru saja meninggal (balutan biologis).
c) Heterograft : kulit berasal dari hewan, biasanya babi
(balutan biologis).

2. Penatalaksanaan Keperawatan
Penatalaksanaan keperawatan luka bakar dibagi sebagai berikut :
a) Perawatan luka umum
1) Pembersihan luka
2) Terapi antibiotik lokal
3) Ganti balutan
4) Perawatan luka tertutup/tidak tertutup
b) Resusitasi cairan
Menurut Sunatrio (2000), pada luka bakar mayor terjadi
perubahan permeabilitas kapiler yang akan diikuti dengan
ekstrapasasi cairan (plasma protein dan elektrolit) dari
intravaskuler ke jaringan interstisial mengakibatkan
terjadinya hipovolemik intravaskuler dan edema interstisial.
Keseimbangan tekanan hidrostatik dan onkotik terganggu
sehingga sirkulasi kebagian distal terhambat, menyebabkan
gangguan perfusi sel atau jaringan atau organ. Pada luka
bakar yang berat dengan perubahan permeabilitas kapiler
yang hampir menyeluruh, terjadi penimbunan cairan massif
di jaringan interstisial menyebabkan kondisi hipovolemik.
Volume cairan intravaskuler mengalami defisit, timbul
ketidakmampuan menyelenggarakan proses transportasi
oksigen ke jaringan. Keadaan ini dikenal dengan sebutan
syok.
Syok yang timbul harus diatasi dalam waktu singkat, untuk
mencegah kerusakan sel dan organ bertambah parah,sebab
syok secara nyata bermakna memiliki korelasi dengan angka
kematian. Beberapa penelitian membuktikan bahwa

11
penatalakannan syok dengan menggunakan metode resusitasi
cairan konvensional (menggunakan regimen cairan yang ada)
dengan penatalaksanaan syok dalam waktu singkat,
menunjukan perbaikan prognosis, derajat kerusakan jaringan
diperkecil (pemantauan kadar asam laktat), hipotermi
dipersingkat dan koagulatif diperkecil kemungkinannya,
ketiganya diketahui memiliki nilai prognostik terhadap angka
mortalitas.
Pedoman dan rumus untuk penggantian cairan luka bakar :
1) Rumus Evans
Untuk menghitung kebutuhan airan pada hari pertama
hitunglah:
(a) Berat badan (kg) x % luka bakar x 1 cc NaCL
(b) Berat badan (kg) x % luka bakar x 1cc Larutan
Koloid Cc Glukosa 5 %
Separuh dari jumlah (1), (2), (3) diberikan dalam 8 jam
pertama. Sisanya diberikan 16 jam berikutnya. Pada hari
kedua diberikan setengah jumlah cairan hari pertama.Pada
hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan hari kedua,
sebagai monitor pemberian cairan lakukan penghitungan
diuresis. Maksimum 10.000 ml selama 24 jam. Luka bakar
derajat dua dan tiga yang melebihi 50 % luas permukaan
tubuh dihitung berdasarkan 50 % luas permukaan tubuh.
2) Rumus Baxter
Merupakan cara lain yang lebih sederhana dan banyak
dipakai. Jumlah cairan hari pertama dihitung dengan
rumus = %luka bakar x BB (kg) x 4cc. Separuh dari
jumlah cairan ini diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya
diberikan dalam 16 jam selanjutnya. Hari pertama
diberikan larutan ringer laktat karena terjadi hipotermi.
Untuk hari kedua di berikan setengah dari jumlah hari
pertama

12
 (a) Larutan RL : ml x % luas luka bakar
(b) Hari 1: separuh diberikan dalam 8 jam pertama,
separuh dalam 16 jam berikutnya
(c) Hari 2: Bervariasi Ditambahkan koloid

c) Nutrisi yang cukup

Dengan banyak mengkonsumsi makanan yang
mengandung protein, dapat mempercepat proses
penyembuhan luka bakar,karena protein berperan
penting dalam pembentukkan sel- sel jaringan tubuh
yang rusak . contohnya sepeti : ikan dan telur.

2.2 Asuhan Keperawatan Luka Bakar

2.2.1 Pengkajian
Pengkajian yang berkesinambungan terhadappasien luka bakar
selama minggu-minggu pertama sesudah terjadinya luka bakar
berfokus pada berbagai perubahan hemodinamika, proses kesembuhan
luka, rasa nyeri dan respons psikososial, serta deteksi dini komplikasi.
Pengkajian terhadap status espirasi dan cairan tetap merupakan
prioritas paling utama untuk mendeteksi komplikasi potensial.
Tanda-tanda vital yang harus diukur wring. Pengkajian yang
berkesinambungan terhadap denyut nadi perifer mrupakan
pemeriksaan yang esensial selama beberapa hari pertama pasca-luka
bakar ketika edema terus bertambah sehingga berpotensi untuk
merusak syaraf perifer dan membatasi aliran darah. Hasil observasi
elektrokardiogram (EKG) dapat memberikan petunjuk adanya aritmia
jantung akibat gangguan keseimbangan kalium, penyakit jntung yang
sudah ada sebelumnya atau efek dari cedera listrik atau syok luka
bakar.
Pengkajian terhadap volume isi lambung yang tersisa (residu) dan
nilai PH pada pasien yang dipasang selang nasogastrik juga
merupakan pemeriksaan yang penting dan memberikan petunjuk

13
 adanya sepsi yang dini atau kebutuhan akan terapi antasida. Darah
dalam cairan aspirasi lambung atau feses juga harus dicatat dan
dilaporkan.
Pengkajian terhadap luka bakar memerlukan mata, tangan, dan
indra pembau yang berpengalaman. Ciri-ciri pengkajian luka bakar
yang penting mencakup ukuran, warna, ban, eskar, eksudat,
pembentukan abses di bawah eskar, calon pertumbuhan epitel
(kumoulan sel-sel yang kecil dan menyerupai mutiara pada permukaan
luka), perdarahan, penampakan jaringan granulasi, kemajuan proses
pencangkokan kulit serta lokasi donor, dan kualitas di sekitarnya.
Setiap perubahan yang signifikan pada luka bakar tersebut harus
dilaporkan kepada dokter karena biasanya perubahan ini menunjukan
keadaan sepsis luka bakar atau sepsis sistemik dan memerlukan
intervensi yang segera.
Pengkajian lain yang signifikan dan harus terus dilaksanakan
ditujukan pada rasa nyeri dan respons psikososial, berat badan tiap
hari, asupan kalori, status hidrasi secara umum dan kadar elektrolit,
hemoglobin, serta hematokrit dan serum. Pengkajian terhadap
perdarahan yang berlebihan dari pembuluh darah di dekat daerah yang
menjalani eksplorasi bedah dan debridemen juga diperlukan

2.2.2 Diagnosa
Berdasarkan data-data hasil pengkajian, diagnosis keperawatan yang
menjadi prioritas dalam asuhan keperawatan diruang rawat darurat
pada cidera luka bakar, meliputi hal-hal berikut:

1. Aktual/risiko tinggi kelebihan volume cairan b.d pemulihan

kembali integritas kapiler dan perpindahan cairan dari ruang
interstisial ke dalam intravaskular
2. Risiko tinggi infeksi b.d hilangnya barier kulit dan terganggunya
respons imun

14
 3. ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan hipermetabolisme dan kebutuhan bagi
kesembuhan luka
4. gangguan integritas kulit b.d luka bakar terbuka
5. Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan sekunder dari
cedera luka bakar, pasca drainase
6. Hambatan mobilitas fisik b.d edema uka bakar, rasa nyeri dan
kontraktur persendian

2.2.3 Rencana Asuhan Keperawatan

Tujuan utama bagi pasien dapat mencangkup pemulihan
keseimbangan cairan yang normal; tidak adanya infeksi; tercapainnya
status anabolik dan berat badan yang normal; membaiknya integritas
kulit; pengurangan rasa nyeri serta ketidaknyamanan; mobilitas fisik
yang optimal.

Diagnosa 1: Aktual/risiko tinggi kelebihan volume cairan b.d pemulihan

kembali integritas kapiler dan perpindahan cairan dari ruang interstisial ke
dalam intravaskular
Tujuan: dalam waktu 3x24 jam tidak terjadi kelebihan volume cairan sistemik.
Kriteria evaluasi:
- Klien tidak sesak napas, tidak ada edema ekstremitas, produksi urine
>600 ml/hr.
Intervensi Rasional
Kaji adanya kelebihan volume cairan Untuk mengurangi risiko terjadi
secara periodik kelebihan beban (overloading) cairan
dan gagal jantung kongestif yang di
timbulkanya, perawat harus memantau
dengan ketat asupan cairan pasien lewat
pemberian oral maupun intravena
(infus) dengan menggunakan pompa
infus untuk meminimalkan risiko infus

15
 cairan yang terlalu cepat. Untuk
memantau perubahan dalam status
cairan, intake dan output cairan harus di
catat dengan teliti dan berat badan
harian pasien diukur. Perubahan pada
tekanan arteri pulmonalis, tekanan biji
kapiler pulmonalis dan tekanan vena
sentral di samping tekanan darah dan
frekuensi nadi juga harus di laporkan
kepada dokter. Pemberian dopamin
dengan dosis rendah rendah guna
meningkatkan perfusi renal dawn.
Pemberian diuretik dapat dilakukan
dengan program dokter untuk
mendorong peningkatan urine output.
Peranan perawat adalah memberikan
preparat ini sesuai dengan program
dokter dan memantau respons pasien.
Kaji tekanan darah Sebagai salah satu cara untuk
mengetahui peningkatan jumlah cairan
yang dapat diketahui dengan
meningkaykan beban kerja jantung
yang dapat diketahui dari
meningkatnya tekanan darah
Ukur intake dan output Penurunan curah jantung,
mengakibatkan gangguan perfusi
ginjal, retensi natrium/air, dan
penurunan urine output.
Timbang berat badan Perubahan tiba-tiba dari berat badan
menunjukan gangguan keseimbangan
cairan
Kolaborasi:

16
  Berikan diet tanpa garam
 Pantau data laboratorium
elektrolit kalium.
Natrium meningkatkan retensi cairan
dan meningkatkan volume plasma yang
berdampak terhadap peningkatan beban
kerja jantung dan akan meningkat
dermand miokardium meningkat.
Hipokalemia dapat membatasi
keefektifan terapi.

Diagnosa 2: Risiko tinggi infeksi b.d hilangnya barier kulit dan terganggunya
respons imun
Tujuan: dalam waktu 7x24 jam tidak terjadi infeksi, terjadi perbaikan pada
integritas jaringan lunak.
Kriteria evaluasi:
- Lesi luka bakar mulai menutup pada hari ke-7 minimal 0,5cm tanpa
adanya tanda-tanda infeksi dan peradangan pada area sekitar lesi.
- Leukosit dalam batas normal, TTV dalam batas normal
Intervensi Rasional
Kaji derajat, kondisi kedalaman, dan Mengidentifikasi kemajuan atau
luasnya lesi luka bakar, serta apakah penyimpangan dari tujuan yang
adanya order khusus dari tim dokter diharapkan.
dalam melakukan perawatan luka. Bagian utama dari peran perawat
selama fase akut adalah fase lainya
dalamperawatan luka bakar adalah
mendeteksi serta mencegah infeksi.
Perawat bertanggung jawab untuk
menciptakan lingkungan yang aman
serta bersih dan meneliti luka bakar
dengan cermat guna mendeteksi tanda-

17
 tanda dini infeksi. Hasil pemerisaan
kultur dan pemeriksaan hitung sel
darah putih harus dipantau.
Buat kondisi balutan dalam keadaan Kondisi bersih dan kering akan
bersih dan kering menghindari kontaminasi komensal
dan akan menyebabkan respons
inflamasi lokal dan akan memperlama
penyembuhan luka.
Lakukan intervensi untuk Tempatkan pasien pada ruang
menurunkan infeksi perawatan khusus, seperti ruang
perawatan luka bakar untuk mencegah
infeksi. Monitor dan evaluasi adanya
tanda dan gejala infeksi sistemik.
Pemantauan yang ketat terhadap tanda-
tanda vital dan pencatatan setiap
perubahan yang serius pada fungsi
respiratorius, renal, atau
gastrointestinal dapat mendeteksi
dengan cepat dimulainya suatu infeksi.
Tindakan asepsis yang mutlak harus
selalu dipertahankan selama
pelaksanaan perawatan kulit yang
rutin.
Mencuci tangan dan mengenakan
sarung tangan steril ketika
melaksanakan prosedur tersebut
diperlukan setiap saat.
Ketika keadaanya meliputi bagian
tubuh yang luas, pasien yang harus
dirawat dalam sebuah kamar pribadi
unruk mencegah kemungkinan infeksi
silang dari pasien-pasien lain.

18
 Para pengunjung harus mengenakan
pakaian pelindung dan mencuci tangan
mereka sebelum menyentuh pasien.
Orang-orang yang menderita penyakit
menular tidak boleh mengunjungi
pasien sampai mereka sudah tidak lagi
berbahaya bagi kesehatan pasien
tersebut.
Lakukan perawatan luka:
- Lakukan perawatan luka steril Perawatan luka sebaiknya dilakukan
setiap hari setiap hari untuk membersihakn debris
dan menurunkan kontak kuman masuk
ke dalam lesi, intervensi dilakukan
dalam kondisi steril sehingga
mencegah kontaminasi kuman ke lesi
pemfigus.
- Bila perlu premedikasi Pasien dengan lesi yang luas dan nyeri
sebelum melakukan perawatan harus mendapatkan premedikasi
luka dahulu dengan preparat analgesik
sebelum perawatan kulitnya mulai
dilakukan.
- Bersihkan luka jenis cairan Pada luka yang sudah mulai
yang di sesuaikan dengan mengering, pembersihan debris (sisa
kondisi individu fagositosis, jaringan mati) dan kuman
sekitar luka dengan mngoptimalkan
kelebihan dari iodine providum
sebagai antiseptik dan dengan arah dari
dalam keluar dapat dicegah
kontaminasi kuman ke jaringan luka.
Anti septik iodine providum
mempunyai kelemahan dalam
menurunkan proses epitelisasi jaringan

19
 sehingga memperlambat pertumbuhan
luka, maka harus dibersihkan dengan
alkohol atau normal saline.
- Hindari menggunakan BAHP Perawat dapat tanpa sengaja mudah
(bahan alat habis pakai) untuk migrasi mikroorganisme dari luka
tidak digunakan pada sisi luka bakar yang satu ke luka bakar lainya
bakar lainya. dengan menyentuh lukanya atau
balutan. Linen tempat tidur dapat
menyebar luaskan infeksi melalui
kolinisasi mikroorganisme luka bakar
atau kontaminasi feses. Memandikan
bagian-bagian tubuh yang tidak
terbakar dan mengganti linen yang
dilakukan secara teratur dapat
membantu mencegah infeksi.

Kolaborasi pengguanaan antibiotik Antibiotik injeksi diberikan untuk

mencegah aktivasi kuman yang bisa
masuk. Peran perawat mengkaji
adanya reaksi dan riwayat alergi
antibiotik serta memberikan antibiotik
sesuai pesanan dokter

Diagnosa 3: ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan hipermetabolisme dan kebutuhan bagi kesembuhan luka
Tujuan: dalam waktu 5 x 24 jam setelah diberikan asupan nutrisi pasien
terpenuhi.
Kriteria evaluasi:
- Pasien dapat mempertahankan status asupan nutrisi yang adekuat
- Pernyataan motivasi kuat untuk memnuhi kebutuhan nutrisinya
- Penurunan berat badan selam 5 x 24 jam tidak melebihi dari 0,5kg

20
 Intervensi
Kaji status nutrisi pasien, turgor kulit,
berat badan, derajad penurunan berat
badan, integritas mukosa oral,
kemampuan menelan, dan riwayat
mual/muntah
Diagnosa: ketidakseimbangan
berhubungan dengan hipermetabolisme dan kebutuhan bagi kesembuhan luka
Intervensi
Evaluasi adanya alergi makanan dan
kontraindikasi makanan
Rasional
Memvalidasi dan menetapkan derajad
masalah untuk menetapkan pilihan
intervensi yang tepat.
Berat badan pasien ditimbang setiap
hari (kalau perlu dengan timbangan
tempat tidur)
Lesi oral dapat mengakibatkan
disfaghia sehingga memerlukan
pemberian makanan lewat sonde atau
terapi nutrisi parenteral total.
Formula enteral atau suplemen enteral
yang diprogramkan diberikan melalui
sonde sampai pemberian per oral dapat
ditoleransi
Penghitungan jumlah kalori per hari
dan pencatatan semua intake serta
oautput secara akurat sangat penting.
nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
Rasional
Bebrapa pasien mungkin mengalami
alergi terhadap beberapa komponen
makanan tertentu dan beberapa
penyakit lain, seperti diabetes melitus,
hipertensi, gout, da lainya dapat
memberikan manifestasi terhadap
persiapan komposisi makanan yang
akan diberikan
21
Fasilitasi pasien dalam memenuhi
asupan nutrisi
Lakukan dan ajarkan perawatan mulut Menurunkan rasa tak enak karena sisa
sebelum dan sesudah makan, serta
sebelum dan sesudah
intervensi/pemeriksaan per oral.
Dukungan dan bantuan pasien yang
mengalami anoreksia
Pemberian cairan oral harus dimulai
dengan perlahan-lahan ketika bising
usus mulai terdengar kembali.
Toleransi pasien perlu diperhatikan.
Jika tidak terjadi vomitus dan distensi
abdomen, pemberian cairan dapat
ditingkatkan cara bertahap dan pasien
dapat melanjutkan intervensi nutrisinya
dengan diet normal atau makanan
sonde
Jika tujuan untuk memenuhi kebutuhan
kalori tidak dapat dicapai melalui
nutrisi oral, selang nasogastrik (sonde
lambung) dapat di pasang dan
digunakan untuk pemberian nutrisi
enteral dengan formula khusus secara
bolus atau kontinue.
makanan dan bau obat yang dapat
merangsang pusat muntah
Pasien yang mengalami anoreksia
memerlukan dorongan dan dukungan
dari perawat untuk meningkatkan
asupan makananya. Lingkungan pasien
sedapat mungkin harus dibuat
menyenangkan pada jam-jam makan.
Memesan makanan yang disukai
pasien dan menawarkan kudapan yang
kaya akan protein serta vitamin
meruupakan cara cara untuk
mendorong pasien agar mau
22

Berikan makan dengan perlahan pada
lingkungan yang tenang
Anjurkan pasien dan keluarga untuk
berpartisipasi dalam pemenuhan
nutrisi
Kolaborasi dengan ahli diet untuk
meetapkan komposisi dan jenis diet
yang tepat
Diagnosa 4: gangguan integritas kulit b.d luka bakar terbuka
Tujuan: dalam 12 x 24 jam integritas kulit membaik secara optimal
Kriteria evaluasi:
- Pertumbuhan jaringan membaik dan lesi psoarisis berkurang
Intervensi
Kaji kerusakan jaringan kulit yang
terjadi pada klien
Lakukan tindakan peningakatan
integritas jaringan
meningkatkan secara bertahap asupan
makananya
pasien dapat berkonsentrasi pada
mekanisme makan tanpa adanya
distraksi/gangguan dari luar
Meningkatkan kemandirian dalam
pemenuhan asupan nutrisi sesuai
dengan tingkat toleransi individu
Merencanakan diet dengan kandungan
nutrisi yang adekuat untuk memenuhi
peningkatan kebutuhan energi dan
kalori sehubungan dengan status
hipermetabolik pasien.
Rasional
Menjadi data dasar untuk memberikan
informasi intervensi perawatan yang
akan digunakan.
Perawatan luka biasanya menjadi
komponen satu-satunya yang paling
mengahbiskan waktu dalam perawatan
luka bakar pasca –fase darurat.
Perawat harus memahami dasar
pemikiran dan implikasi keperawatan
untuk berbagai cara pendekatan dalam
penatalaksanaan luka bakar. Fungsi
keperawatan mencakup pengakajian
23

Pada perawatan luka tertutup:
- Lakuakan pergantian balutan
pada perawatan luka bakar
tertutup
serta pebncatatan setiap perubahan
atau kemajuan dalam proses
kesembuhan luka dan menjaga agar
semua anggota tim perawatan terus
mendapatkan informasi tentang
berbagai perubahan pada luka atau
penaganan pasien.
Balutan pada pasien luka bakar
biasanya dilakukan bagian perawatan ±
20 menit sesudah pemberian analgetik.
Pembalut juga dapat diganti dikamar
bedah sesudah pasien dianastesi.
Masker, penutup rambut, apron plastik
yang sekali pakai atau gaun bedah dan
sarung tangan steril harus dikenakan
oleh petugas kesehatan pada saat
melepas balutan atau kapas penutup
luka. Pembalut luar dapat digunting
dengan gunting yang ujungnya tumpul
atau gunting perban, sedangkan
balutan yang kotor dilepas dan dibuang
mengikuti prosedur yang ditetapkan
untuk pembuangan bahan-bahan yang
terkontaminasi.
Balutan atau kasa yang menempel pada
luka dapat di lepas tanpa menimbulkan
sakit jika sebelumnya dibasahi atau
diguyur dengan larutan saline.
Pembalut sisanya dapat dilepas dengan
hati-hati dan perlahan lahan memakai
forseps atau tangan yang mengenakan
sarung tangan steril. Pasien bisa turut
24
 serta melepas pembalutnya sehingga
dapat mengendalikan sendiri prosedur
yang menimbulkan rasa nyeri.
Kemudian luka dibersihkan dan di
debridement untuk menghilangkan
debris, setiap preparat topikal yang
tesisa, eksudat, dan kulit yang mati.
Gunting seta forseps yang steril dapat
digunakan untuk memangkas nekrotik
yang lepas dan mempermudah
pemisahan kulit yang sudah mati.

- Evaluasi kondisi luka bakar Selama pelaksanaan prosedur ini, luka

dan tutup luka dan kulit disekitarnya diinspeksi
dengan teliti. Warna, bau, ukuran,
eksudat, tanda-tanda reepitalisasi dan
karakteristik lainya dari luka, serta
jaringan nekrotik da setiap perubahan
dari penggantian pembalut sebelumnya
harus dicatat. Jika lukanya bersih,
daerah yang terbakar dilakukan
swabbing (disapu dengan
menggunakan suatu cairan dan
dikeringkan dengan mengguankan
kasa) sampai kering dan preparat
topikal yang diresepkan dioleskan pada
daerah tersebut. Luka tersebut
kemudian ditutup dengan beberapa
lapis kasa pembalut. Pada kondisi luka
bakar daerah lengan bisa mengguankan
mitela sederhana untuk memudahkan
mobilisasi.

25
- Pilih penggunaan kasa untuk
pembalut luka
- Melakukan komunikasi efektif Komunikasi yang akrab dan kerjasama
- Penuhi kebutuhan balutan
oklusif terutama pada
perawatan luka bakar dengan
graft
Kasa yang tipis digunakan pada daerah
persendian untuk memungkinkan
gerakan sendi (kecuali jika pada daerah
tersebut terdapat cangkokan sehingga
gerakan merupakan kontraindikasi).
Kasa yang tipis juga dipasang pada
daerah yang dipasang bidai yang
didesain untuk mengikuti kontur tubuh
sehingga menghasilkan posisi yang
benar. Pemasangan kasa pembalut
yang melingkar juga harus dilakukan
disebelah distal hingga proksimal
antara pasien, dokter bedah, perawat,
dan anggota tim perawatan lainya
sangat esensial untuk menghasilkan
perawatan luka yang optimal. Daerah-
daerah luka yang berbeda pada pasien
tertentu mungkin memerlukan berbagai
tehnik perawatan. Diagram yang
dipasang pada sisi tempat tidur sangat
berguna untuk memberitahukan
petugas mengenai program terkhir
perawtan luka bakar, bentuk bidai yang
ahrus dipasang di alas balutan dan
jenis-jenis latihan yang diikuti sebelum
balutan dipasang kembali.
Pemakaian balutan memilki peranan
tersendiri dalam perawatan luka bakar
yang khusus. Balutan oklusif
merupakan kasa tipis yang sebelumnya
26
 sudah dibibuhi dengan preparat
antibiotik topikal atau yang dipasang
sesudah luka bakar diolesi dengan
salep atau krim antibiotik. Balutan
oklusif paling sering digunaka pada
daerah luka bakar dengan cangkokan
kulit yang baru. Balutan ini dipasang
dalam kondisi steril diruang operasi.
Tujuanya dalah untuk melindungi graft
dan meningkatkan kondisi yang
optimal bagi pelekatan cangkokan
tersebut pada lokasi resipienya.
Idealnya, balutan ini harus dibiarkan
pada tempatnya selama 3-5 hari dan
sesudah itu dilepas oleh dokter yang
memeriksa keadaan graft.

- Lakukan perawatan balutan Bila dipasang balutan oklusif, tindakan

oklusif kewaspadaan harus diambil untuk
mencegah agar 2 permukaan tubuh
tidak saling bersentuhan, seperti
diantara jari-jari tangan dan kaki,
telinga dan kulit kepala, daerah-daerah
dibawah payudara, setiap tempat
fleksi, atau diantara lipatan genetalia.
Kesejajaran tubuh fungsional
dipertahankan dengan pemakaian bidai
atau pengaturan posisi tubuh pasien
yang cermat.

Perawatan luka terbuka:

- Kaji keperluan perawatan luka Kadang-kadang luka bakar dibiarkan

27
 bakar terbuka
- Fasilitas lingkungan untuk
perawatan luka bakar terbuka
terbuka agar terkena udara. Perawatan
luka tetap dilakukan sesuai dengan
cara yang dijelaskan sebelumnya dan
preparat topikal (yang paling sering
dipakai, mafenid asetat) dioleskan pada
luka apabila tidak dibalut.
Keberhasilan metode keperatan
terbuka yang dilakukan perawat dapat
dilakukan dengan menjaga lungkungan
yang kondusif dan perawat yang
berhubungan langsung dengan pasien
dalam melakukan intervensi
keperawatan harus mengenakan
masker, tutup kepala, serta gaun yang
steril dan sarung tangan steril; para
pengunjung dianjurkan untuk
mengenakan jubah penutup dan tidak
boleh menyentuh ranjang atau
memberikan sesuatu dengan tangannya
kepada pasien.
Beberapa rumah sakit besar memiliki
fasilitas yang memungkinkan untuk
meminimalkan infeksi silang, maka
sebagian dokter berkeinginan agar
pasien luka bakar dirawat secara
terbuka dengan mempertahankan
lingkungan yang bersih dan
bergantung pada efisiensi preparat anti
bakteri topikal dalam membatasi
infeksi luka bakar. Oleh karena itu,
pada kondisi kamar pasien harus dijaga
28

Kolaborasi untuk intervensi
debridemen
pada suhu hangat yang nyaman dengan
kelembabban 40-50% untuk mencegah
kehilangan cairan melalui penguapan
(evaporasi) yang berlebihan,
disamping untuk mempertahankan
suhu tubuh pasien. Sebuah kelambu
dapat diletakkan diatas tubuh pasien
untuk mencegah agar selimut tidak
mengenai bagian tubuh yang terbakar,
untuk memperkecil efek aliran udara
mengingat pasien luka bakar sangat
sensitif terhadap aliran udara, dan
untuk menutupi tubuh pasien.
Debridemen merupakan sisi lain pada
perawatan luka bakar. Tindakan ini
memiliki 2 tujuan :
1. Untuk menghilangkan jaringan
yang terkontaminasi oleh bakteri
dan benda asing sehingga pasien
dilindungi terhadap kemungkinan
invasi bakteri.
2. Untuk menghilangkan jaringan
yang sudah mati atau eskar dalam
persiapan bagi graft dan
kesembuhan luka.
Sesudah terjadi luka bakar derajad 2
dan 3, bakteri yang terdapat pada antar
muka jaringan yang terbakar dan
jaringan viabel yang ada dibawahnya
secara berangsur-angsur akan
mencairkan serabut-serabut kolagen
yang menahan eskar pada tempatnya
29

Lakukan perawatan paska debridemen Debridemen mekanis meliputin
Gunakan kasa antimikroba pada lesi
luka bakar
selama minggu pertama atau kedua
paska luka bakar. Semua enzim
proteolitik dan enzim alami lainya
menyebabkan fenomena ini.
pengguanaan gunting bedah dan foseps
untuk memisahkan dan mengangkat
jaringan nekrotik. Teknik ini dapat
dilakukan oleh dokter atau perawat
yang berpengalaman, dan biasanya
debridemen mekanis dikerjakan setiap
hari pada saat penggantain balutan
serta pembersihan luka. Debridemen
dilakukan dengan cara-cara ini
dilaksanakan sampai tempat yang
masih terasa sakit dan mengeluarkan
darah. Preparat hemostatik atau balutan
tekan dapat digunakan ntuk
mengehentikan perdarah dari
pembuluh darah yang kecil. Kasa
beranyaman kasar yang ditaruh pada
luka bakar dalam keadaan kering atau
basah sampai kering (ditaruh dalam
keadaan basah dan dibiarkan
mengering sendiri) akan menimbulkan
efek membersihkan luka (debridemen)
secara perlahan-lahan eksudat dan
jaringan nekrotik ketika kasa pembalut
tersebut di lepas.
Preparat kasa antimikroba biasa
digunakan untuk menurunkan respon
inflamasi lokal. Perawat memasang
30

Tingkatkan asupan nutrisi
Evaluasi kerusakan jaringan dan
perkembangan pertumbuhan jaringan
Kolaborasi untuk pemberian albumin
dan menggunakan secara hatri-hati dan
tepat pada area luka bakar. Setelah
preparat kasa antimikroba dipasang,
maka tutup dengan kasa kering dan
dipasang balutan elastis secara tertutup
Diet TKTP diperlukan untuk
meningkatkan asupan dari kebutuhan
pertumbuhan jaringan
Apabila masih belum mencapai dari
kriteria evaluasi 5 x 24 jam maka perlu
dikaji ulang faktor-faktor menghambat
pertumbuhan dari lesi
Pasien dengan luka bakar luas
cenderung mengalami penurunan kadar
albumin darah. Hipoalbuminemia akan
menurunkan peningkatan integritas
jaringan sehingga diperlukan albumin
tambahan agar terjadi peningkatan
integritas jaringan yang ideal.

Diagnosa 5: Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan sekunder dari

cedera luka bakar, pasca drainase
Tujuan: dalam waktu 1 x 24 jam nyeri berkurang akan hilang atau teradaptasi
Kriteria evaluasi:
1. Secara subjektif melaporkan nyeri berkurang agar dapat diadaptasi.
Skala nyeri 0-1 (0-4)
2. Dapat mengidentifikasi aktifitas yang meningkatkan atau menurunkan
nyeri.
3. Pasien tidak gelisah
Intervensi Rasional
Kaji nyeri dengan pendekatan PQRST Menjadi parameter dasar untuk
secara periode atau apabila ada mengetahui sejauh mana intervensi

31
keluhan dari pasien secara subjektif diperlukan dan sebagai evaluasi
keberhasilan dari intervensi
manajemen nyeri keperawatan.
Untuyk meningkatkan efektifitas
pengobatan nyeri, preparat analgetik
harus sudah diberikan sebelum nyeri
terasa sangat hebat
Jelaskan dan bantu pasien dengan Pendekatan dengan menggunakan
tindakan pereda nyeri non farmakologi relaksasi dan non farmakologi
dan non invasif. lainnya telah menunjukkan
keefektifan dan mengurangi nyeri
Lakukan manajemen nyeri
keperawatan:
- Atur posisi fisiologis Posisi fisiologis akan meningkatkan
asupan O2 ke jaringan yang
mengalami peradangan. Pengaturan
posisi idealnya adalah pada arah
yang berlawanan dengan letak dari
lesi. Bagian tubuh yang mengalami
inflamasi lokal dilakukan imobilisasi
untuk menurunkan respon
peradangan atau meningkatkan
kesembuhan.

- Istirahatkan klien Istirahat diperlukan selama fase akut.

Kondisi ini akan meningkatkan
suplai darah pada jaringan yang
mengalami peradangan.

- Manajemen lingkungan: Lingkungan tenang akan

lingkungan tenang dan batasi menurunkan stimulus nyeri eksternal
pengunjung dan batasan pengunjung akan

32
 membantu meningkatkan kondisi O2
ruangannya akan berkurang apabila
banyak pengunjung yang berada di
ruangan.

- Ajarkan teknik relaksasi Meningkatkan asupan O2 sehingga

pernapasan dalam akan menurunkan nyeri sekunder
dari peradangan.

- Ajarkan teknik distraksi pada Distraksi (pengalihan perhatian)

saat nyeri dapat menurunkan stimulus internal
dengan mekanisme peningkatan
produksi endorfin dan enkefalin yang
dapat memblok reseptor nyeri untuk
tidak dikiramkan ke korteks serebri
sehingga menurunkan presepsi nyeri.

- Lakukan manajemen sentuhan Manajemen sentuhan pada saat nyeri

berupa sentuhan dukungan psikoogis
dapat membantu menurunkan nyeri.
Lakukan perawatan luka secara Perawat harus bekerja dengan cepat
efiseien dan efektif dalam menyelesaikan perawatan
pasien dan penggantian balutan agar
perasaan nyeri serta gangguan rasa
nyaman yang ditimbulkan dapat
dikurangi.
Kolaborasi dengan dokter, pemberian Analgetik memblok lintasan nyeri
analgesik sehingga nyeri akan berkurang.

Diagnosa 6: Hambatan mobilitas fisik b.d edema uka bakar, rasa nyeri dan
kontraktur persendian
Tujuan: dalam waktu 7x24 jam terjadi peningkatan mobilitas sesuai dengan

33
tingkat toleransi individu
Kriteria evaluasi:
1. Klien dan keluarga terlihat mampu melakukan mobilisasi ekstremitas
bawah secara bertahap
2. Klien dapat mengenal cara melakukan mobilisasi dan secara kooperatif
mau melaksanakan teknik mobilisasi secara bertahap
Intervensi Rasional
Kaji kemampuan dalam peningkatan Membantu dalam mengantisipasi dan
mobilitas fisik pada seluruh merencanakan pertemuan kebutuhan
ekstremitas individual
Kaji kemampuan dan hambatan Hambatan biasanya terjadi akibat
motorik pada seluruh ekstremitas adanya kontraktur sendi atau akibat
nyeri apabila menggerakkan
estremitas
Fasilitasi pasien dalam pemenuhan Prioritas dini adalah mencegah
mobilisasi komplikasi akibat imobilitas.
Bernapas dalam, membalikkan tubuh
dan mengatur posisi yang benar
merupakan praktik keperawatan yang
esensial untuk mencegah atelektaksis
dan pneumonia, serta untuk
mengendalikan edema dan untuk
mencegah dekubitus juga kontraktur.
Intervensi ini dapat dimodifikasi
untuk memenuhi kebutuhan
individual pasien. Tempat tidur
khusus (airfluideized bed dan
rotation bed) mungkin berguna, dan
upaya duduk serta ambulasi yang
dini perlu diajurkan. Apabila
ekstremitas bawah turut terbakar,
perban tekan elastik harus sudah

34
 dipasang sebelum pasien diletakkan
dalam posisi tegak. Perban ini akan
mempermudah aliran darah balik
vena dan mengurangi
pembengkakan.
Lakukan latihan ROM pada seluruh Latihan ROM yang optimal dapat
ekstremitas menurunkan atrofi otot, perbaikan
sirkulasi perife dan mencegah
kontraktur pada ekstremitas.
Lakukan secara bertahap sesuai
dengan tingkat toleransi individu.
Evaluasi kemampuan mobilisasi dan Luka bakar berada dalam keadaan
kebutuhan alat bantu dinamis selama satu tahun atau lebih
sebelum lukannya menutup. Selama
periode waktu ini harus diusahakan
berbagai upaya yang agresif untuk
mencegah kontraktur dan
pembentukan perut yang hipertrofik.
Bidai atau alat-alat fungsional
lainnya dapat digunakan pada
ekstremitas untuk mengendalikan
kontraktur. Perawat harus memantau
bagian tubuh yang dibidai untu
mendeteksi tanda-tanda insufisiensi
vaskular dan kompresi saraf.

2.2.4 Evaluasi
1. Diagnosa 1: Klien tidak sesak napas, tidak ada edema ekstremitas,
produksi urine >600 ml/hr.
2. Diagnosa 2:

35
 a. Lesi luka bakar mulai menutup pada hari ke-7 minimal 0,5cm
tanpa adanya tanda-tanda infeksi dan peradangan pada area
sekitar lesi
b. Leukosit dalam batas normal, TTV dalam batas normal
3. Diagnosa 3:
a. Pasien dapat mempertahankan status asupan nutrisi yang
adekuat
b. Pernyataan motivasi kuat untuk memnuhi kebutuhan nutrisinya
c. Penurunan berat badan selam 5 x 24 jam tidak melebihi dari
0,5kg
4. Diagnosa 4: Pertumbuhan jaringan membaik dan lesi psoarisis
berkurang
5. Diagnosa 5:
a. Secara subjektif melaporkan nyeri berkurang agar dapat
diadaptasi. Skala nyeri 0-1 (0-4)
b. Dapat mengidentifikasi aktifitas yang meningkatkan atau
menurunkan nyeri.
c. Pasien tidak gelisah
6. Diagnosa 6:
a. Klien dan keluarga terlihat mampu melakukan mobilisasi
ekstremitas bawah secara bertahap
b. Klien dapat mengenal cara melakukan mobilisasi dan secara
kooperatif mau melaksanakan teknik mobilisasi secara
bertahap

36
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak langsung dengan
suhu tinggi seperti api, air panas, listrik, bahan kimia, dan radiasi. Luka bakar
mengakibatkan tidak hanya kerusakan pada kulit, tetapi juga memengaruhi
seluruh sistem tubuh. Luka bakar secara umum dikelompokan ke dalam tiga
atau empat jenis (atau derajad) bergantung pada keterlibatan lapisan jaringan.
Luka bakar uga di kelompokan sebagai mayor dan minor berdasarkan
kedalaman, area permukaan, dan bagian tubuh yang terlibat, yang membantu
memperkirakan risiko komplikasi dan kapasitas peneyembuhan dan
pemulihan.

3.2 Saran
Setelah membaca makalah ini diharapkan kepada para pembaca untuk
dapat mengerti tentang konsep dan asuhan keperawatan gangguan sistem
integumen/imunitas akibat proses peradangan/infeksi dan trauma: luka bakar.
Hal ini guna menambah wawasan dan ilmu bagi seorang perawat, dengan
begitu seorang perawat mampu menguasai ilmu tersebut dan mengaplikasikan
ketika terjun dalam merawat pasien.

37
 DAFTAR PUSTAKA

Hurst, Marlen.2011.Belajar Mudah Keperawatan Medikal-Bedah.Jakarta: Buku

Kedokteran EGC
Muttaqin, Arif, dkk.2011.Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen.
Jakarta: Salemba Medika
https://www.academia.edu/28112758/LUKA_BAKAR

38