Askep

Unstable Angina Pectoris

Tanggal masuk : 6 September 2019 jam 18.15 wib

Tanggal pengkajian : 6 September 2019 jam 18.15 wib

1. Data demografi

a. Identitas klien
Nama klien : Ny A
Tanggal lahir : 27 September 1950
Umur : 68 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kp Air Raya Kec Serasan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
No RM : 06.54.29
Diagnosa medis : Unstable angina pectoris,CHF,ALO

b. Identitas penganggung jawab

Nama : Ny R
Umur : 40 thn
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : Diploma
Pekerjaan : PNS
Hubungan keluarga : Anak kandung

c. Keluhan utama
Sesak nafas

d. Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
PBM via UGD jam 18.15 wib diantar oleh anaknya dengan keluhan sesak nafas sejak
2 hari SMRS, klien juga mengeluh nyeri dada tembus sampai kebelakang, mual ( + ) ,
muntah ( - ), pasien biasa tidur menggunakan 2 bantal. Pada saat pengkajian didapat
data kesadaran compos mentis, RR 40x/mnt, Spo2 88-92%, HR 96x/mnt, TD
 129/74x/mnt, T 36’4 C dengan menggunakan NRM 10 LPM, terdapat retraksi dinding
dada, batuk-batuk, berdahak ( - ), wheezing ( - ), ronchi (+), di ICS 3-6 dextra, BB saat
dikaji 50 kg, TB 155 cm,mukosa bibir kering,pasien terlihat lemah.
2. Riwayat kesehatan dahulu
Keluarga mengatakan klien pernah dirawat dengan keluhan yang sama 22 agustus
2019 sampai 2 September 2019. Riwayat stroke, DM type II,HT st II pada tahun 2012.

2. Pengkajian

B 1 ( Breathing ) Pernafasan / respirasi

 Inspeksi
 Bentuk dada normal, diameter anteroposterior dengan diameter transversal
adalah 1:2, gerakan pernafasan saat inspirasi dan ekspirasi simetris, nafas pendek
dan sesak, RR 40x/mnt.
 Batuk tidak efektif.
 Palpasi
 Tidak dilakukan palpasi karena keadaan pasien sesak.
 Perkusi
 Terdapat suara redup ( hiposonor) karena adanya cairan dilobus medius dextra.
 Auskultasi
 Suara nafas ronchi, terdengar di ics 3-6 dexstra.

B 2 ( Blood ) Kardiovaskular/sirkulasi

a. Inspeksi
 TD 130/70 mmHg MAP 87
 CRT < 2 detik sianosis (-) akral hangat,kering,merah

b. Palpasi

 Denyut nadi kuat angkat, cepat tidak ada nyeri tekan.

 HR 120x/menit

c. Auskultasi

 Bunyi jantung normal, dilakukan rekam jantung EKG. Terdapat ST depresi di lead
I,II,AVL,V5,V6 anteroseptal.
B 3 ( Brain ) Persyarafan / Neurologik

 Keadaan umum lemah, kesadaran composmentis. GCS 4/6/5, reaksi pupil +/2 isokor,
reflek cahaya (+).
 T 37,2 derajat celcius
 Ekspresi wajah tampak gelisah, meringis pada pengkajian nyeri
 P nyeri dirasakan saat mobilisasi mika-miki
 Q nyeri dirasakan seperti tertimpa beban berat
 R nyeri disebelah kiri dan meyebar ke bahu kiri sampai kebelakang
 S nyeri bertambah pada saat menarik nafas. Skala nyeri pada 6
 T nyeri dirasakan setiap 4-5 detik.

B 4 ( Bladder )Perkemihan – Eliminasi uri / Genitourinaria

 Terpasang dawer catheter no 16 fix 30 cc.

 Urin pertama masuk R.ICU 120 cc
 Warna kuning tua.
 Urin tampak jernih.
 Mendapatkan therapy diuretic lasix 3x40 mg

B 5 ( Bowel ) Pencernaan – Eliminasi alvi/ Gastrointestinal

 Inspeksi
 Terpasang NGT no 16, mual ( - ).
 Palpasi
 Turgor kulit normal, keriput.
 Tidak ada nyeri tekan perut.
 Tidak ada pembesaran hepar.
 Auskultasi
 Bising usus 20-24xmnt.
B 6 ( Bone ) Tulang, otot, integument

 Terdapat infus ditangan kiri.

 Lemah ektremitas bawah.
 Tonus otot 5555 5555
3333 3333
 Tidak ada oedema ektremitas atas dan bawah.
 Tidak ditemukan ulkus dekubitus.

3. Data Penunjang

 Laboratorium

Tanggal : 6 september 2019 jam 15.44 wib

No Item Hasil Satuan Normal

1. Hemoglobin 14.1 g/dl 12.0-14.0(P) 13.0-16.0(L)
2. Hematokrit 41 % 37-43(P) 40-48(L)
3. Leukosit 10.03 103/ul 5.0-10.0
4. Trombosit 261 103/ul 150.0-400.0
5. Eritrosit 4.23 Juta/ul 4.0 -5.7 (P) 4.6-6.0(L)
6. MCV 96.0 fL 82-92
7. MCH 33.3 pg 27-31
8. MCHC 34.7 g/dl 32-36
9. RDW-SD 45.9 fL 35.0-56.0
10. RDW-CV 15.1 % 12-14
11. Basofil 0.6 % 0.0-1.5
12. Eosinofil 1.3 % 0.0-0.5
13. Monosit 3.8 % 3.0-7.0
14. Lymfosit 13.9 % 21.-40.0
15. Neutrofil 80.4 % 40-75.0
16. SGOT/AST 17 u/L <30
17. SGPT/ALT 36 u/L <35
18. Albumin 3.62 g/dl 3.4-4.8
19. Ureum 36 mg/dl 10-50
20. Kreatinin 0.89 mg/dl 0.5-1.5
21. CK 80.7 u/L 10-65(L) 7-55(P)
 Hasil ECG

Tanggal 6 - 9 – 2019 jam 16.00

 Intepretasi ECG
 Terdapat ST depresi di lead l,II, AVL, V5, V6 ( anterior lateral
 Tanggal 7 -9 – 2019 jam 06.00 wib.
 Hasil ECG

Tanggal 7 – 9 – 2019 jam 06.00 wib

 Intepretasi ECG :
 Terdapat ST depresi dilead l, V5, V6.
 ST elevasi di V2-V3.
 RONTGENT THORAX

 Ekspertise
 Cardiomegaly CTR > 60%.
 Sinus phrenicocotalis tajam.
 Patchy infiltrate dominan sebelah kanan mengarah ke pneumonia.
 Tulang – tulang dan organ dalam batas normal.
 Therapy :
 Ceftriaxone 2x1 gr iv.
 Ranitidine 2x50 mg iv.
 Furosemid 1-1-0 mg iv.
 Paracetamol 3x500 mg iv po.
 ISDN 2x5 mg po.
 CPG 1x75 mg po.
 Aspilet 1x80 mg po.
 Diet ML 2100 kkalori.
  Analisa Data

No Tanggal Data fokus Masalah

dan keperawatan
Jam
1. 6 – 9 – 2019 DS : - Penurunan curah
18.00 wib DO : Tampak takikardi HR 129 x/mnt jantung.
 Kelelahan.
 Nafas pendek dan sesak nafas RR 40x/mnt.
 ECG terdapat ST depresi di Lead l, ll, AVL,V5,
V6.
 Hasil ekspertise foto thorax adanya
cardiomegaly.
 Gelisah

2. 6 – 9 – 2019 DS : Klien mengatakan saat mobilisasi mika-miki Nyeri akut.

18.00 wib - P : Nyeri dirasakan seperti ditimpa beban
berat.
- Q : Nyeri disebelah kiri dan menyebar
kebahu kiri sampai kebelakang.
R : Nyeri bertambah pada saat menarik
nafas.
S : Skala nyeri 6
T : nyeri dirasakan setiap 4-5 detik

DO : Tampak gelisah, meringis.

 HR 129x/mnt.
 TD 130/70 mmHg MAP 87.

3. 6 – 9 -2019 DS : Batuk berdahak. Bersihan jalan nafas

18.00 wib DO : tidak efektif.
 Batuk dengan benar dan tidak
mengeluarkan dahak dengan sempurna
(batuk tidak efektif)
 Produksi sputum (+), ronchi (+)
 Suara paru hiposonor.
 Adanya pneumonia dari hasil foto thorak
 RR 40x/mnt, Spo2 89-93% dengan NRM 10
LPM.
4. 6 – 9 – 2019 DS : Klien mengeluh sesak nafas. Pola nafas tidak
18.00 wib  Klien mengatakan biasa tidur dengan efektif.
menggunakan 2 bantal.
DO : Tampak gelisah.
 Sesak RR 40 x/mnt, Spo2 89-93% dengan
NRM 10 LPM.

5. 6-9-2019 DS :- Gangguan ventilasi

18.00 wib DO : Gelisah spontan
Peningkatan PCO2 (36,5)po2 (70,5)
Penurunan spo2 89-93%

6. 6-9-2019 DS : Resiko
18.00 wib DO : Therapy lasix 3x40 mg ketidakseimbangan
Tidak ada eodeme volume cairan
Ekstremitas atas dan bawah
Urine pertama masuk 120 cc
Warna kuning tua
Tampak jernih

 Analisa Data
No Tanggal Data fokus Masalah keperawatan
Dan
Jam
1. 7 – 9 – 2019 DS : - Penurunan curah
08.00 wib DO : Kelelahan. jantung.
Sesak nafas RR 40x/mnt.
Batuk.
Takikardi 130x/mnt.
ECG terdapat ST depresi di Lead l,V5, V6.

2. 7 – 9 – 2019 DS : Klien mengatakan nyeri sudah mulai Nyeri akut

08.00 wib berkurang.
DO : Skala nyeri 3

 HR 84x/mnt.
 TD 120/67 mmHg MAP .
3. 7 – 9 – 2019 DS : - Bersihan jalan nafas
12.00 wib DO : Nafas cepat, batuk efektif kurang, ronchi (+) tidak efektif.
suara paru hiposonor. RR 26-30x/mnt, Spo2 99%
dengan on ventilator.

4. 7 – 9 -2019 DS : Klien mengatakan sesak nafas, batuk Pola nafas tidak

08.00 wib berdahak. efektif.
DO : Nafas cepat, batuk efektif kurang, ronchi (+)
suara paru hiposonor.RR 26-30x/mnt, Spo2 99%
dengan on ventilator.

5. 7 – 9 – 2019 DS : Klien mengeluh sesak, sakit kepala. Pertukaran gas

12.00 wib DO : Takikardi HR 129x/mnt.
Keletihan.
Frekuensi dan kedalaman nafas abnormal.
RR 26-30x/mnt.
Penurunan Co2, AGD abnormal.
pH 7,448
pCO2 30,7
pO2 124,7
HC03 21,0
TC02 21,9
BE ecf -3,0
Saturasi 98,5%

6. 7 – 9 – 2019 DS : - Defisit perawatan diri.

08.00 wib DO : Ada anjuran dari dokter klien bedrest total,
mika – miki per 3 jam, ADL’s dilakukan ditempat
tidur.

7. 7-9-2019 DS: Resiko infeksi

08.00 wib DO : Adanya anjuran untuk pemasangan
ventilator spo2 89-93%

3.
  Analisa Data
No Tanggal dan Data fokus Masalah keperawatan
Jam
1. 8-9-2019 DS : - Nyeri akut
10.00 wib DO : Tampak meringis (-), gelisah (-), HR
80x/mnt. TD 110/70 mmHg. Pengkajian BPS pada
nilai 3 (tidak nyeri).

2. 8-9-2019 DS : - Penurunan curah

10.00 wib DO : Kelelahan jantung.
Sesak berkurang
RR 26x/mnt.
HR 80x/mnt.
Tidak dilakukan ECG serial/ECG bila ada nyeri
dada.

3. 8-9-2019 DS : - Bersihan jalan nafas

10.00 wib DO : Sputum (+), Gelisah (<), Ronchi (+) suction
(+), RR 24x/mnt, Spo2 99% dengan on ventilator.

4. 8-9-2019 DS : - Intoleransi aktivitas.

12.00 wib DO : Klien mengatakan lemah. Tampak lemah
ekstremitas bawah tonus otot
5555 5555

3333 3333
Tidak ada oedema ekstremitas atas bawah.

5. 8-9-2019 DS : - Defisit perawatan diri

12.00 wib DO : Klien bedrest total, mika – miki per 3 jam,
ADL’s dilakukan ditempat tidur.
 Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung b.d gangguan kontraktilitas jantung.
2. Nyeri akut b.d ischemic myokard
3. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d obstruksi jalan nafas sekresi tertahan banyaknya
sputum.
4. Gangguan ventilasi spontan b.d dyspnea.
5. Pola nafas tidak efektif b.d tekanan volume darah dari ventrikel klanan ke artery
pulmonalis menurun
6. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan perfusi ventilasi.
7. Intoleransi aktivitas b.d kelelahan, ketidakseimbangan o2 dengan kebutuhan.
8. Defisit perawatan diri b.d nyeri, kelelahan.
9. Resiko ketidakseimbangan volume cairan b.d program pengobatan.
10. Resiko infeksi b.d status pernafasan ventilasi.
11. Resiko jatuh b.d faktor usia lebih dari 65 tahun.
  Intervensi Keperawatan
Tanggal Diagnosa Keperawatan
dan jam
6-9-2019 Penurunan curah
18.00 jantung b.d gangguan
kontraktilitas jantung
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
 Kriteria Hasil :
 Klien tidak mengalami
penurunan cardiac output:
 Tanda vital dalam rentang
normal (TD,N,RR)
 Dapat mentoleransi aktivitas,
tidak ada kelelahan
 Tidak ada oedema
paru,perifer, dan tidak ada
asites
 Tidak ada penurunan
kesadaran
Intervensi
NIC
 Cardiac care:
 Evaluasi adanya nyeri dada
(intensitas,lokasi dan durasi)
 Catat adanya distritmia
jantung
 Catat adanya tanda dan
gejala penurunan cardiac
output
 Monitor status kardiovaskuler
 Monitor balance cairan
 Monitor adanya perubahan
tekanan darah
 Monitor toleransi aktivitas
pasien

 Vital sign:
 Monitor TD, Nadi, Suhu, dan
RR
 Monitor vital sign saat pasien
berbaring dan duduk

 Intervensi Keperawatan
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
dan Jam NOC
6-9-2019 Nyeri akut b.d agen  Pain level.
injuri biologi, nyeri dada  Pain control.
(arterosklerosis)  Comfort level.
 Kriteria hasil :
 Mampu mengontrol nyeri
(mengetahui penyebab nyeri)
 Mampu menggunakan teknik
non farmakologi untuk
mengurangi nyeri mencari
bantuan.
 Mampu mengenali nyeri
(skala,intensitas, frekuensi
Intervensi
NIC
 Pain Management :
 Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
termasuk
lokasi,karateristik,durasi,
frekuensi,kualitas dan faktor
pesipitasi.
 Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyaman.
 Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk
mengetahui pengalaman
 dan tanda nyeri).
 Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang.
 Tanda vital dalam rentang
normal.
 Tidak mengalami gangguan
tidur.
 Intervensi Keperawatan
Tanggal Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil
dan jam NOC
6-9-2019 Bersihan jalan nafas  Respiratory status: ventilation
tidak efektif b.d  Resoiratory status: airway
obstruksi jalan nafas : patency
sekresi tertahan, banyak  Aspiration control.
nya sputum  Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk
nyeri klien kaji pengalaman
nyeri masa lalu.
 Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan.
 Ajarkan teknik pernafasan /
relaksasi.
 Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri.
 Anjurkan klien untuk
beristirahat.
 Kolaborasi dengan dokter
jika keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil.
 Analgetic Administration :
 Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan
frekuensi.
 Riwayat alergi.
 Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgetik pertama kali.
 Berikan analgetik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat.
 Evaluasi efektivitas
analgetik, tanda dan gejala
(efek samping).
Intervensi
NIC
 Airway management:
 Pastikan kebutuhan
oral/tracheal suctioning
 Berikan o2 adekuat
 Anjurkan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada cyanosis dan
dypsneu (mampu
mengeluarkan sputum)
 Menunjukkan jalan nafas
paten (klien merasa tidak
tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam
rentang normal)
 Saturasi o2 dalam batas
normal
 Foto thoraks dalam batas
normal
 Intervensi Keperawatan
Tanggal Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil
dan jam keperawatan NOC
6–9-2019 Pola nafas tidak  Respiratory status: ventilation
efektif  Resoiratory status: airway
b.d patency
suplay o2  Aspiration control
kemiokard  Kriteria hasil:
berkurang  Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih,tidak ada cyanosis dan
dyspneu mampu
mengeluarkan sputum mampu
bernafas dengan mudah.
 Menunjukkan jalan nafas yang
paten klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal,tidak ada suara nafas
abnormal.
 Lakukan fisioterafi dada jiak
perlu
 Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
 Berikan bronkodilator
 Monitor status hemodinamik
 Berikan antibiotic
 Atur intake untuk cairan,
mengoptimalkan
keseimbangan
 Monitor respiratory dan
status o2
 Pertahankan hidrasi yang
adekuat mengencerkan
sekret
 Jelaskan pada klien dan
keluarga tentang penggunaan
peralatan o2.
Intervensi
NIC
 Airway Management :
 Buka jalan nafas, gunakan teknik
chin lift atau jaw thrust bila perlu.
 Posisikan klien untuk
memaksimalkan ventilasi.
 Identifikasi klien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan.
 Pasang mayo bila perlu.
 Lakukan fisioterapi dada.
 Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction.
 Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan.
 Lakukan suction pada mayo.
 Berikan bronkodilator bila perlu.
 Berikan pelembab udara.
  Tanda – tanda vital dalam  Atur intake untuk cairan
rentang normal ( tekanan mengoptimalkan keseimbangan.
darah, nadi pernafasan ).  Monitor ekspirasi dan status o2.

 Respiratory Monitoring :
 Monitor rata – rata kedalaman,
irama dan usaha ekspirasi.
 Catat pergerakan dada, amati
kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostals.
 Monitor suara nafas seperti
dengkur.
 Monitor pola nafas : bradipnea,
takipnea, kusmaul, hiperventilasi.
 Catat lokasi trakea.
 Monitor kelelahan otot diafragma
( pergerakan paradoksis ).
 Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya ventilasi
atau suara tambahan.
 Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crackles
dan rochi pada jalan nafas utama.
auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui hasil.

Catatan Perkembangan

Tanggal Intervensi Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

dan NOC NIC
Jam
6-9- Respiratory status : airway patency Oxsigen Therapy :
2019 Mechanical ventilation weaning response Bersihkan mulut, hidung, dan
18.00 Respiratory status : Gas exchange trakea sekresi, sesuai.
wib Breathing pattern, ineffective Menjaga patency jalan nafas.
Kriteria hasil : Mengatur peralatan oksigen dan
Respon alergi sistermik : Tingkat mengelola melalui system,
keparahan respons hipersensitivitas imun dipanaskan dan dilembabkan.
sistemik terhadap antigen lingkungan Memantau aliran liter oksigen.
(eksogen). Memantau posisi perangkat
Respon ventilasi mekanis: pertukaran pengiriman oksigen.
alveolar dan perfusi jaringan didukung Memantau efektivitas therapy
oleh ventilasi mekanik. oksigen (misalnya nadi oksimetri,
Status pernafasan pertukaran gas : ABGs)
Pertukaran co2 dan o2 dialveolus untuk Amati oksigen diindukasi
mempertahankan konsentrasi gas darah hipoventilasi.
arteri dalam rentang normal. Atur untuk penggunaan oksigen
Status pernafasan ventilasi : pergeran yang memudahkan mobilitas dan
udara keluar masuk paru adekuat. mengajarkan klien sesuai
Tanda vital tingkat suhu tubuh, nadi,
pernafasan, tekanan darah dalam rentang
normal.
Menerima nutrisi adekuat sebelum,
selama,dan setelah proses penyapihan
dari ventilator
  Catatan Perkembangan
Tanggal Implementasi
dan Jam
6-9-2019  Memonitor tanda-tanda vital
19.00  Td 107/61 mmHg, HR
97x/mnt, RR 30x/mnt spo2
93%
 Melakukan pengkajian nyeri
secara konfrehensif
 P : nyeri dirasakan saat
beraktifitas mika/miki
 Q : nyeri seperti tertimpa
beban berat
 R : nyeri dari sebelah kiri dan
menyebar ke bahu kiri
sampai ke belakang
 S : skala nyeri 6
23.00
24.00
Implementasi Paraf
: T : dirasakan 4-5 detik Siska

 Memberikan o2 adekuat
 NRM 12 LPM
 Memposisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 Posisi semi fowler
 Memonitor tanda-tanda vital
 TD 118/69 mmHg, HR 94 x/mnt,
RR 35/mnt spo2 92%
 Menganjurkan pasien untuk
istirahat
 Pasien tidur dengan posisi semi
fowler
 Memberikan bronkodilator Martina
 Nebulizer dengan Nacl 0,9% +
ventolin 1 resful selama 15
menit
 Memberikan therapy analgesic Jumardi
 Kolaborasi pemberian Morphine
2mg ektra
 Memonitor balance cairan (
mengukur urine)
 I : 10 O : 190 B: -180 U/J: 31,6
cc/jam D : 0,6 cc/kgbb/jam
 Memonitor tanda-tanda vital
 TD 127/73 mmHg, HR 103
 x/mnt, RR 35x/mnt so2 88-90%

 Mengevaluasi adanya nyeri dada

 Klien mengatakan nyeri dada
01.00 masih terasa, sulit untuk Ichsan
bergerak, masih meringis.
 Memberikan therapyi analgesic
 Kolaborasi dengan dokter
pemberian Morphine via
syringepump 1 mg/jam
 Menganjurkan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 Posisi 45 derajat

 Memonitor tanda-tanda vital

 TD 118/67 mmHg, HR 94 x/mnt,
RR 18 x/mnt spo2 95%
 Memonitor balance cairan
 I : 25 O : 490 B : -465 U/J : 54,4
cc/jam

 Memonitor tanda-tanda vital

 TD 118/68 mmHg, HR 98 x/mnt,
RR 20 x/mnt spo2 93% T 36,5
celcius
 Memberikan bronkodilator
 Nebulizer dengan Nacl 0,9% +
03.00 ventolin 1 resful selama 15 Martina
menit
 Memberikan o2 adekuat
 NRM 12 lpm
 Memonitor balance cairan
 I : 176 O : 990 B : -814 U/J :
82,5cc/jam D : 1,6 cc/kgbb/jam
06.00  Menjelaskan pada klien dan Martina
keluarga tentang penggunaan Jumardi
peralatan o2 Ichsan
 Kolaborasi dengan dokter
anastesi inform consent untuk
pemasangan intubasi ETT no 7
nafas akan di bantu dengan
mesin nafas atau ventilator
  Evaluasi

Tanggal Diagnosa Evaluasi

dan Jam keperawatan
6-9-2019 Penurunan S : Klien mengatakan lemah
curah jantung
O : Terpasang o2 NRM 12 LPM
RR 20x/mnt Spo2 90-93% HR 98x/mnt TD 118/68 mmHg Temp 36,6 celcius CRT
<2” Perfusi HKM compos mentis GCS 4/6/5 Reaksi Pupil +/2 isokor
Terpasang dawer cateter urin (+)
I : 176, O : 990 B: - 814 U/J 82,5 cc/jam D 1,6 cc/kgbb/jam
Makan lunak, muntah(-)
Mobilisasi kurang, pergerakan lemah,mika-miki dibantu tampak kelelahan

A : Tanda-tanda vital dalam rentang normal:

Kelelahan (+)
Tidak ada penurunan kesadaran.

P : Intervensi dilanjutkan

Nyeri akut S : Klien mengatakan nyeri berkurang

O : Terpasang o2 NRM 12 LPM, RR 20x/mnt spo2 90-93%, HR 98x/mnt TD

118/68mmHg Temp 36 celcius CRT < 2” perfusi KHM.
 Kesadaran compos mentis GCS 4/6/5 Reaksi pupil +/2 iskokor
 Wajah meringis

 P : Nyeri dirasakan saat miring kanan dan kiri

 Q : Nyeri dirasakan seperti tertimpa beban berat
 R : Nyeri disebelah kiri
 S : skala nyeri 5
 T : saat mobilisasi lebih kurang 4-5 jam

 Terpasang dower cateter urin

 I : 176, O : 990, B (-)814 U/J 82,5 cc/jam

A : Pasien mampu mengontrol nyeri

 Mampu mengenali nyeri
 Mengatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
 TTV dalam rentang normal

P : Intervensi dilanjutkan
 Bersihan jalan S : Klien mengatakan batuk, dahak ada
nafas tidak
efektif O : Terpasang o2 NRM 12 LPM, ronchi (+),batuk efektif (+),dahak(+), RR
20x/mnt spo2 90-93%. HR 98x/mnt TD 118/68 mmHg Temp 36,5 celcius
Kesadaran compos mentis GCS 4/6/5 Reaksi pupil +/2 isokor

A : Mendemontrasi batuk efektif

Menunjukkan jalan nafas paten
Spo2 90-93%

P : intervensi dilanjutkan

 Intervensi keperawatan

Tanggal Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

Tanggal keperawatan NOC NIC
dan jam
7-9-2019 Penurunan  Kriteria Hasil :  Cardiac care:
curah jantung  Klien tidak mengalami  Evaluasi adanya nyeri dada
b.d gangguan penurunan cardiac output: (intensitas,lokasi dan
kontraktilitas  Tanda vital dalam rentang durasi)
jantung normal (TD,N,RR)  Catat adanya distritmia
 Dapat mentoleransi aktivitas, jantung
tidak ada kelelahan  Catat adanya tanda dan
 Tidak ada oedema gejala penurudiac output
paru,periver, dan tidak ada  Monitor status
asites kardiovaskuler
 Tidak ada penurunan  Monitor balance cairan
kesadaran  Monitor adanya perubahan
tekanan darah
 Monitor toleransi aktivitas
pasien

 Vital sign:
 Monitor TD, Nadi, Suhu,
dan RR.
 Monitor vital sign saat

 Intervensi Keperawatan
Tanggal Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil
dan jam keperawatan NOC
7-9-2019 Nyeri b.d agent  Pain level.
injury biologi,  Pain control.
nyeri dada  Comfort level.
(arterosklerosis).  Kriteria hasil :
 Mampu mengontrol nyeri
(mengetahui penyebab
nyeri)
 Mampu menggunakan teknik
non farmakologi untuk
mengurangi nyeri mencari
bantuan.
 Mampu mengenali nyeri
(skala,intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri).
 Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang.
 Tanda vital dalam rentang
normal.
 Tidak mengalami gangguan
tidur.
pasien berbaring dan
duduk.
Intervensi
NIC
 Pain Management :
 Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
termasuk
lokasi,karateristik,durasi,
frekuensi,kualitas dan faktor
presipitasi.
 Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyaman.
 Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk
mengetahui pengalaman
nyeri klien kaji pengalaman
nyeri masa lalu.
 Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan.
 Ajarkan teknik pernafasan /
relaksasi.
 Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri.
 Anjurkan klien untuk
beristirahat.
 Kolaborasi dengan dokter
jika keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
 Analgetic Administration :
 Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan
frekuensi.
 Riwayat alergi.
 Monitor vital sign sebelum

 Intervensi keperawatan
Tanggal Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil
dan jam keperawatan NOC
7-9-2019 Bersihan jalan  Respiratory status:
nafas tidak efektif ventilation
b.d obstruksi  Resoiratory status: airway
jalan nafas : patency
sekresi tertahan,  Aspiration control.
banyak nya  Kriteria Hasil :
sputum  Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada cyianosis
dan dypsneu (mampu
mengeluarkan sputum)
 Menunjukkan jalan nafas
paten (klien merasa tidak
tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam
rentang normal)
 Saturasi o2 dalam batas
normal
 Foto thoraks dalam batas
normal
dan sesudah pemberian
analgetik pertama kali.
 Berikan analgetik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat.
 Evaluasi efektivitas
analgetik, tanda dan gejala
(efek samping).
Intervensi
NIC
 Airway management:
 Pastikan kebutuhan
oral/tracheal suctioning
 Berikan o2 adekuat
 Anjurkan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 Lakukan fisioterafi dada jiak
perlu
 Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
 Berikan bronkodilator
 Monitor status hemodinamik
 Berikan antibiotic
 Atur intake untuk cairan,
mengoptimalkan
keseimbangan
 Monitor respiratory dan
status o2
 Pertahankan hidrasi yang
adekuat mengencerkan
sekret
 Jelaskan pada klien dan
keluarga tentang penggunaan
peralatan o2.
  Intervensi keperawatan
Tanggal Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil
dan jam keperawatan NOC
7-9-2019 Pola nafas tidak  Kriteria hasil:
efektif  Mendemonstrasikan batuk
b.d efektif dan suara nafas yang
suplay o2 bersih,tidak ada cyanosis
kemiokard dan dyspneu mampu
berkurang mengeluarkan sputum
mampu bernafas dengan
mudah.
 Menunjukkan jalan nafas
yang paten klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal,tidak
ada suara nafas abnormal.
 Tanda – tanda vital dalam
rentang normal ( tekanan
darah, nadi pernafasan ).
Intervensi
NIC
 Airway Management :
 Buka jalan nafas, gunakan
teknik chin lift atau jaw
thrust nila perlu.
 Posisikan klien untuk
memaksimalkan ventilasi.
 Identifikasi klien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan.
 Pasang mayo bila perlu.
 Lakukan fisioterapi dada.
 Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction.
 Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan.
 Lakukan suction pada mayo.
 Berikan bronkodilator bila
perlu.
 Berikan pelembab udara.
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor ekspirasi dan status
o2.
 Respiratory Monitoring :
 Monitor rata – rata
kedalaman, irama dan
usaha ekspirasi.
 Catat pergerakan dada,
amati kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostals.
 Monitor suara nafas seperti
dengkur.
 Monitor pola nafas :
bradipnea, takipnea,
 kusmaul, hiperventilasi.
 Catat lokasi trakea.
 Monitor kelelahan otot
diafragma ( pergerakan
paradoksis ).
 Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan / tidak
adanya ventilasi atau suara
tambahan.
 Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crackles
dan rochi pada jalan nafas
utama.
auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasil.

 Intervensi keperawatan

Tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

dan jam Keperawatan NOC NIC
7-9-2019 Defisit Perawatan  Kriteria Hasil  Self care assistance: ADLs
Diri b.d nyeri,  Klien terbebas dari bau  Monitor kemampuan klien
Kelemahan badan untuk perawatan diri yang
 Menyatakan kenyamanan mandiri
terhadap kemampuan untuk  Monitor kebutuhan klien
melakukan ADLs untuk alat-alat bantu unutk
 Dapat mendapatkan ADLs kebersihan diri, berpakaian,
dengan bantuan berhias, toileting dan makan
 Dorong klien untuk
melakukan aktivitas sehari-
hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
 Berikan aktivitas rutin sehari-
hari sesuai kemampuan

 Intervensi keperawatan

Tanggal Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

 dan jam keperawatan NOC NIC
7-9-2019 Gangguan  Respiratory status : Gas  Airway management :
pertukaran gas b.d exchange  Buka jalan nafas gunakan
ketidakseimbangan  Respiratory status : teknik chin lift atau jaw
perfusi ventilasi. Ventilation thrust bila perlu.
 Vital sign status  Posisikan klien untuk
 Kriteria hasil : memaksimalkan ventilasi.
 Mendemonstrasikan  Identifikasi klien perlunya
peningkatan ventilasi dan pemasangan alat jalan nafas
oksigen yang adekuat. buatan.
 Memelihara kebersihan  Pasang mayo bila perlu.
paru-paru dan bebas dari  Lakukan fisioterapi dada jika
tanda-tanda distress perlu.
pernafasan.  Keluarkan sekret dengan
 Mendemonstrasikan batuk batuk/suction.
efektif dan suara nafas yang  Auskultasi suara nafas, catat
bersih, tidak ada cyanosis adanya suara tambahan.
dan dyspneu (mampu  Lakukan suction pada mayo.
mengeluarkan sputum,  Berikan bronkodilator bila
mampu bernafas dengan perlu.
mudah, tidak ada pursed  Berikan pelembab udara.
lips).  Atur intake untuk cairan
 TTV dalam batas normal. mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status
o2.

 Respiratory Monitoring :
 Monitor rata-rata
kedalaman,irama dan usaha
respirasi.
 Catat pergerakan dada, amati,
kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal.
 Monitor suara nafas, seperti
dengkur.
 Monitor pola nafas, bradpnea,
takipnea,
kusmaul,hiperventilasi.
 Catat lokasi trakea.
 Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
 paradoksis).
 Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan/tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan.
 Tentukan kebutuhan seuction
dengan mengauskultasi
crackles, ronchi, pada jalan
nafas utama.
 Auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya.

Implementasi

Tanggal Diagnose keperawatan Implementasi paraf

dan jam
7-9-2019 Mutia
08.00 Penurunan curah jantung b.d Memonitor tanda-tanda vital
gangguan kontraktilitas jantung - TD 121/66, HR 100 RR 14 sat
Nyeri acute b/ agen injuri 92%
biologi, nyeri dada Mengevaluasi adanya nyeri dada
(arteroklerosis) - Nyeri tidak dirasakan saat
istirahat maupun mobilisasi.
Bersihan jalan nafas tidak Memposisikan pasien untuk
efektif b.d obstruksi jalan nafas memaksimalkan ventilasi
: sekresi tertahan, banyak nya - Posisi 30”

09.00 Sputum Memonitor balance cairan, mengukur Riatur

urine
- I 45 O 60 B -15 U/J 20cc/jam
Memotivasi pasien untuk nafas dalam
dan batuk efektif
- Untuk memaksimal kan sputum
yang keluar, menghindari
retensi sputum

10.00 Memonitor tanda-tanda vital Adid

- Td 140/77 HR 109 RR 19 sat 88-
90%
 Menjelaskan pada klien dan keluarga
tentang penggunaan peralatan o2
- Kolaborasi inform consent
intubasi pemasangan ett no 7,
keluarga setuju.

11.00 Memberikan therafi premed

- Kolaborasi pemberian sebelum Lendra
intubasi fentanyl 1cc (25 mcq),
atracurium 1 amp (25mg),
profopol 3 cc (30mg)
Berkolaborasi dengan dokter anastesi
pemasangan ETT
- Asisten dokter pemasangan ETT
no 7 20cm dibibir
Melakukan suction
- Menyedot steril sputum via ETT.
Melakukan clapping
- Chest fisiotheraphy dada

12.00 Memberikan theraphy bronkodilator Mutia

- Nebulizer dengan Riatur
nacl0,9%+ventolin 1 respul Adid
selama 15 menit Lendra
Defisit Perawatan Diri b.d nyeri, Melakukan backsrub
Kelemahan - Memiringkan pasien kekanan
dan kekiri dan mengelap pasien.
Melakukan oral hygiene
- Membersihkan mulut dengan
betadhine kumur
Memonitor balance cairan
- I 58,5 O 290 B -231,5 U/J 48,3
cc/jam D 0,96 cckgbb/jam

13.00 Gangguan pertukaran gas b.d Melakukan pemeriksaan BGA Yuni

ketidakseimbangan perfusi - Kolaborasi advice dokter
ventilasi pemeriksaan BGA, pH 7,356
pCO2 48,2 pO2 42,0 HCO3 26,8
TCO2 28,2 BE 1,3

15.00 Memonitor balance cairan Edy

- I 195 O 390 B -195 U/J 43,3
cc/jam
Memberi diit via ngt
 - Diet saring 100cc
Memonitor tanda-tanda vital
- Td 121/63 HR 92 RR 15 sat 99%
Rita
18.00 Memonitor tanda-tanda vital Yuni
- Td 126 HR 90 RR 22 sat 98% Edy
Memonitor balance cairan
- I 330 O 590 B – 260 U/J
49,1cc/jam D 0,98cc/kgbb/jam
Memberi theraphy antibiotic
- Kolaborasi pemberian t/h
ceftriaxone 1gr iv
Melakukan kebutuhan oral
- Suction mulut dan ETT (steril)
Melakukan clapping
- Chest fisiotheraphy dada
Memberikan theraphy broncodilator
- Nebulizer nacl0,9%+1 respule
ventolin selama 15 menit
Memandikan pasien diatas tempat
tidur
- Membantu miring kanan dan kiri

21.00 Memonitor tanda-tanda vital

- Td 112/57 HR 86 RR 16 sat 98 % Siska
Melakukan kebutuhan oral
- Suction mulut dan ETT (steril)
Memonitor tanda-tanda vital
- Td 124/66 HR 94 RR 19 sat 97 %
Memonitor balance cairan
- I 476 O 890 B – 414 U/J
49cc/jam
Melakukan kebutuhan oral
- Suction mulut dan ETT (steril) Martina

24.00 Memonitor tanda-tanda vital

- Td 120/60 HR 98 RR 21 sat 97%
Memonitor balance cairan
- I 602 O 1410 B -808 U/J
58,75cc/jam
Memberikan kebutuhan oral
- Suction mulut dan ETT (steril)
Memandikan pasien diatas tempat
tidur dan membantu oral hygiene
 - Membantu miring kanan kiri dan
membersihkan mulut
Mengevaluasi adanya nyeri dada
- Nyeri berkurang
Melakukan pemeriksaan BGA
- Kolaborasi pengambilan sample
BGA, pH 7,56 pCO2 34,5 pO2
130,3 HCO3 30,7, TCO2 31,8 BE
8,6 sat o2 99%

Evaluasi

Tanggal dan Diagnosa keperawatan evaluasi

jam
7-9-2019
08.00 Penurunan curah jantung b/d S : -
kontraktilitas jantung
O : nafas dengan bantuan ventilator mode sim.v
peep 10, ps 15 frekwensi 14 fio2 40% Sat 98%
HR 98x/I Td 120/60 mmhg, crt <2” perfusi HKM
Kesadaran composmentis GCS 4/6/x, terpasang
morfine pump 1 mg/jam. T 37,2 celcius
Terpasang dawer catether n0 16 urine +
I 602 O 1410 B -808 U/J 58,75 cc/jam D 1,1
cc/kgbb/jam
Terpasang NGT, diit lunak 6x100cc, retensi (-)
muntah (-), mual (-)

A : tanda-tanda vital dalam rentang normal

Tampak lemah
Tampak kelelahan

P : intervensi dilanjutkan

Nyeri acute b/d agen injuri S : -

biologi,nyeri dada
(arteroklerosis) O : nafas dengan bantuan ventilator mode sim.v
peep 10 Ps 1,5 frekuensi 14 fio2 40% sat 98%
HR 98x/i Td 120/60 mmhg crt < 2” perfusi HKM
Kesadaran composmentis gcs 4/6/x terpasang
morfine 1 mg/jam T 37,2 celcius
Skala 3
 Pada penilaian behavior , interpretasi 4-6 (nyeri
ringan).
Terpasang dawer catether n0 16 urine +
I 602 O 1410 B -808 U/J 58,75 cc/jam D 1,1
cc/kgbb/jam
Terpasang NGT, diit lunak 6x100cc, retensi (-)
muntah (-), mual (-)

A : tanda-tanda vital dalam rentang normal

Gelisah (-), tampak tenang.

P : intervensi dilanjutkan

Bersihan jalan nafas tidak efektif S : -

b.d obstruksi jalan nafas :
sekresi tertahan, banyak nya O : nafas dengan bantuan ventilator mode sim.v
sputum peep 10 Ps 1,5 frekuensi 14 fio2 40% sat 98%
ronchi (+), wheaz (-), sputum (+),
HR 98x/i Td 120/60 mmhg crt < 2” perfusi HKM
Kesadaran composmentis gcs 4/6/x
Terpasang dawer catether n0 16 urine +
I 602 O 1410 B -808 U/J 58,75 cc/jam D 1,1
cc/kgbb/jam
Terpasang NGT, diit lunak 6x100cc, retensi (-)
muntah (-), mual (-)

A : Menunjukkan jalan nafas paten dengan

ventilator
Saturasi o2 dalam batas normal

Pola nafas tidak efektif P : intervensi dilanjutkan

b.d
suplay o2 kemiokard berkurang S:-

O : nafas dengan bantuan ventilator mode sim.v

peep 10 Ps 1,5 frekuensi 14 fio2 40% sat 98%
ronchi (+), wheaz (-), sputum (+), batuk (+)
HR 98x/i Td 120/60 mmhg crt < 2” perfusi HKM
Kesadaran composmentis gcs 4/6/x
Terpasang dawer catether n0 16 urine +
I 602 O 1410 B -808 U/J 58,75 cc/jam D 1,1
cc/kgbb/jam
 Terpasang NGT, diit lunak 6x100cc, retensi (-)
muntah (-), mual (-)

A : Mendemonstrasikan batuk efektif

Menunjukkan jalan nafas yang paten
Mengeluarkan sputum dengan suction
Tanda – tanda vital dalam rentang normal

P : intervensi dilanjutkan

Gangguan pertukaran gas b.d S : -

ketidakseimbangan perfusi
ventilasi. O : nafas dengan bantuan ventilator mode sim.v
peep 10, ps 15 frekwensi 14 fio2 40% Sat 98%
HR 98x/I Td 120/60 mmhg, crt <2” perfusi HKM
Kesadaran composmentis GCS 4/6/x, T 37,2 celcius
Terpasang dawer catether no 16 urine +
I 602 O 1410 B -808 U/J 58,75 cc/jam D 1,1
cc/kgbb/jam
Terpasang NGT, diit lunak 6x100cc, retensi (-)
muntah (-), mual (-)
Tampak lemah mobilisasi miring kanan dan kiri
dengan bantuan, posisi istirahat 45’

A : Tanda-tanda vital dalam rentang normal

Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan
oksigen yang adekuat (ventilator)
Memelihara kebersihan paru-paru dan bebas
dari tanda-tanda distress pernafasan
Mendemonstrasikan batuk efektif.

P : intervensi di lanjutkan

Defisit Perawatan Diri b.d nyeri, S : -

Kelemahan
O : nafas dengan bantuan ventilator mode sim.v
peep 10 Ps 1,5 frekuensi 14 fio2 40% sat 98%
HR 98x/i Td 120/60 mmhg crt < 2” perfusi HKM
Kesadaran composmentis gcs 4/6/x terpasang T
37,2 celcius
Terpasang dawer catether no 16 urine +
I 602 O 1410 B -808 U/J 58,75 cc/jam D 1,1
cc/kgbb/jam
Terpasang NGT, diit lunak 6x100cc, retensi (-)
 muntah (-), mual (-)
Tampak lemah mobilisasi miring kanan dan kiri
dengan bantuan, kebutuhan hygiene dengan
bantuan, adanya advice bedrest. posisi istirahat
45’

A : Klien terbebas dari bau badan

Tampak kenyamanan terhadap kemampuan
untuk melakukan ADLs

P : intervensi dilanjutkan

 Intervensi Keperawatan
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
dan Jam NOC
8-9-2019 Nyeri akut b.d agen  Pain level.
injuri biologi, nyeri dada  Pain control.
(arterosklerosis)  Comfort level.
 Kriteria hasil :
 Mampu mengontrol nyeri
(mengetahui penyebab nyeri)
 Mampu menggunakan teknik
non farmakologi untuk
mengurangi nyeri mencari
bantuan.
 Mampu mengenali nyeri
(skala,intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri).
 Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang.
 Tanda vital dalam rentang
normal.
 Tidak mengalami gangguan
tidur.
Intervensi
NIC
 Pain Management :
 Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
termasuk
lokasi,karateristik,durasi,
frekuensi,kualitas dan faktor
pesipitasi.
 Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyaman.
 Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk
mengetahui pengalaman
nyeri klien kaji pengalaman
nyeri masa lalu.
 Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan.
 Ajarkan teknik pernafasan /
relaksasi.
 Berikan analgetik untuk

 Intervensi Keperawatan
Tanggal Diagnosa Keperawatan
dan jam
8-9-2019 Penurunan curah
jantung b.d gangguan
kontraktilitas jantung
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
 Kriteria Hasil :
 Klien tidak mengalami
penurunan cardiac output:
 Tanda vital dalam rentang
normal (TD,N,RR)
 Dapat mentoleransi aktivitas,
tidak ada kelelahan
 Tidak ada oedema
paru,perifer, dan tidak ada
mengurangi nyeri.
 Anjurkan klien untuk
beristirahat.
 Kolaborasi dengan dokter
jika keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil.
 Analgetic Administration :
 Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan
frekuensi.
 Riwayat alergi.
 Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgetik pertama kali.
 Berikan analgetik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat.
 Evaluasi efektivitas
analgetik, tanda dan gejala
(efek samping).
Intervensi
NIC
 Cardiac care:
 Evaluasi adanya nyeri dada
(intensitas,lokasi dan durasi)
 Catat adanya distritmia
jantung
 Catat adanya tanda dan
gejala penurunan cardiac
output
 Monitor status kardiovaskuler
 asites
 Tidak ada penurunan
kesadaran
 Intervensi Keperawatan
Tanggal Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil
dan jam NOC
8-9-2019 Bersihan jalan nafas  Respiratory status: ventilation
tidak efektif b.d  Resoiratory status: airway
obstruksi jalan nafas : patency
sekresi tertahan, banyak  Aspiration control.
nya sputum  Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada cyanosis dan
dypsneu (mampu
mengeluarkan sputum)
 Menunjukkan jalan nafas
paten (klien merasa tidak
tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam
rentang normal)
 Saturasi o2 dalam batas
normal
 Foto thoraks dalam batas
normal
 Monitor balance cairan
 Monitor adanya perubahan
tekanan darah
 Monitor toleransi aktivitas
pasien
 Vital sign:
 Monitor TD, Nadi, Suhu, dan
RR
 Monitor vital sign saat pasien
berbaring dan duduk
Intervensi
NIC
 Airway management:
 Pastikan kebutuhan
oral/tracheal suctioning
 Berikan o2 adekuat
 Anjurkan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 Lakukan fisioterafi dada jiak
perlu
 Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
 Berikan bronkodilator
 Monitor status hemodinamik
 Berikan antibiotic
 Atur intake untuk cairan,
mengoptimalkan
keseimbangan
 Monitor respiratory dan
status o2
 Pertahankan hidrasi yang
adekuat mengencerkan
sekret
 Jelaskan pada klien dan

 Intervensi
Tanggal dan Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil
jam keperawatan NOC
08-09-2019 Intoleransi Aktivitas  Self care : ADLs
 Toleransi aktivitas
 Konservasi energi
 Kriteria Hasil
 Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa disertai
peningkatan Tekanan
Darah,Nadi dan RR.
 Mampu melakukan
aktivitas sehari-hari secara
mandiri.
keluarga tentang penggunaan
peralatan o2.
Intervensi
NIC
 Energy management :
 Observasi adanya klien
dalam melakukan aktivitas.
 Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan.
 Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan.
 Monitor nutrisi dan sumber
energy yang adekuat.
 monitor pasien akan
adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan.
 Monitor respon
kardiovaskuler terhadap
aktivitas.
 Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat
pasien.
 Activity Therapy :
 Kolaborasi dengan tenaga
rehabilitasi medic dalam
merencanakan program
terapi yang tepat.
 Bantu pasien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang dapat dilakukan.
 Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi dan social.
 Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas
yang diinginkan.
  Bantu untuk mendapatkan
alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, dan krek.
 Bantu untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
 Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas.

 Intervensi keperawatan

Tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

dan jam Keperawatan NOC NIC
8-9-2019 Defisit Perawatan  Kriteria Hasil  Self care assistance: ADLs
Diri b.d nyeri,  Klien terbebas dari bau  Monitor kemampuan klien
Kelemahan badan untuk perawatan diri yang
 Menyatakan kenyamanan mandiri
terhadap kemampuan untuk  Monitor kebutuhan klien
melakukan ADLs untuk alat-alat bantu unutk
 Dapat mendapatkan ADLs kebersihan diri, berpakaian,
dengan bantuan berhias, toileting dan makan
 Dorong klien untuk
melakukan aktivitas sehari-
hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
 Berikan aktivitas rutin sehari-
hari sesuai kemampuan

 Implementasi

Tanggal dan Diagnose Keperawatan Implementasi Paraf

jam
08-09-2019 Nyeri acute b.d agen injuri Mengevaluasi adanya nyeri dada Novi
biologi, nyeri dada - Nyeri tidak dirasakan saat
08.00 (arteroklerosis) istirahat maupun mobilisasi, skala
nyeri 3.
Penurunan curah jantung Memonitor tanda-tanda vital
b.d gangguan kontraktilitas - TD 107/59 mmHg, HR 82x/mnt
jantung RR 21x/mnt spo2 97% T 36’9 C
Memposisikan pasien untuk
Bersihan jalan nafas tidak memaksimalkan ventilasi
efektif b.d obstruksi jalan - Posisi 30 derajat
nafas : sekresi tertahan, Memberikan theraphy bronkodilator
banyaknya sputum. - Nebulizer dengan nacl 0,9% +
ventolin 1 respul selama 15
Intoleransi aktivitas b.d menit
kelelahan, Memberikan terapi
ketidakseimbangan o2 - Kolaborasi pemberian t/h
dengan kebutuhan. furosemide 40 mg iv dan
transamin 500 mg iv

Melakukan suction
09.00 Defisit Perawatan Diri b.d - Menyedot steril sputum via ETT. Riatur
nyeri, Kelemahan. Memberi diit via ngt
- Diet saring 100 cc
Memotivasi pasien untuk mengatur
nafasnya agar tidak melawan mesin.
Memonitor balance cairan, mengukur
urine
- I:123 O 82 B +41 U/J 10,6cc/jam
11.00 Adid

Memonitor tanda-tanda vital

12.00 - Td 126/75 HR 93 RR 16 sat 97% Novi
Melakukan suction Riatur
- Menyedot steril sputum via ETT. Adid
Melakukan clapping
- Chest fisiotheraphy dada
Melakukan backsrub
- Memiringkan pasien kekanan dan
kekiri dan mengelap pasien.
Melakukan oral hygiene
- Membersihkan mulut dengan
betadhine kumur
13.00 Memonitor balance cairan Novi
- I 256 O 682 B -426 U/J 105,3
 cc/jam D 2,1 cc/kgbb/jam
15.00 Memberi diit via ngt Yuni
- Diet saring 100cc

16.00 Memonitor tanda-tanda vital Rita

- TD 126/76 mmHg HR 90x/mnt RR
22x/mnt spo2 98%

18.00 Memonitor balance cairan Lendra

- I:379 O:782 B:(–)403 Yuni
U/J:86,8cc/jam D:1,7cc/kgbb/jam Rita

Memberi theraphy antibiotic

- Kolaborasi pemberian therapy
ceftriaxone 1 gr iv

Melakukan kebutuhan oral

- Suction mulut dan ETT (steril)
Melakukan clapping
- Chest fisiotheraphy dada
Memberikan theraphy broncodilator
- Nebulizer nacl 0,9% + 1 respule
ventolin selama 15 menit
Membantu miring kanan dan kiri
Memonitor tanda-tanda vital
- Td 112/57mmHg HR 86x/mnt RR
16x/mnt spo2 98 % Temp 36’9 C Siska
Melakukan kebutuhan oral
- Suction mulut dan ETT (steril)
Memberi diit via ngt
21.00 - Diet saring 100 cc
Memonitor balance cairan
I:502 O: 1252 B:(–) 750 U/J: 101 cc/jam
D:2 cc/kgbb/jam

Melakukan kebutuhan oral

- Suction mulut dan ETT (steril)
Memonitor tanda-tanda vital Mardiansyah
- TD 120/60mmHg HR 98x/mnt RR
21x/mnt spo2 97% T 37’2C
Memberi diit via ngt
- Diet saring 100 cc
24.00
Memonitor balance cairan
 - I 613 O 1402 B -738 U/J 93cc/jam
D 1,8 cc/kgbb/jam

Memberikan kebutuhan oral

- Suction mulut dan ETT (steril)
Memonitor tanda-tanda vital
- TD 120/65 mmHg, HR 96x/mnt
RR 14x/mnt spo2 97% T 36’9C
Memberikan terapi
- Kolaborasi pemberian therapy
furosemide 40 mg iv dan
transamin 500 mg iv
Edy
03.00 Memonitor balance cairan
- I:628 O:1502 B(-)874
U/J:83cc/jam D 1,7 cc/kgbb/jam
Memonitor tanda-tanda vital
- TD 120/65, HR 96 RR 14 sat 97%
T 36’9C
Siska
05.00 Memandikan pasien diatas tempat
tidur dan membantu oral hygiene
- Membantu miring kanan kiri dan
membersihkan mulut
Memposisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
- Posisi 30”
Memberikan kebutuhan oral
- Suction mulut dan ETT (steril)
06.00 Mardiansyah
Memberi theraphy Edy
- Kolaborasi pemberian t/h Siska
ceftriaxone 1gr iv, ranitidine
50mg iv.
- ISDN 5mg, Paracetamol 500mg
per NGT

Memberi diit via ngt

- Diet saring 100cc
Memonitor balance cairan
- I 824 O 2502 B -1229 U/J
85cc/jam D 1,7 cc/kgbb/jam
 Melakukan cek BGA
- Ph 7,56 pco2 34,5 po2 130,3
Hco3 30,7 Tco2 31,8
Be ect 8,6 sat o2 99%
Mengevaluasi adanya nyeri dada
- Nyeri berkurang, skala nyeri 3.

Tanggal dan Diagnosa keperawatan Evaluasi

jam
8-9-2019 Nyeri akut S:-
O : nafas dengan bantuan ventilator mode sim.v peep
10 Ps 15 frekuensi 14 fio2 35% sat 98%
HR 72x/i Td 115/59 mmHg crt < 2” perfusi HKM
Kesadaran composmentis gcs 4/6/x terpasang morfine
1 mg/jam T 37,2 celcius
Skala 3

Pada penilaian behavior , interpretasi 3 (tidak nyeri).

Terpasang dawer catether no 16 urine +
I:823 O:2502 B(-)1229 U/J 85 cc/jam D 1,7 cc/kgbb/jam
Terpasang NGT, diit lunak 6x100cc, retensi (-) muntah
(-), mual (-)

A : tanda-tanda vital dalam rentang normal

Gelisah (-), tampak tenang.
Dari hasil penilaian behavior menunjukan tidak nyeri

P : intervensi dilanjutkan
Penurunan curah jantung S:-
O: nafas dengan bantuan ventilator mode sim.v peep
10, ps 15 frekwensi 14 fio2 35% Sat 98%
HR 72x/I Td 115/59 mmhg, crt <2” perfusi HKM
Kesadaran composmentis GCS 4/6/x, terpasang morfine
pump 1 mg/jam. T 37,2 celcius
Terpasang dawer catether n0 16 urine +
I:823 O:2502 B:(-)1229 U/J 85 cc/jam D 1,7 cc/kgbb/jam
Terpasang NGT, diit lunak 6x100cc, retensi (-) muntah
(-), mual (-)

A : tanda-tanda vital dalam rentang normal

Tampak lemah
Tampak kelelahan

P : intervensi dilanjutkan

Bersihan jalan nafas tidak S : -

efektif b.d obstruksi jalan
nafas : sekresi tertahan, O : nafas dengan bantuan ventilator mode sim.v peep
banyak nya sputum 10 Ps 15 frekuensi 14 fio2 35% sat 100% ronchi (+),
wheezing (-), sputum (+),
HR 72x/mnt TD 115/59 mmhg crt < 2” perfusi HKM
Kesadaran composmentis gcs 4/6/x
Terpasang dawer catether n0 16 urine +
I:823 O:2502 B:(-)1229 U/J: 85 cc/jam D:1,7
cc/kgbb/jam
Terpasang NGT, diit lunak 6x100cc, retensi (-) muntah
(-), mual (-)

A : Menunjukkan jalan nafas paten dengan ventilator

Saturasi o2 dalam batas normal

P : intervensi dilanjutkan

Intoleransi aktivitas
S:-
O: nafas dengan bantuan ventilator mode sim.v peep
10, ps 15 frekwensi 14 fio2 35% Sat 98%
HR 72x/I Td 115/59 mmhg, crt <2” perfusi HKM
Kesadaran composmentis GCS 4/6/x, terpasang morfine
pump 1 mg/jam. T 37,2 celcius
Terpasang dawer catether n0 16 urine +
 I:823 O:2502 B:(-)808 U/J 85 cc/jam D 1,7 cc/kgbb/jam
Terpasang NGT, diit lunak 6x100cc, retensi (-) muntah
(-), mual (-)
ADLs dibantu

A : tanda-tanda vital dalam rentang normal

Tampak lemah
Belum mampu melakukan aktivitas dengan mandiri

P : intervensi dilanjutkan
Defisit perawatan diri
S:-

O : nafas dengan bantuan ventilator mode sim.v peep

10 Ps 15 frekuensi 14 fio2 35% sat 98%
HR 72x/i Td 115/59mmhg crt < 2” perfusi HKM
Kesadaran composmentis gcs 4/6/x terpasang T 37,2
celcius
Terpasang dawer catether no 16 urine +
I 823 O 2502 B -1229 U/J 85 cc/jam D 1,7 cc/kgbb/jam
Terpasang NGT, diit lunak 6x100cc, retensi (-) muntah
(-), mual (-)
Tampak lemah mobilisasi miring kanan dan kiri dengan
bantuan, kebutuhan hygiene dengan bantuan, adanya
advice bedrest. posisi istirahat 45’

A : Klien terbebas dari bau badan

Tampak kenyamanan terhadap kemampuan untuk
melakukan ADLs

P : intervensi dilanjutkan