Anda di halaman 1dari 2

.

層 陶


RSIAdr:DJO櫛 P鵬 爾ON0
Melayani dengan *€&S&,S

Kara、vang,28 0ktobcr 2019

Nomor 211/RSIA、 I):P/SK/》 C12019 Kepada:


Lampiran 1(Sattl)bCttS Yth. Kepala Dinas Lingkungan
Perihal Perl■ lohonan Pelmtenuhan Kointitinen Hidup dan Kebersihan
lJntuk Pengurusan lzin Air Limbah Kabupaten Karawang

Yang betrandatangan dibawah i五 :

Nalma :Tinus Sel■ biring,S.Kep.っ :Mh4RS


Jあ atan :Wよ il Direttur
Alamat :Peruin Resinda Blok D5κ RT.006R'W.009 Kel,Purwadana Kec.
Telukjambe TimwKあ .Karawang

Dengan ini kami mgngpjpkan pprmghgryn pemenuhan komitmen untuk Pengtrusan Izin
Pembuangan Air Limbah :

Nama Perusahaan :PT.PR劇 ONO TRIPUTRA MANUNGGAL


Jenis Usaha :Pelayanan Jasa Keschatan
Alamat Perusatraan :Jl.Pttatayutt I Nb.35 Karawang
No. Telpffax :(0267)403009/(0267)8454710

Untuk kelengkapan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Dokumen
&. NIB;
b. Izin Lingkungan Definitifl Pengesahan Dokumen UKL-UpL;
c. Izin Komersial dengan Komitmen;
d. Pernyataan Pemenuhan Komitmen;
e. Pakta Integritas;
f. Izin Pengambilan Air Tanah;
g. Izin Pembuangan Air Limbah.

PT Pranlono Triptt"al輌 ‐
anunggal
Ruimah Sakl ibu&Anak dr Dす oko Pramono
JI_Panatayuda l No 35 Kara、 .an9‐ Jawa 8arat

Te!p :(0267)403009.418818
Fax_1(0267)8454710
辱零藝


RSiAdi DJOKl)PR′ IMO‖ 0
melayani dengan‐ 1,1,│■ ■.

2.Dokumen ttknis beFiSiinfOrmaSi mCngend kCWa,lban ipelnenuhan pCrSyaratan tebiSi


sebagai be五 ktlt:
a.DataKttittPemb“ 町嬰n Ar Limbah b Air Kepcrin山 露 n:
b.Tata Letak(Layout)Pemsttaan Sccara Kesclwuhan;
c.Neraca Air Bersih dall Air Liinbah;
d.D)okuinen MengenailDeskripsi dari Sistel■ Peng01ahan Airi
e.DOkumen ten燿lg Upaya‐ upaya Pengelolaan Air Limbah;
f Dok■1lnen Stmd騒・PrOsedw operasiOnal(sPo)PengOprasian PAL dan Tanggap
Darurat]PAL.

Hormat Kami,
≒ :i‐

.Kep., MMRS)
ヽ.、

PT Pramono Triputra Mant:n99al


Rurriah Sakit ibu&Anak dr Djoko Prarrlono
JI Panatayuda l No 35 Karawang― Ja、 ′
a Barat

Telp :(0267)403009‐ 418818
Fax.1(0267)8454710

a-mail : marketingrsiadp@gmail.com