EVALUASI KOMPETENSI PENGAMBILAN KULTUR SPUTUM

Nama Peserta : …………………………………..

NIP / NPS : …………………………………..
Ruangan : …………………………………..

Instruksi: beri check (√) ya bila sesuai standar, tidak bila tidak sesuai standar

Tanggal :……………
No Standar Performance Performance
* Ya * Tidak Catatan
1 Persiapan peralatan :
a Sarana dan prasarana kebersihan tangan
b Sarung tangan steril
c Swab alkohol
d Alkohol handrub

e mucus ekstraktor

f Selang suction
g Label identitas pasien dan form permintaan laboratorium
2 Teknik pengambilan kultur sputum
1 Mendekatan troley tindakan ke samping pasien
2 Melakukan kebersihan tangan (Dilakukan sesuai 5 indikasi)
3 Asisten mengenakan sarung tangan bersih
4 Asisten mendesinfeksi ujung ETT yang terhubung dengan sirkuit ventilator dengan
isopropil alkohol 70%
5 Perawat mengenakan sarung tangan steril.
6 Ambil mucus ekstraktor, hubungkan ujung proksimal ke selang suction yang
sebelumnya sudah dilakukan desinfeksi. Pertahankan tangan tetap steril.
7 Masukkan ujung mucus ekstraktor ke dalam selang ETT.
8 Sedot sputum dengan mucus ekstraktor.
9 Periksa jumlah sputum yang masuk ke botol penampungan.
10 Tutup tabung mucus ekstraktor dengan mengambil penutup disisi bawah tabung.
11 Lepas sarung tangan, lakukan kebersihan tangan
12 Beri label nama, tanggal dan jam pengambilan sample
13 Rapihkan alat, lakukan kebersihan tangan
14 Kirimkan segera ke laboratorium
Hasil * Kompeten / Tidak-Kompeten

Asesor / Kepala Ruangan / Head Nurse / CI

Nama, Gelar, Tanda Tangan

Asesi
Nama, Gelar, Tanda Tangan

* Coret yang tidak perlu