PEMERINTAH KABUPATEN NATUNA

UNIT TRANSFUSI DARAH RUMAH SAKIT

Jl. H.Ali Murtopo Ranai-Natuna

PERMINTAAN DARAH UNTUK TRANSFUSI ( Harap Diisi Lengkap oleh Petugas )

RSUD Natuna Tgl Permintaan : ...............................................................

Unit Pelayanan :....................................... Diagnosis klinis : ..............................................................
Dokter yang meminta : ...................................... Alasan Transfusi : ............................................................
Trombosit :............../µL Hb:.............gr%
Nama Pasien : ................................... ........ Lk Pr Transfusi sebelumnya : Ya/Tidak* Kapan : ...................
No.MR : ................................. ............... Gol drh :...........................................................................
Tgl.Lahir/usia : ........................../.................................... Gejala Reaksi Transfusi : ................................................
Alamat : ................................................................. Apakah pernah diperiksa serologi gol.darah (Coomb’s
............................................................. Test) □ Ya □Tidak
Dimana : .............. Kapan : ................. Hasil : ................
Khusus pasien wanita :Pernah hamil?Ya/Tidak* Jlh : ...
Pernah abortus atau bayi kuning karena hemolisis (HDN)
Ya/Tidak*
PRODUK DARAH YANG DI MINTA
DARAH LENGKAP (WHOLE BLOOD) THROMBOCYTE CONCENTRATE (TC)
□WB Segar : ......................cc/ktg □TC Biasa : ...............cc/ktg
□WB Biasa : ......................cc/ktg □TC Apheresis tanpa filter leukosit : ...............cc/ktg
□DARAH MERAH PEKAT (PACKED RED □TC Apheresis dgn filter leukosit : ..............cc/ktg
CELL) PLASMA
□PRC Biasa : : .................... cc/ktg □Plasma cair (Liquid Plasma) : ...............cc/ktg
□PRC Leukodepleted : .................... cc/ktg □Plasma Segar Beku (FFP) : ................cc/ktg
□Washed Erythrocyte (WE) : ................. cc/ktg □Cryoptecipitate-AHF : ...............cc/ktg
□Buffycoat Concentrate : ....................cc/ktg *Coret yang tidak perlu
□Lain-lain : ...........................
Nama dan tanda tangan petugas Nama dan tanda tangan dokter
Yang mengambil contoh darah Pasien Yang meminta Darah

( ........................................................ ) ( ......................................................... )

PENERIMAAN SAMPEL ( Diisi oleh Petugas UTDRS)

ABO RHESUS Pemeriksa

Nama Pasien : .....................................................

Diterima oleh : ................................ Tgl : ............................. Jam : ......................

PEMERIKSAAN DAN PEMBERIAN DARAH ( Diisi oleh petugas UTDRS)

Diperiksa oleh : ................................... Tgl : ............................. Jam : ......................

Dengan hasil pemeriksaan COCOK/TANPA CROSS/EMERGENCY* dengan perincian :

No No. Stock Jenis Gol Tanggal Vol Nama, TGL, Jam, Nama,Alamat,Telp/HP, KET
Darah Darah Kadaluarsa (cc) Yg memberikan Yg menerima