SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Pendidikan / Jurusan :
Agama :
Alamat :

Sehubungan dengan proses Pendaftaran Calon Pegawai Negeri Sipil

di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Cirebon Tahun 2019 dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Data/Dokumen yang saya unggah telah sesuai dengan persyaratan.

2. Bertanggung jawab sepenuhnya atas keabsahan dan kesahihan
data/dokumen.
3. Bersedia untuk dinyatakan gugur/mengundurkan diri/tidak lulus dari seluruh
tahapan seleksi dan menerima sanksi pidana apabila data/dokumen yang
saya unggah/lampirkan adalah palsu/tidak benar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cirebon, ……. November 2019

Hormat Saya
Materai 6000
NAMA LENGKAP