BAB III

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

3.1 Asuhan Kebidanan Kehamilan

3.1.1 Kunjungan ANC I
Tanggal Pengkajian : Minggu, 17 Februari 2019
Jam Pengkajian : 03.20 WIB

1. Data Subyektif
a. Biodata
Ibu Suami
Nama : Ny “N” : Tn “S”
Umur : 27tahun : 43 tahun
Suku : Jawa : Jawa
Agama : Islam : Islam
Pendidikan : SMA : SMP
Pekerjaan : Penjahit : Petani
Penghasilan : Rp. 800.000,00 : Rp1.200.000/bulan
Alamat : Kalangan RT.04, Wiyurejo Kec. Pujon Kab. Malang

b. Keluhan Utama : Ibu mengatakan mengeluh sering BAK dan perutnya

terasa kenceng - kenceng sejak pukul 21.30 WIB tanggal
16 Februari 2019.

c. Riwayat Menstruasi
Umur menarche : 11 tahun
Lamanya haid : 5-6 hari
Jumlah darah haid : 3-4× ganti pembalut
Haid terakhir : 20 Mei 2018
Perkiraan partus : 27 Februari 2019
Keluhan : ( - ) Dismenorhea ( - ) Spooting
( - ) Menorragia ( - ) Metrorhagia
( √ ) Pre Menstruasi Sindrom
 d. Riwayat Perkawinan
Kawin : Ya / Tidak
Kawin : 1 kali
Kawin umur : 20 tahun
Dengan suami : 8 tahun

e. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu G2P1001Ab000

No Tanggal Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Kondisi Keadaan

partus partus kehamilan Persalinan Persalinan (Kompli bayi/ Anak
kasi) BB Sekarang
1 22 Okt BPM - Normal Bidan Tidak 2200gr 5.5 tahun
2013 ada

f. Riwayat Hamil Sekarang

HPHT : 20 Mei 2018
HPL : 27 Februari 2019
Gerakan janin pertama kali dirasakan : 4 bulan
Hamil Muda : ( √ ) Mual ( √ ) Muntah
( - ) Perdarahan ( - ) Lain-lain
HamilTua : ( - ) Pusing ( - ) Sakit Kepala
( - ) Perdarahan (  ) Lain-lain: batuk, sakit gigi, sakit
punggung

g. Riwayat Penyakit yang Lalu / Operasi

Ibu mengatakan tidak pernah dioperasi atau dirawat di rumah sakit

h. Riwayat Penyakit Keluarga (Ayah, ibu, adik, paman, bibi) yang pernah
menderita sakit
( - ) Kanker ( - ) PenyakitHati ( - ) Hipertensi
( - ) Diabetes Melitus ( - ) PenyakitGinjal ( - ) PenyakitJiwa
 ( - ) KelainanBawaan ( - ) HamilKembar ( - )Tuberculosis (TBC)
( - ) Epilepsi ( - ) Alergi

i. Riwayat Gynekologi
( - ) Infertilitas ( - ) Infeksi Virus ( - ) PMS
( - ) Cervisitis Cronis ( - ) Endometriosis ( - ) Myoma
( - ) Polip Serviks ( - ) Kanker Kandungan ( - ) Pemerkosaan
( - ) Operasi Kandungan

j. Riwayat Keluarga Berencana

Metode KB yang pernah dipakai : Suntik Lama : 5 tahun
Komplikasi dari KB : ( - ) Perdarahan ( - ) PID/Radang Panggul

k. Pola Makan, Minum, Eliminasi, Istirahat dan Psikososial

Pola Makan : 3 kali/sehari; menu : nasi, sayur dan lauk
Pola Minum : 7 – 9 gelas/hari
( - ) Alkohol ( - ) Obat-obatan / Jamu ( - ) Kopi
Pola Eliminasi : BAK : 10-12x/hari, warna : kuning jernih,
keluhan : sering BAK
BAB : 1kali/hari, karakteristik : lembek
keluhan : tidak ada
Pola Istirahat : Tidur : 5-7 jam/hari
Psikososial : Penerimaan klien terhadap kehamilan ini :
Social support dari ( √ ) Suami ( √ ) Orang tua
( √ ) Mertua ( √ ) Keluarga lain

2. Data Obyektif
a. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Keadaan Emosional : Cemas
4. Tinggi Badan :156 cm
5. Berat Badan : 66 kg
 6. Tanda – Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 86× per menit
Pernapasan : 24× per menit
Suhu : 36.7° C

b. Pemeriksaan Fisik
1. Muka : tidak pucat , tidak ada cloasma gravidarum, tidak oedema
2. Mata : konjungtiva merah muda +/+, sklera putih +/+, simetris
3. Telinga : tidak ada serumen yang berlebihan
4. Hidung : tidak ada polip, tidak ada serumen yang berlebihan
5. Mulut : bibir lembab , tidak ada stomatitis
6. Gigi / Gusi : tidak ada caries gigi, tidak ada pembengkakan pada gusi
7. Leher : tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid dan limfe
8. Payudara : simetris, tidak ada benjolan abnormal +/+, putting susu
menonjol +/+, hiperpigmentasi areola +/+, kolostrum -/-
9. Abdomen
Palpasi
Leopold I : TFU 3 jari di bawah PX, teraba bulat,
lunak, tidak melenting (bokong)
Leopold II : pada sebelah kiri perut ibu teraba keras
memanjang seperti papan (PUKI). Di sebelah
kanan perut ibu teraba bagian terkecil seperti
tangan dan kaki
Leopold III : pada bagian bawah perut ibu teraba keras,
melenting (kepala) dan tidak dapat
digoyangkan (sudah masuk PAP)
Leopold IV : tangan pemeriksa tidak bertemu menunjukkan
bagian terendah janin sudah masuk PAP

Tinggi Fundus Uteri : 31 cm

Auskultasi : DJJ : 135x/menit
 10. Ano – Genetalia : terdapat pengeluaran lender
11. Ektremitas :
Atas : simetris
Bawah : simetris, oedema -/- , varises -/- , reflek patella +/+
c. Pemeriksaan Penunjang
1. Hemoglobin : 14 gr/dl
2. GolonganDarah :O
3. USG :-
4. Protein Urine : Negative
5. Glukosa Urine : Negative

3. Analisa
Ny. N usia 27 tahun G2P1001Ab000 UK 38-39 minggu I/T/H kehamilan resiko
rendah dengan sering BAK

4. Penatalaksanaan
Tanggal : 17 Februari 2019
Waktu : 03.25 WIB
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan, ibu bisa mengerti penjelasan dan
mengetahui keadaan dirinya dan janinnya.
2. Menjelaskan pada ibu sering BAK yang dialami oleh ibu merupakan hal yang
fisiologis selama kehamilan karena kandunng kemih tertekan oleh uterus,
ibu mengerti.
3. Menjelaskan pada ibu tanda-tanda persalinan diantaranya:
a. Timbul rasa mules yang menjalar dari pinggang belakang ke depan,
sering dan teratur
b. Keluar lendir berdcampur darah dari jalan lahir
c. Keluar cairan ketuban dari jalan lahir, ibu mengerti.
4. Mengingatkan ibu untuk tetap rileks dan berpikir positif bahwa kehamilan
dan persalinannya akan berjalan dengan normal, ibu mengerti.
5. Menganjurkan kepada keluarga agar tetap mendukung proses persalinan
dan tidak bersikap gegabah, keluarga mengerti.
B. CATATAN PERKEMBANGAN
Hari / Tanggal : 17 Februari 2019
Jam : 03.30

S : Ibu mengatakan, perutnya terasa semakin mulas dan kenceng- kenceng

O : KU : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 110/80mmHg
Nadi : 86x/menit
Pernapasan : 24x/menit
Suhu : 36.5°C
A : Ny. N usia 27 tahun G2P1001Ab000 UK 38-39minggu dengan kehamilan
resiko rendah

P : 1. Melakukan pemeriksaan dalam

2. Menganjrkan ibu untuk tidak menahan BAK
3. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum
4. Mengajarkan cara atau teknik relaksasi