Skenario 6

 Nomor rekam medis : 46-62-40, pasien datang dengan keluhan 3 hari panas
kalau malam hari jam 21:00 – subuh, batuk pilek (+), ringkasan riwayat: panas 4
hari, batuk-batuk, sulit menelan, TD: 120/80, HB: 13, SGOT: 53, GPT: 196.
 Lembar CPPT: pasien datang dari IGD dengan obs. Febris hari ke IV sudah
periksa lab: PDL, SGOT, SGPT, widal. Diberikan obat Ciprofloxacin, pamol,
vomerta, acrtived, ranting di IGD sudah injeksi. S: 39°C, N:80x/menit, TD: 120/80
mmHg, 20x/menit, dokter visit: diberikan obat : cefdroxil, non flumin, codeine,
pamol. Obat vomerta + activated dihentikan. Dikasihkan photo thorax Pa Dan
pemeriksaan urin.
 Hasil pemeriksaan ditemukan gambaran bronkitis. Tindakan penunjang :
pemeriksaan lab (urin dan darah), photo thorax.
 Menurut dokter specialist paru ada juga viral infeksi sehingga diperlukan terapi/
pengobatan antibiotic cefdroxil 2 x 500mg, Dan nonflamin 3x1, codeine 3x10 be,
palom 4x1.
 Abstraksi diagnosis dan prosedur / tindakan
 Diagnosis utama : Obs Debris (R50.9)
 Diagnosis sekunder : batuk (R05)
 Prosedur / tindakan : pemeriksaan urin (91.93), photo thorax (87.44)
 Bukti : Suhu: 39°C, N: 80x/menit, TD: 120/80 mmHg, 20x/menit, HB: 13, SGOT:
53, SGPT: 96.
 Alasan memilik kode tersebut: pasien dengan keluhan panas 3 hari, pada malam
hari jam 21:00 – subuh, suhu tubuh 39°C (cukup tinggi), sakit away menelan.
Sehingga diagnosis utamanya adalah obs febris