SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Arta Yunasmi

Tempat/Tgl. Lahir : Sigulai, 03 September 1995
Alamat : Sigulai, Kecamatan Simeulue Barat, Kabupaten Simeulue
Jabatan yang dilamar : Pelaksana / Terampil-Perawat
Pendidikan : D-III Kebidanan

Dengan ini menyatakan apabila saya diterima menjadi CPNS dilingkungan Pemerintah
Kabupaten Simeulue, maka saya bersedia mengabdi pada Unit Kerja Penempatan dan tidak
mengajukan permohonan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 12 (dua belas)
tahun sejak diangkat menjadi PNS.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
Kabuapaten Simeulue apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Simeulue, 19 November 2019

Yang membuat Pernyataan,

ARTA YUNASMI
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Arta Yunasmi

Tempat/Tgl. Lahir : Sigulai, 03 September 1995
Agama : Islam
Alamat : Sigulai, Kecamatan Simeulue Barat, Kabupaten Simeulue

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karna melakukan sesuatu tindak
pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permimtaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri;
4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Simeulue, 19 November 2019

Yang membuat Pernyataan,

ARTA YUNASMI
 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN FISIK SERTA DOKUMEN DIGITAL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Arta Yunasmi

Tempat/Tgl. Lahir : Sigulai, 03 September 1995
Pendidikan Terakhir : D-III Keperawatan
Alamat : Sigulai, Kecamatan Simeulue Barat, Kabupaten Simeulue
Nomor Hp : 0823 6852 1151

Dengan ini Saya bersedia menyampaikan seluruh Dokumen Fisik sesuai dengan persyaratan
Panitia Seleksi CPNS Formasi 2019 dan menyatakan bahwa sesungguhnya semua Dokumen yang
saya unggah ke dalam aplikasi Sistem Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara adalah benar.
Apabila saya tidak menyampaikan dokumen fisik sesuai dengan waktu yang telah ditentukan,
maka saya bersedia dinyatakan gugur oleh Panitia Seleksi dan apabila dikemudian hari ternyata
dokumen yang saya sampaikan tidak Benar, saya bersedia dituntut berdasarkan Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan Dokumen Fisik serta Dokumen Digital ini
saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Simeulue, 19 November 2019

Yang membuat Pernyataan,

ARTA YUNASMI